+

PENCATATAN SIPIL
( WARGA NEGARA ...tN.D.O..N.8S.I.4..... )

KUTIPAN
AKTA KELAHIRAN
N omor : . .*7 I :!. 1, . . M.?:T. . /.-o. .K9.,T' /' ?906
,\{I:
_.
I
I
":,11....
,:?'t. Dari daftar .............. ...........$H+.X:.t+hir**'.lqli.*sx+' """"""tentang
= .=.oJ
I

.r,F.,1 I
kelahiran menurut Stbld.........1?.?9.N.s,79.1Jej.-s.+14.12.?7.lte,.q#..di .MABTAP.URA ,T }
,l*El
............
I

--,,'Tt".,
ternyata, bahwa di .FgStgg.4'e'di""""""" tf )
='\-! #'i
pada ranssal .......... .........9s1r91sh.$.*l'..hsL+tt..P..s:.glllh9'{""'
?t,,^' .Ttl'.y.T....i:.nl*.r.rP.i.1*.1*H..q9.TPi].q*.n*1sl.1i*1........ telah lahir:
<): ]f )
-JY' DINA KARLINA
.:
.*_..-€.ti
i

:*
, It \-..-
rdf
t.,I

I
Anak ke dua peremPuan dari suami istri :

Eil-.l iI i
\*'* I
Mamat dan Hoeriah
,,:':*a=i+,++--l
::' ,,^ !::.
y'rvH, 1t !

+
4bl
{f .l Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini'
'r+

,;'+++.'. I
....... Merler.*T3r........., tanggal .,........{sa.pslsh.Cs.?...
I

lr,*ll
..r"\I
' i{.': \
a l[ -

.-*; rg,
a' :,'|
i
,\_
lr** I
.R
o,."it'"' lI )
\r.z,.:]
I

<.t"' 1' )
-\
iLf
,,
- t*..- -:, DI JAMAL RATU AII, SH
bina Tk.I Nip. tt40&17t152 ,\-tt \
/ tr\
1I )
< {i'

1- :-* '\- ''

.,f . T+i .1\