,t

pffi i\{ BIRIITT& F* Kt'}'il,& Li l,iit:tiir

RU&,'XAlt SAKI'g'BJlltuM tlA*:x{AH { msu$ }
Jt" Kapten *u. ?endean Krm" 3 f eip" {$;5,$} 33{,4{i! }ax" {t}25"*} 33$SS4
ltip : w1r\1,"3,'s&medik-rieg:k*s.4r.itl/x'suti _eileg6nlindeh.html.
$:rtrxil : r$*<t *il*:gcn(r;y*tt*ltl"*+rl: _

{ t$ H ,fr,{';q }}i

SLIB*T {ETfi R&ruGAil KSMATIAf-T

r: -..-..-- 4t,.-,+.
tawtitur rursr!
fi.ilrJi: il3: & IJ
BuianlTahun i(ematian;
Ngmsr Rekam M€$i5
ldentltEs tcnnrah
i'iarn:l lnisiall
1. Narfia lengkaP
2. Nomor lnduk KePendudukan
3. Jenis Kelamin
(NlK ) TT 1
I
ttt
iit
a S+*cs*r t?f
!

4. Tempatlranggal Lahir {nro }.j r} o,

ffi$ nuianld-ffi tahun ffi
5. Alamat reruai KTFIKK ru*....-.....,,"..
raran/Gans..,",,*<.&Af W{L
il,.:rl,'.i;i..r;,li.il ril
Kotali{ui:i-rpaten:,,
{*{affiatafli
it r;l i:: i)li .,:
ffi;ffi?#:r:
.' -.,i : ir'i::i'!,ri]
{,. :';;.,ii.rr: ;\irrlii'rlaliilr',.:'
11::.1 !i:, TrL&E Mr{elF*&&&t suNlA."'."....
7. Waktu meninggal tanggs#bularfrahun Pukul: .*{*"+.fi1,.
8. Umur saat menlnggal
a, HAAI {< 29 hari} i. llL.m TAHUN ii $tahun)

b fT.l BULAN {>28 hari s/d 5e buhn} *. Lahlr r-nafi 1" YA / A. TIDAK

9. &ita yang meniruEal *ranita unaur 10"59 tahun, Ainiarhumah dalam Is*fiiaal:
L Hsrnii 3. , *tf*s {ma6a *arapai ? bulan setelah bersalin/abortus}
?, Ae{s;iii: 4. lEirsrYE

10. Lama dirawat di Rumah tahit: lAh! {iika lffiil {rari 4S}*m} e" &/t L YA I 2. TIBAK
_. :1,,t:;:i.::tY:f[3i Autspsi Forensik
11. Dasar Diag*aris
il, llElirdls
J. 3. Transportasi keluar kotal

.:l;;::" !
4. Transpeiff;si keiiiar

Ste 6rzazlL*
! ,i ! !:"1,

8. t'4r'4"r