ffi

POLIGE RECORD
t*

SURAT KETERAFIGAN CATATAN KEPOLISIAN

TELKAMII
iF:i.l{,+,n:11
f;i;..:LiiL1
I i'.i 1::r..:lit
ii
I

t.l-; n1*
;.
!
ltrj:.-ll
rijr-tt ii.;"til
.li
"r'+c
;. ;i,$.
i- lr,
ii
iii i ;;i
iit"! i:
,tlii r* i il
I ilr'. $lii iil
Nomor : SKCKIYANMAS I tZgtt I y';,;.t 2A141 INTELKAM i.:ir,ir: rtt'l ai
i.i:ri,t iir i l:
i iii,r.iiilrii:i
i.liiia,riii: i:
Diteranqkan bersama ini bgh',,ya: :.i'i:'!i,:i.l?4'r ii
ri,!, [i il? I ii
Ihis rs ta certify that: 1,.,

:-.r{.rl!i}i i i.-
irfi;\ i'i;! i :'i:.
Nama LEGOWO WILDAKARI | :r,.i ili iit: i
: 1r: i:.1.'! !!! ! i-
Name i i.iii :!i 'j'! i iri
r.!,r.:rtrlijtli::
Jenis Kelamin LAKI-LAKI i t..ir{: t\- iij:
:.rilr;116!i{ i ii
Sex :.:a!1,lil iii i;i
i.. !i t:.$i ii! | I
Kebangsaan INDONESIA
Nationality
Aoama TSLAM
i:,
Religion
..: Teqpat dan tql tahir BANJARNEGARA, 27 JANUARI 1996
Place and date of birth
Tempat tinqoal sekarano DESA DANARAJA RT. 05 RW. V
Current address
KEC, PURWANEGARA KAB. BANJARNEGARA
Pekeriaan
accupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk 3304042701960001
Citizens card number
Nomor Paspor/KITA$/KITAP * :-
Pass pa rUKl TA S/Kl TAP n u m ber
Rumgs sidik iari :15030 - w ool16
Fingerprints Formula -- t 24 W lll
Setelah diadakan penelitiar"l r-rijrcga saat dikeir.rarkan.sulqt keterAnqan lni'yatg $dgggrftCn_EgEdg :

As of screening through f,he lssue hereof by virtue of .

a. Catatan Kepolijiian yeilg GdA
Existing Police r*card
b. Surat keteranca[*dAfl (epala Desfi l Lureh
I nformation from local Authorities

ba$wa nama tersebul diatag tidak m.emiliki catslan_ Glleu..,keterlibFtan dalam keqlatan kriminal
apapun
the bearer hereofproves nof fo he involve4 in any criminal ca$e$
selama ia berada di lndonesia dari . 27 JANUARI 1996
duing hislher stay in lndonesia from
sampai denqan : 25 AGUSTUS2Ol4
ta
Keterangan ini diberikan berhubungan denoan permohonan
This certiftcafe is CIsued at the requesf fo fhe applicant
Untuk keperluarlnrenuiu* : MELAMARPEKERJAAN
For the purpase
1-ri,:1.:irii Berlaku daritanoqal : a'AGUSTUSZO14
Valid from
Sampai densan , 25 NOVEMBER2OlS
To
Dikeluarkan di BANJARNEGARA
lss{.red,n
Pada tansgal 25 AGUSTUS 2014
On
EPOLISIAN RESOR BANJARNEGARA

I(EPAl.

*) coret yang tidak perlu

RIS POLISI NRP 58110680
c4il

': : i,,j; i