\

scHff* A{*f,& t $ r$*tfisr AL&r

rr+;i,$ ir:ir; ,r,; $f-$-* ,ur*q#3JTi.jj"31-."u*,*n rJlxel*s*ik*n ir:srale;i da*

tlii*ki.!:r$il r;;r !.r;r:i.tr:"i *i&i i)**4 $$. " *l?**- , {*:.1- - -.-* c!***i}r, rtr,iri,a.r:ota $si}i*4i}r b*rik!,1

tti*t,l' Sriler
{tttst
r.. , l.:,';:,':r ebt - !IriacL
C

t'{as!t $,ir frlnsli yans dil*kuhan I

l -i; i,;1-i UJ, K*leranrl.in

t
{ rak !qrfer', 6o, r *n4 5. t r.,! -
trl.t.",'r:tson ., r-rqr.n $r*
4 trqn(r Lo.L .1. r. i,rerl;,n{li fl,".,r
I !"dq"nq1. lr.,u
,"li ..trk r {&crf+nc1;:, Gt*t
? x- ,"/
sernitiarr s*rir* Acera uji Fung*i lnidibuat unluk digirnalen sebag*irn**a nestinya"

PT- $riTYA ASADT VISIMt0 . FELANGGAN

i.Jllil.:
',.iilt.l,rt; j tl A
i1
:1. ti
it
tt
t
,F*
"*LE::l i-it:i-* l',:
S**u,r+ &rr"ur i,i lli r::.,*F 4i:[ F
 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gaiah Mada No. I Jakarta 10120, PO . 80X il005,KT 100i10
Hom€page : www.bap€ten.go.id

iil la,rll:.; ( --i",-'iA

'n vC
ln vo'c !:. :1 rc .1021

Ps(kifig List
ij:ttl,:r' l,ii.il:rii I,\:
P,itai::liC L !il :i. l0:1111
C€rtificate of Origin
Ccr: ni4:a ci OirQ 4

Cl:'i n(;i': :1 lt:c2l

(Pt8'
f.iclr1ar r3 *000fic 316.135 :c21 ilarT 0i.19r9
(.):'t0r F,lirri,:r:' f PLi Tirriir:lki Pr,f!i

...

Dakufr{n Vesi Cotr& Etektronik. dl.etak tanggsl 3A.12-2A2}

 EADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gaiah Mada ilo. Srakarta 10120. Po.8ox 40o5JKT I00t0
Homepags i uww.bapaten.go.id

tEI{BAR TAMBAHAN
KEPUTUSAN KEPAIA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
NOMOR 2106890.238, 11.301221
TENTANG
PERSETUJUAN IMPOR PRP UNTUK KEPERLUAN MEDIK

1. Teknis 5uniber Rafliag

r',Jr. : r: li1l05 Clt :; 2r1.0:i
Nan;a SrnrBer Tipelllc 5eri Pemako i

1
Sl"liil"r ilohi t Ra'ri.rr raO Sli urrl : 1 i{Ef.1A:{6 lrlE: a.ii- CiRi ,1, n61;11".3
ieL,oi:;i.r:r; : ill80 . 5i\ '':left iln l,l
Tr;i:r. ji,i16j2

Sr'if.1 l,{cbi c Rcliqr l$,-9;\.j uriii : 1 tl lj l"' *nA,E Rtri-

l,.J

3,:,.r .o; r;irr; Tii28l .5i\ irsr:t XLaS':i3ia1 lio.;7,

T,;h*:i1.l,li2it Xe{.. lj ii ,t p: rl: I .i.
,ii a B:,,:i
1

2 ii I r:: iii.5l, Lt:rri :

'.'l..i;-i.10il l
i;i t.rtc r i:; liir; ' : l" ::r . !".. 1,;r:'i S,r} ri;ir,.
-rr.: .:ll*4"::lj

;l 5f,',114 f"1*ti I rl.:.; r, :;t-, 1ll, r,ilri . P.ri Kr liil'l

: :ra f. ,..-.,!
Q a r:,o,1r,:t:ir ;
:r.r.:.;i-'i:,19
: S!t'i.1,' lrlci:. ..: i,qt! q',r l-1 11, ,,111 3S2 21,i0'., : iF '.rA'r SAr T iJ,,,iJ\' L,it;i;* S ,i\ . j
j'i i;9) , li:r ' s.:::l
t<tit ro(r3lJ,r r. lR.; ,, i,., r,: l,o - /:i f r on i o'
Ii.i,i: . I1,.:.1.'i: IKar:*l:.:tcr S,rl, fi:,:r, J9??l]
{) Sl{il'I r'1rbr.* !i ,r i -i ,!i" r.:,ii ;'::f1.ti:;i l trilf.1tiH \frK Tlll''ilil' ilhi:f;1ii SFLiiS,n
n r- nrr:n,rv i-.q' Si. ,rsc':
r-: I:;-gi i ;. (,,.. -Cr 3t' U: oi-(]; i l-
li,L:i: : I i..y-iS{: (rll:lii PA: :;. i a'r F:t! ,rr:i Esi , Kf i
P'el"l;i;,'..rr: !.. ;;',;1.1lgt Pe:l .is.rr. E:iit
.t!l 2 e65.1r

I
Data Pemohon
i.,lnn1,i Filnlixor I i'J'{n:-.ii.rIi r.l.)n iJiB Sl:C207: j:15l-
Pan:r: i'rrlr itsr'.,r!r.rlr o.ir.-) ijl$ ?I:el'"17lll162 -

Air Waybill / Bill of Lading

AWB / flrli o, I-.dinq: I rC r',
' :: t ,, r, t;I: ;;
I lz.rr.razr

i.l;m; Pfnrniqiriri. lcosco Pff.rDE o63E

lnvoice

Ookumeo Yersi fetat Eleklronik, di(etrk arngqa, 3O- 1?.2021

::jliaa.ni.a
 BADAN PENGAI,',AS TENACA NUKLIR
,1.

KEPUTUSAN KEPATA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR 2106890,238, 11.301221
TENTANG
PERSETUJUAN IMPOR PRP UNTUK KEPERLUAN MEDIK

Berde*arkan ketenli.Ia$ UU Tahun 1997 lia 2i. TLN

ho 36761, PP No 29 No 4830r dan PP No
56 Tahun 2014 iLt{ . fantbairari Pe rmohorran dengan
ir-o Regl5lras ini dtlsrik*n kepeda;

t" N*ffia : PT 5a:.id Ari;lr;.''1.,",a6

2. 5ektor 1.

3 1. Pifi P

K..ipi i,: ta r-r Seti li

i] ir'ral;x.,ri,.i, . n{ d'td
0.r.-; - .,lji.-; f0 L:ii?a,l:(,.-il1l

ffi bA, iif ij

ftedi*ri dan ?frt

r. P i9r00?r+:0a0121,:c2

Dakuman Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggsl 3O-rZ.Z0Zj

:i,:}lirii
 Tangeran$ $*laran" I Juti f00?

Eadan

.. i PT. Satyr Ai:ctjr ilr*r*r*j , ! .. ..

Tah!* rffi t{o. $4 Tambshen LH fil*.

f,t$ fCs. d83S) r*{f* BonrBfrsfian d*ngar} n*.

13* $$*r F?a&*}in6gc lam Tirmr.

Simana *b*ltxnqya ak{il dr distnhus*$ ke;

R5UD.1!*lalenqk.r
: 1,...'i " i, , :

PT. $+ty,r Atrr.rdr Vrrirrrc'ct

!lrtdy lr;wrtr. 1iI l,.iLl