CHECK LIST PEMERIKSAAN DAN PEMELIHARAAN APAR CHECK LIST PEMERIKSAAN DAN PEMELIHARAAN APAR

RUMAH SAKIT RIZANI TAHUN 2017 RUMAH SAKIT RIZANI TAHUN 2017
LOKASI : ................................................ NO APAR : ………. LOKASI : ................................................ NO APAR : ……….

JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
No. Uraian kegiatan KET No. Uraian kegiatan KET
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak
1 Cek masa kedaluwarsa 1 Cek masa kedaluwarsa
2 Cek PIN / segel 2 Cek PIN / segel
3 Cek body tabung 3 Cek body tabung
4 Kocok tabung 4 Kocok tabung
5 Cek pengait tabung 5 Cek pengait tabung
6 Petugas Pemeriksa 6 Petugas Pemeriksa

7 Tanggal 7 Tanggal

8 Keterangan 8 Keterangan

JULI AGST SEPT OKT NOP DES JULI AGST SEPT OKT NOP DES
No. Uraian kegiatan KET No. Uraian kegiatan KET
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak
1 Cek masa kedaluwarsa 1 Cek masa kedaluwarsa
2 Cek PIN / segel 2 Cek PIN / segel
3 Cek body tabung 3 Cek body tabung
4 Kocok tabung 4 Kocok tabung
5 Cek pengait tabung 5 Cek pengait tabung

6 Petugas Pemeriksa 6 Petugas Pemeriksa

7 Tanggal 7 Tanggal

8 Keterangan 8 Keterangan

K3 RS RUMAH SAKIT RIZANI K3 RS RUMAH SAKIT RIZANI

( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………… )

CHECK LIST PEMERIKSAAN DAN PEMELIHARAAN APAR CHECK LIST PEMERIKSAAN DAN PEMELIHARAAN APAR
RUMAH SAKIT RIZANI TAHUN 2017 RUMAH SAKIT RIZANI TAHUN 2017
LOKASI : ................................................ NO APAR : ………. LOKASI : ................................................ NO APAR : ……….

JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
No. Uraian kegiatan KET No. Uraian kegiatan KET
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak
1 Cek masa kedaluwarsa 1 Cek masa kedaluwarsa
2 Cek PIN / segel 2 Cek PIN / segel
3 Cek body tabung 3 Cek body tabung
4 Kocok tabung 4 Kocok tabung
5 Cek pengait tabung 5 Cek pengait tabung

6 Petugas Pemeriksa 6 Petugas Pemeriksa

7 Tanggal 7 Tanggal

8 Keterangan 8 Keterangan

JULI AGST SEPT OKT NOP DES JULI AGST SEPT OKT NOP DES
No. Uraian kegiatan KET No. Uraian kegiatan KET
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak
1 Cek masa kedaluwarsa 1 Cek masa kedaluwarsa
2 Cek PIN / segel 2 Cek PIN / segel
3 Cek body tabung 3 Cek body tabung
4 Kocok tabung 4 Kocok tabung
5 Cek pengait tabung 5 Cek pengait tabung

6 Petugas Pemeriksa 6 Petugas Pemeriksa

7 Tanggal 7 Tanggal

8 Keterangan 8 Keterangan

K3 RS RUMAH SAKIT RIZANI K3 RS RUMAH SAKIT RIZANI

( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………… )
 RUMAH SAKIT RIZANI
JL. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Desa Sumberrejo
Kecamatan Paiton – Kabupaten Probolingo
Telp. (0335) 773444 Fax. (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com

CHECK LIST PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

RUMAH SAKIT RIZANI
Jangka Pemeriksaan : 1 (Satu) Bulan
Periode Pemeriksaan : …………………………..
NOMOR BERAT TEKANAN KONDISI TABUNG MASA EXPIRED METODE PENGISIIAN
NO TANGGAL LOKASI JENIS KETERANGAN
APAR Kg Merah Hijau Tabung Pin Segel Selang Nozzle Label Tanggal Baru Isi Ulang Tera Ulang
1 Instalasi Gawat Darurat 01 Powder 3,5 Kg
2 Rekam Medik 02 Powder 3,5 Kg
3 Rekam Medik 03 Powder 3,5 Kg
4 Ruang Maryam 04 Powder 3,5 Kg
5 Ruang Loby 05 Powder 3,5 Kg
6 Poli Klinik 06 Powder 3,5 Kg
7 Poli Vaksin Internasional 07 Powder 3,5 Kg
8 Instalasi Farmasi 08 Powder 3,5 Kg
9 Instalasi Laboratorium 09 Powder 3,5 Kg
10 Poli Gigi 10 Powder 3,5 Kg
11 Poli Rehabilitasi Medik 11 Powder 3,5 Kg
12 Ruang Multazam 12 Powder 3,5 Kg
13 Ruang King Abdul Aziz 13 Powder 3,5 Kg
14 Ruang HCU Anak 14 Powder 3,5 Kg
15 Ruang HCU Dewasa 15 Powder 3,5 Kg
16 Instalasi Hemodialisis 16 Powder 3,5 Kg
17 Instalasi Bedah Sentral 17 Powder 3,5 Kg
18 Runag Ibnu Sina 18 Powder 3,5 Kg
19 Ruang Genset 19 Powder 9 Kg
20 Ruang IPAL 20 Powder 9 Kg
21 Kantor 21 Powder 3,5 Kg
22 Ruang Ismail 22 Powder 3,5 Kg
23 Lorong Bangsal 23 Powder 3,5 Kg
24 Lorong Bangsal 24 Powder 3,5 Kg
25 Instalasi Gizi 25 Powder 9 Kg
26 Instalasi CSSD 26 Powder 3,5 Kg
27 Pos Satpam 27 Powder 3,5 Kg
28 SIMRS 28 Powder 3,5 Kg
29
30
31
32
33
34
35

KETERANGAN : P : BAIK KETUA K3RS PETUGAS IPS

X : RUSAK RUMAH SAKIT RIZANI RUMAH SAKIT RIZANI
( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………… )
 RUMAH SAKIT RIZANI
JL. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Desa Sumberrejo
Kecamatan Paiton – Kabupaten Probolingo
Telp. (0335) 773444 Fax. (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com

CHECK LIST PEMERIKSAAN ALAT DETEKSI KEBAKARAN

RUMAH SAKIT RIZANI

Jangka Pemeriksaan : 1 (Satu) Bulan

Periode Pemeriksaan : …………………………..

NO TANGGAL LOKASI NOMOR JENIS KONDISI PERGANTIAN KETERANGAN

DETEKTOR KESELURUHAN BATERAI
1 Kantin 01 Detektor Asap
2 Instalasi Rekam Medis 02 Detektor Asap
3 Instalasi Farmasi 03 Detektor Asap
4 Instalasi Gawat Darurat 04 Detektor Asap
5 Ruang Ibnusina 05 Detektor Asap
6 Instalasi Bedah Sentral 06 Detektor Asap
7 Ruang Genset 07 Detektor Asap
8 Instalasi Gizi 08 Detektor Asap
9 Instalasi Laundry 09 Detektor Asap
10 Ruang IPAL 10 Detektor Asap
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KETERANGAN : P : BAIK
X : RUSAK

KETUA K3RS PETUGAS IPS

RUMAH SAKIT RIZANI RUMAH SAKIT RIZANI

( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………… )