SURAT KETERANGAI{ CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : $KCI(YANMAS/ 28.645 ff'lftAl&lSat lntelkam

9iteenolsgn *rsarua tti balrtq:

Ihisis b*rtifythat:
Nama HERTTAHTG
Nar*e
Jenis Kelamin LAKI.T.AT(I
Sex
Kebanq$aae *NDOr{ESn
Natia*atity
Aqafia tst.Air
Retigkzn
Tempat dan tgl lahir I(IJNIHGAN, 1S JANUAFII 1$83
Place and date of birth
Temnat tinoqat sekararn KP. FEHGA,SII{AN ET. OOzJ*Cz
Cunenl addrcss
KEL FEFTffiSTHAN KEC" RAWALUMBU KOTA BEKASI
Pekeriaan GURU
Ocr.upatian
Nomor Kartu Tsnda Pe*duduk 3??5*51SfrI83ffis
Citizens card *umber
Nomor PasoorlKlTASll([TAP"
P a s sparttKl T AS{K t TAP n a mbar
Rumus sidk iari - r
_32- W_S60"-1.S
Fingerprints Formula
Setelah diadakan penelitian" :

As of screening thnugh l/r* iss:.r* /:emf &y,;irtte rsf .

C eta!+ q_Ke!91 r sJC gJaBS_q.4 a

Existing trolice rxord
bahwa nama Grsebut diatas. tcfak m.efiLliki cetatan atau keterliBeten dalam keqiatan kriminal asapun
#re bear*r &*reof proves rlot & be lnvolved in aay criminal cases

selama ia berada dilndonesia dari : t9 JANUARI tg83

during histher stay in Indoresl'a fiam
samoai dencan : 02 NOVEMBER 20te
to

Keteranqan ini diberikan berhubunqan denqan oermohonan

This certifieate ls lssued at the requesf to the applicant
Untuk keEgrluanlmenuiu' PERSYARATAN UMP GURU HONGRER DKIJAIGRTA
Forthe patryse
Berlaklr daritanqqal 02 NOVEMBER 2016
Valid fram
Sampai&mqan . azuEr 2017
To
Biketuarkan di : EEt(ASl
Issuedrn
"T Pada tang*al .02 NOVEMBER 2016
An
t6 E.N, KEPALA KEPOLISIAH RESORT UETRO
BEKASI KOTA

dinvatakar! tidak ?ertdiu.

if the f*ture rs corcerneo
invdvecl in the crirns
vi{Safion.s, SKCH is
deaared invaliri.
SUBIANTO SP