POLRI DAEMH KALIMANTAN TIMUR

RESOR BALIKPAPAN No ;20_ 0$1_1_e_l

SEKTOR BALIKPAPAN SE1ATAN
Jalan Seoinqoaq Baru No. 58 Balikoapan 76115

SURAT KETERANGATTI CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor: SKCI(YANMASi/ 3313 lV B01-USEKSEL
DiFranokan bemama ini hhwa:
Ifiis is to oettifythat:
Nama SURIYADI
Narne
Jenis Kelamin Laki- laki
$ex
Kebanosaan lndonesia
NationaliU
Aoama ldam
Religioln
Temgat dan tol lahir Balikppan, 12 Maret 1994
Place and date of birtt
Temoat tinoqal sekarano Jln. Sepinggan Baru RT.046 Kel.Sepinggan
Cunenta&rcsls
lGc. Balikpapan Selatan l(odya. Balikppan
Peheriaan Belum bekeda
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk 6/-7105.120394.0004
Cltizenscard numfur
lrlolnor PasoorlKlTA9KlTAP*
PasWrt/KlT AS/KI TA P n u mM r
Rumus sidik iari :
Fingprryints Formula
Setehh diadakan penelitian hingoa saat dikeluartan surat keteranoan ini vanq didasarkan ke@a :
As of scraening thnugh fie isgre hereof by viftue of :
a. Gatatan Kepdisian vano ada
Exi*ing Po/ice recoltd
b. Surat keteranqan dad Kemh D6a / Lurah
lnformalion ftom lopgrl Authuities
bahwa nama tenebut dieb ttdak memlllH catatan atau kebrlibatan dalam keoiatan krimln?l
aDaDun
he lrolrw hetwf ffo,ys b tnwlved ln any crtmhnl asec
nofiro.
selama ia bgrda di lndonesia dari : Sejak lahir
during hislhersfe'y in lndonesiaftom
sampai denqan
fo

clalftlficate rsissuedaf flrc rcquesttothe applicant

Untuk keoerluadmenuju' PERSYARATAN M ET.ATIAR PEKERJMN
Forthe purpme
Berlaku dari tangoal 03 Mei 2012
Validftom
Samoaldencan 03 Agustrs 2012
lo
Dikeluarkan di : Balikpapan
lssuedin
PadA tanooal :03 Mei 2012
Qn
SIAN SEIffOR BALIKPATAN SEI,ATAN
'6*' kd4'