'14 *t

RMJ.16.2016
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
.. , K.R.M.T. WONGSONEGORO
JL. Fatmawati No. 01 Tetp. 6711S00, Fax. 6717711,Semarang - SO2t2

$URAT KPTERANGAN
Nomor z 8l2l NARKOBA I tBB224

Yang bertanda tangan di bawah lnl:

Nama dr. SUPARITRONO, Sp.PK

MP 19630726 199703 I 001
Pangkat / Gol Ruang PembinaTk.I/ (IV/b)
Jabatan TIM PENGUJI KESEHATAN

Menerangkan bahwa :

Nama JASMINE KEVALA DELIANA N P

Tempat /Tgl. Lahir CIREBON/ 15 OKTOBER 2OOI
Alamat PONCOWOLO BARAT TU625 RT/ITW 08/06 KEL. PENDRIKAN LOR
KEC. SEMARANG TENGAH KOTA SEMARANG

Keperluan MENDAFTAR POLITEKMK PUPR

Pada pemeriksaan tanggal l0 Juni 2019 , dinyatakan :

TIDAK ADA DUGAAN menggunakan NARKOBA dan psIKorRoprKA

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

l0 Juni 2019
T. WONGSONEGORO
KESEHATAN

NO, Sp.PK
199703 1 001
 ASIIE I(.R.U.T. H}trGffilEeBff} n!il'r.d? 2015
If,STNLASI I,AEI}R.*TORITIU
Jl- Fataawati tro-tll telp- {0?11}-6?115OO Far- (o2itl -6?1??s5
i
Pasiln : &e-'trasirint! Ita=rl.q litll.ians E D No. Lrab 190?9460
thur./$ah= : 1? Th l E:Anele ltcl - litrl IO O.ad, rt
T.l,nat : PoNEsuoLo Ea.RAT II/685 sEHf,ReNg rENE&H TgI. Ordcr 10-86-19 11:00
KCffL SS{f,RTNS iIAHh, TEN6}TT Tenggal Tcri-u.e r n-nf,- I a Lt: IE
Ilnit,/Ecle= : Poli t"tedieal fhcrh-Up Tanggal Pchperan 18-85-1S 1?:31
Ha].sniln r./ r

EE!!EBIXSAEII trA$IL sAllter rILAI XffiEIL

DEUS U}TTIT}EITtr

Xrrlts,bq
SrnphetBrdne Negatif
Horphi.n Hcgatif
Marijuane {THtr} NeEetif

*/.-oo.,
fr*" Setyandhrrni