12/28/2022 dr tewe 1

2019 - sekarang
Pimpinan Daerah
Muhammadiyah
2016 - Grobogan 2020-
sekarang
sekarang TIM
Surveior MITIGASI
2015 -
2022
FKTP 2019 - sekarang PB IDI, IDI
sekretaris 2022
Ketua IDI WILAYAH
TKMKB BPJS wasekjen 2
2013 - cab 2017 - Kesehatan deputi
2021 - PB IDI
Grobogan Jateng DIY 2022 -
sekarang sekarang Wakil sekarang
Ketua PKFI pengurus Seketaris II Ketua MKEK
Jawa 2016 – PERSI Jawa 2019 - IDI Wilayah 2022 – IDI
Tengah 2022 tengah sekarang Jawa Tengah GROBOGAN
sekarang
Sekretaris Pelatih
Pendamping Ketua
MPKU kota 2018 -
Semarang
Akreditasi 2022- harian
2022 Klinik
sekarang LAPKLIN
Pengurus 2019 - pengurus
PB IDI sekarang LARSI
Ketua
bidang
Mutu PP
12/28/2022 DR TEWE PKFI 2
 (PKP 11) Pelayanan Rujukan (4 EP)

(PKP 12) Penyelenggaraan Rekam Medis (4 EP)

(PKP 13) Pelayanan Laboratorium (4 EP)

(PKP 14) Pelayanan Radiologi Diagnostik (2 EP)

(PKP 15) Pelayanan Kefarmasian (5 EP)

12/28/2022 dr tewe 3
STANDART

Klinik melakukan penyelenggaran pelayanan RM sesuai dengan

peraturan perundang undangan.

RM di klinik dipelihara dan terdokumentasi dengan baik

12/28/2022 dr tewe 4
POKOK PIKIRAN
Identitas
Pasien

Pelayanan Pemeriksa yang telah

RM adalah berkas Lain an
diberikan
yang berisikan kepada
catatan dan pasien
dokumen tentang.
Pengobat
Tindakan
an

12/28/2022 dr tewe 5
RM Elektronik adalah rekam medis yang dibuat dan disimpan
dalam bentuk digital.

12/28/2022 dr tewe 6
 Isi RM pada klinik disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan yaitu :

1. Isi RM untuk pasien rajal pd FASKES sekurang-kurangnya memuat:

1. Identitas pasien 2.Tanggal dan waktu

3. Hasil anamnesis, <<

keluhan & riwayat
penyakit

4. PX fisik dan 5. Diagnosis

penunjang medik

12/28/2022 dr tewe 7
 6. Rencana 7. Pengobatan &/atau
penatalaksanaan tindakan

8. Pelayanan lain yg
diberikan pada pasien

10. IC bila diperlukan

9. Odontogram
pasien gigi

12/28/2022 dr tewe 8
2. Isi RM untuk pasien ranap dan perawatan satu hari memuat
catatan dan dokumen yang sama dengan RM rawat jalan dan
ditambahkan:

Catatan observasi klinis

Hasil pengobatan

Ringkasan pulang

Nama & tt dr, drgf, nakes

ttt, memberikan pelayanan
12/28/2022 dr tewe 9
3. Isi RM untuk pelayanan gawat darurat meliputi:

1. Identitas pasien

4. Tanggal dan waktu

2. Kondisi pasien tiba
di faskes
5. Hasil anamnesis

3. Identitas pengantar pasien

12/28/2022 dr tewe 10
 6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik

7. Diagnosis

8. Pengobatan dan/atau tindakan

9. Ringkasan kondisi pasien sebelum

meninggalkan pelayanan unit gawat darurat

10. Rencana tindak lanjut

12/28/2022 dr tewe 11
4. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:

1. Identitas pasien

2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat

3. Ringkasan hasil px fisik dan penunjang,

diagnosis akhir, pengobatan dan TL

4. Nama & TTD dr / drg yg memberikan

pelayanan kesehatan
12/28/2022 dr tewe 12
 Dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat RM.

12/28/2022 dr tewe 13
Setiap pencatatan ke dalam RM
harus dibubuhi

nama
waktu
dokter,

tanda tangan
dokter
gigi
Nakes
ttt

yang memberikan pelayanan

12/28/2022 dr tewe 14
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada
rekam medis dapat dilakukan pembetulan.

Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan

tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dr, drg, nakes tertentu yang bersangkutan.
12/28/2022 dr tewe 15
 Efek obat

Efek samping obat

Alergi obat

didokumentasikan dalam RM
12/28/2022 dr tewe 16
 Dr, drg, nakes tertentu bertanggung jawab atas catatan
dan/atau dokumen yang dibuat pada RM.

12/28/2022 dr tewe 17
Klinik menyediakan dalam rangka
fasilitas yang penyelenggaraan
diperlukan dg mempertimbangkan
RM
kerahasiaan pasien.
12/28/2022 dr tewe 18
 RM pada klinik wajib disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat.

Setelah batas waktu dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.

12/28/2022 dr tewe 19
Informasi tentang harus dijaga 1. Dokter,
1. Identitas, kerahasiaannya 2. Dokter gigi,
2. Diagnosis, 3. Tenaga kesehatan tertentu,
3. Riwayat penyakit, 4. Petugas pengelola dan
4. Pemeriksaan dan 5. PJ klinik.
5. Riwayat pengobatan pasien

12/28/2022 dr tewe 20
 Penjelasan tentang isi rekam medis

hanya boleh dilakukan oleh dokter

atau dokter gigi yang merawat
pasien

dengan izin tertulis pasien atau

berdasarkan peraturan perundang-
undanagan.
12/28/2022 dr tewe 21
 PJ klinik dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis
atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.

12/28/2022 dr tewe 22
PJ klinik bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan/atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap RM.
12/28/2022 dr tewe 23
ELEMEN PENILAIAN

1. Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D)

12/28/2022 dr tewe 24
 2. Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh
Profesional PemberiAsuhan (PPA) (D)
12/28/2022 dr tewe 25
3. Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan
rekam medis (R)
12/28/2022 dr tewe 26
4. Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien
(D,O)

12/28/2022 dr tewe 27
 telogowismo90@gmail.com

@doktertewe

12/28/2022 dr tewe 28