N=*"4

W
KARTU KELUARGA
No. ?t{B?1,10?0a080I85
..-ffiA*-
!{,{mY ' :o.|^sil
Mm@brer(tsm Mhan :ffiEoUKu
Afu! :6.wffi@uru x6.b :reM
EF rru tww2 &urffi :rcMffi
kPc :ffi Md :$UmgBGw
NIK
rry

mdEbrs@r , fei€-iiil
LEBR : r. xsbgqt
il.tr
lll.M*M
N.l@
 SUMT PMNYATSfl

Peda had ini KamisTanggal Sebelas Eulan Oktob€rTahun Dua Rlbu Delapan Belas (11-10-20181.
Yang bedanda tangan dlbawah lnl:

Nama :ARDIWIRANATA

Tempat /langgal tahlr : Wong€duku,6 Sphmb€r 1991

Jenis Kel.mln : takl"lakl

Alam.t : Ds Wongg€duku, Ks. Wongeduku,

(eb. Konawe

DenSan lni menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa saya:

1) Memilaki lnteSritasyangtintritefiadap N€8ara Kesatuan Republlk lndonesia;

2) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Ne8eri Sipil/P€gawai N€8eri Sipil, Anggota
TNI maupun AngSota Kepollsian R€publik lndonesja;
3) Tidak berkedudukan sebagai anffota atau pengurus padal polltik;
4) Tidak pernah diberhentikan tidak denSan horhat sebaSai calon peSawai Neseri
Sipil/Peg.wal Negeri Sipil, AngSota TNI maupun Anggota Kepolisian Republik lndonesla
atau Pegawai Swasta;
S) Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah m€mpunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukantindak pidana kejahatan;
5) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia atau
ne8ara iain yangdjtentukan oleh pemerintah;
7) Berbadan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dan jaka dinyatakan lulus seleksl
beEedia membuktikan dengan Surat Keterangan dari insansi yangberuenang;
8) Be6edia tidak menSajukao permohonan mutasi keluar Pemerintah (abupaten Muna
Barat s€belum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun
terhitung sejak pengangkatan CPNS. Apablla mengajukan mutasi atau pindah dentan
alasan apapun, becedia diberhentlkan den8an hormat denSan membuat surat
penSunduran dLi sebagai CPNS maupun sebEsai PNS;
9) Bersedia dikenakan sanksi berupa tidak diperkenankan menSikuti seleki CPNS selama 1
periode apabila saya mengundurkan dlri setelah dlnyatakan lulus seleksi penerimaan
Calon Pegawai NeSeri Sipil maupuo setelah diangkat menjadi Calon PeFwal Nege.i Sipil
Pemerintah Kabupaten Muna Barat;
10)Bersediamenerama seSala(eputusanlmPengadaanCPNSdantidakakanmengangsu
8u8at.

Demlkian pernyataan inl saya buat den8an sesunSguhnya, dan saya beBedia dituntut
dimuka pengadilan sefta beGedia menedma segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidakbener.

bworo,11 Oktober2018

oisdujuiT9Ens tua

f,ffiff',0"J*"""
/r/
M"rffi'
@eiffi \/

ARq WNENATA
 No.srd: Ak lO915

6) MAJELIS TENACA KESEHATAN INDONESIA

{THE INDONESIAN HEALTH PROFESS.IOIV BOARD/

REGISTRATION CERTIFICATE OF NURSE

NOMOR REGISTRASI 290151218-2219020

RECISTRATION NUMBER

NAMA , Ardi Wiranata

NAME

TEMPAT / TANGCAL LAHIR : Wonggeduku, 06 September 1991

PLACE / DATE OF BIRTH

.
JENIS KELAMIN
SEX
'nea--
Leki-Leki

NOrtAOn IieZe.Ft i 07512011

CERTIF]CATE NUMBER

TANGGAL LULUS : 12 Desember201l

DATE OF GRADUATION

PERGURUAN TINGGI : Akademi Keperawatan Pemkab Konawe

UNIVERSITY

KOMPETENSI : PerawatAhliMad€
COMPETENCE Diplona Nurfi

NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : 2260/DPW.PPNI/R.2IK.SIXIII2O17

COWEIENC D CERTIP]CAI'ION NUMBER

STR BERLAKU SAMPAI

VALID UNTIL : 06 September2o23

Jakarta, 29 Januari 2018

a.n. Menteri Kesehatd

oL0096995 Drs. Sulistlono, SKM, M.Sc