KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAI..I MALUKU
DI REKTORAT I NTELEJ EN KEAMANAT.I
N mp-l:?l 0037836
Jalan Sgttan Hgganuddin No. l-8 AmEol 971?8

gII RITT5ETEEANGAN GAU\TAN KEBOLI$IAN

POLICE RECORF
Nom ar : SKC ituYA.N tu4A$lz 1 .5681i(llYAhi .2.3 t 2A221 Dl TiruTE LKAM
-

Fitera[gLal bsrsqryA :

Ihis is to certify that:

.Nsag TALIA DW|PUTRI SOSELISSA
iVame
Jertisgel*ryiq PEREMPUAN
5ex
Kqbqqersaaf INDONESIA
Natianality
A-qam.s KRISTEN PROTESTAN
,Religtion
Tempat dan tql lahi{ AMBCIN. 17 AGUSTUS 2OO2
Place and date *t hirtk
Tery: pat ti nssql Se_f.a rg$q JL. HARUHUN RT OO1 I RW CI02 KEL, WAIHOKA KEC. SIRIMAU
Cunent address
KOTA AMBON

i !|:!t []lt_i-r BELUM ADA

Ocvupation
NQmor Kanu Tanda Pendqduk 8171025708020006
citizens card number
t't omor PasporlKlTA$lKlTAP" TIDAKADA
P as s pa rt/Kl TAS/KITAF n umber
Rumus sidik iari 13029WMOM12
Fingerprints Formuia M18 U OCIM
Selelah diadakan penelitian hi&qga saat drLQiirgt&an sura! &ete-tgnLan $j-ygilg*-d-dggffhg-t-lgggdg :

4s of screening thraugh flr* rss#e hereaf lsy virtue *f :

a.
ealatarr (eaotiqslr yqIS q-da
Existirtg Falice rs**rd
h. Surat keteiatgqn dqri KopAie:tlqse i:=utalj
I nformation {ror* i':,*l Alttl}a{ili* $

bahwa nama terse-bujliqtaq tielAE_$eriieLgeElg"L-eISg-Leteijbate$ dnla,&keqiatan &IIE!-[A!

apa9un
the bearer hereof proves rol to be involved in any criminaleases
seiama iA_berada di lndon.esia dan ; 17 AGUSTUS 2CI02
during his/her stay ,n lndonesia from
samEai-dcngg{] :01 NOVEMBER20e2
ta
Ketprangan ini dibe$k3n- berlruhunqan Sqngan permohonan
This cedifrc*e is rssred at the request to the appticant

UltuLkeperluan/mgn Uiu* : MELAMARPEKERJAAN

For the pu{pa*e
B_e-rl a kq riafi tA nqqAl : 01 NOVEMBER?1Z?
Valid fr*rn
serpal dengan : 01 MEl2023
Io
Dikeluarkan di
Issued in
P:dalanssal
On
*tfl' TUR INTELKAM POLDA MALUKU

ffi
Aoabila di keftudiat hari PS,KASIYANMIN
Ybs terlibat
Keiahatan /oelanoaaran.
SKCX ini diaratakan
Ti:ar ledaku