CSL ilil:45EI

PENCATATA N SIPIL
..... ( mne Nffiuna.rlrqolIEErL..)...... ..
KA.EIPAMS DAMAE MNS{AT II EIAT MNrcR

KUTIPAN
AKTA KELAHIRAN
No .r.{?*:+Llll/. 1995

Dari,laftar.ffi.t...fl..-t...+..'t..9..I..1..:tentangkelahiran
menurut stura .L9))..:..?.1..i.g::l?36.i..6ol ai

ternyata, bahwa di .-..1....*.....1... H. -..3..$...*."F..:. .

r:a,ia dk*r... 1rluli ietbil.g..:..H}gr-r...q9.P}9PF.3..:..t..*..*.:1..*...t..-..

tan<to,r ..,;,
Hqva r(rrrSaiqr

seribu sembitan ratus ...:-..*P3.111*..S**L..1i'*..- tetah tahir :

PAK[@ SBEDnIKA" DI$A' M}MEKIEK

lnak SnreaPuan d.eri $rei-isted r
Ptx[ffi .0.$D&IAS gt E[ffiK
-{6,3J-
=E:rr€=EE=EG=!!!===ssE=EirGt UARIgIfiA' fiLMm,g"US
Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini.

..P.....+....?.....8......., tan ggai Rp*-t :..Pesenbr

.
:
seribu sembilan .utr, .. *3P. L1?P.. H*.YF.. L'ee.'.:

Kepala Kantor Catntan Sipil

3iatsi

trrR!r !r'1,! rr )r1[f