KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor : 41 - 0028401
DAERAH MALUKU UTARA
RESOR HALMAHERA TENGAH
Jalan Poros Weda No.01 Kode Pos 97853
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMAS/008426/IV/YAN 2.3/[2023]/INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify that
Nama : MAY KLINTEN BAHAGIA
Name
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : KRISTEN
Religion
Tempat dan tgl lahir : TOBELO, 26 MEI 1998
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang : DUSUN II RT 000 RW 000, KEL. LILILEF WAIBULAN, KEC. WEDA
Current address TENGAH, KAB. HALMAHERA TENGAH
Pekerjaan : -
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 8203052605980002
Citizen card number
Nomor Paspor/ KITAS/ KITAP * :
Paspport/ KITAS/ KITAP number
Rumus sidik jari : 16 L 24 W MOO 16
Fingerprints Formula L 15 U OII
setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada :
As of screening through the issue here of by virtue of :
Catatan Kepolisian yang ada :
Existing Police record
bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
the bearer here of proves not to be involved in any criminal cases
selama ia berada di Indonesia dari : 26 MEI 1998
during his/her stay in Indonesia from
sampai dengan : : 11 APRIL 2023
until
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuju * : MELAMAR PEKERJAAN
For the purpose
Berlaku dari tanggal : 11 APRIL 2023
Valid from
Sampai dengan : 11 OKTOBER 2023
Until
Dikeluarkan di : Weda
Issued in
Pada tanggal : 11 APRIL 2023
On
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA TENGAH
KEPALA SATUAN INTELKAM
Apabila dikemudian hari
Ybs terlibat
kejahatan/pelanggaran,
SKCK ini dinyatakan
tidak berlaku
If the future is concerned
involved in the crime/
violations, SKCK is declared SUPRIYADI,S.A.P.,M.Si
invalid IPTU NRP 79050885
*) coret yang tidak perlu