SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor: SKCK/005087/III/YAN.2.3./2018/SATINTELKAM

Diterangkan bersama ini bahwa :

This is to certify that:
Nama AHMAD HABIBI
Name
Jenis Kelamin Laki-laki
Sex
Kebanqsaan Indonesia
Nationality
Agama Islam
Religion
Tempat dan tql lahir Jember, 05 November 1991
Place and date of birth
Tempat tinqqal sekaranq Jl. Gajah Mada XIX/245 Rt.005 Rw.008 Kel / Kec. Kaliwates Kab. Jember
Current address
Pekerjaan
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk 3509190511910004
Citizens card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP*
Passport/KITAS/KITAP number
Rumus sidik jari 11 1 U ioo 12
Fingerprints Formula M 1r U ooo
Setelah diadakan penelitian hingqa saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada :
As of screening through the issue hereof by virtue of:
a. Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police record
b. Surat Keterangan dari Kepala Desa / Lurah
Information from local Aurthorities

Bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam keqiatan kriminal apapun
The bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases

Selama ia berada di Jember dari 05 November 1991

During his/her stay in Jember from
Sampai dengan 14 Maret 2018
To
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate Is issued at the reguest to the applicant

Untuk keperluan/f : Melengkapi persyaratan melamar pekerjaan di dalam negeri

For the purpose
Berlaku dari tanqqal : 14 Maret 2018
Valid from
Sampai dengan : 14 September 2018
To

Dikeluarkan di Jember
Issued in
Apabila dikemudian Pada tanqqal 14 Maret 2018
hari yang bersangkutan On
terlibat kejahatan / KEPOLISIAN RESORT JEMBER
pelanggaran, SKCK ini
SATINTELKAM
dinyatakan tidak
berlaku.
If the future is
concerned involved in
the crime / iolations,
SKCK is declared
invalid
DARTO, S.H., M.H.
ARIS POLISI NRP 65110296
*) coret yang tidak perlu