ialan Ring Road Utam No l6O

RUMAH SAKIT.TJIH"
ffi Condong Catur, Depok. Sleman. Dl Yogyakarta 55281
Te{p (0?74;446 i5l5 (Hunting),081 t 258 1535,081 I 251 550t
Emergency Catt (0274) 446 3555, Fax (0274\ 446 ?444
E-mail : info@rs-iih.co.id

www.rs-jih.co,id
Li*bor perrnma
FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIALREKREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LATN

Nama Pegawai AnoO\&a N.rrguditta rari

NIK 3usztzs0o tto lcooI

Profesi ; (grarn Med\ s
Unit Ke{a/Jabatan (efam Medi s
TMT dinas F"s bu".ga gangca FaodiKa

Tempat, tanggal lahir '6anbul . t[ AP n\ 2oo t

Nornor telpon : oBqS\6GO ?tt zL-Y
Email aktif : ,rng4itanurgad*4, ?Al @ gmail" eom
Atasan Apsert-a t*re.ey*ta f++q* An-|..{+re dr thq&, Veflbrsnasf-l
Jenis Ajuan : Kredensial pertama

D lti Re.t", Medt s Pottet<ras Bhqk6 Petyo tndo.reti4 Zdzz tglr \tos 3

SuratTandaRegistrasi : I Fta s Z l1-z - qS 33L\tV lL laU (zot*

suratrjinpraktevKerja :so3 1 lucJQL,F-Kes / toeX[$', Zez?lltzlPM tGfoq l zoLt
SertifikatKompetensi : OS SDDE I 3 \t 6 r z-o ZzCIc7p

@latrhan $4n{suan thAuf Datar, Ate p 2at 1 Rs gpr*T

j

E. Kondisi Kesehatan

i. Apakah Anda telah menjalani pemeriksaan kesehatan rutin? Kapan terakhir?

2. Apakah Anda menderita penyakit tertentu yang dapat mengganggu pekerjaan? #LAtant7Lntfl
3. Apakah Anda memiliki alergi tertentu? <r)av
4. Apakah Anda pernah menjatani operasi yang menyebabkan gangguan saat bekerja? rtAar<
5. Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan kerja? Trdar

l. Apakah telah menjalani proses kredensial sebelumnya'l Oe\urn

2. Jika ya, tuliskan nomor surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis Anda?

3. Apakah pernah mendapatkan tegurarlpembinaan disiplin dari atasan? A, daio

4. Apakah kewenangan klinis Anda pernah dikurangi/dicabut? atdar,c

Saya menyatakan bahwa segala hal tertulis dalam kolom di dalam dokumentasi ini adalah benar adanya. Apabila di
kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan
hukum yang berlaku.

yogyakarra, ..Ll..-.i:. - .!..?..1..:.....

Ansofta Fl
 $*ry*$ lri,rrr l'\iri3 lli;:ii1 l.ltrr.r l".jr, l$N
B#Sryq# {lrdortf l}l*J
i-rtr;r; l)tpol,,. ilcrltrt. Cl'fu:ill;Laltl;
RL-$ $\$Ail{ S&KBT ",$$ i*t" $ry$*3 1r:ip lO)-l'i) 446 l i5 il-.1urrrir,i)'(l*ti ji8 1i5li.tfl;1 i-:l :]t!!
[rrllii,rril,; C.: I 1i]i7r; 44* -riii, f;rx 1*?7'i1 "i'i{, j{'Jr
I-ru,t : i,.il{:iirt-rirt .:,:.ri

SURAT PERNYATAAN

Yth.
Tirn Kredcr-rsial Iltrnrah Saltit ".llH"
di Yogyaharta

Derrgan honlat,
Yang bertandataugart dibarvah ini

Natrta :
A noelto Nt:yyd:M (tl ATd, Kh'lJK

Tempat. tanggal lahir : 9q*vt

{ 6 Aqn\ saal
Pro les i :
RtEart'', i-rl ed.ts c)on (.ngr.*a ii l"asehq.tcu
[s g""ga bungrcr Fn eJnaq
Terrrplt kerja :

rreny'atal<an bersedia Lrnttrk dilakttkatt l(redensial sebagai

?"aexa* ttbAJ

Demikian surat pernyataan saya, dan saya akan nten-jalankau profesi tersebut di RLrrnah Sakit
Bunga Bangsa Mcdika Yogl,al<arta sesuai dengan Undang-Unclalts rtottlor l7 tahtrrl 1023 tentang
Telaga l(esehatarr clan peratnran perundang-unclansan tentans izirt darl perryelerlggaraalt profesi
1'artg berlaku.

Mengetahui, Yogl'3Pu.1', 28 Novenlber 2023

Tirn Kredensial,

..
\...""Agzuolngtyrr ,AMd .) ( Anggt'"t, .)
 $.ir:;, ir,r:rd t"il:r;r No iiiiJ
& se ;;:rilr

ffi ili Yoillah,rrra 5 5 ill}

fr
{-;-rrri*rt.r: Clr,:rl D*pok, Sitlu;trr.
ffi L.$ F,?t\$-{ $dhK EY ""$ $ F{" 'llrir r,'4& )5:I il|rirtirrgi,0Bll ?5* i5l5.C&11 :5'i i9lli
i01i'i)
fr**r{Drry l:;ll li?74) 446 l$55,F;rz {*:.741 446 i44'1
I-nari : ir:{t'f$r-l-iih.cl.iC

'"+rvw.rl-jih"e*"iei

LAMPIRAN
Verifikasi Bukti Pendukung Permohonan Kredensial

Buhti Pendukung Kelengkapan Bukti

,s' SIP Sertifikat Pelatihan Ya Tidak
omor Iiazalr : t ),'{tr L2o ZLb o o2Ag

Nornor STR : ts \0 5 2l 'LZ t'ts 3 2qr,r

Nomor SIP : S0 3 lCIggts-- pEt/ lo 98(, s -2ozztt t? tnt2o '/
Pelatihan ?elatr\an Bantuan *\ d"r t2a\lc^r
(elabhan gaic (lqs- 9uy7or.t lervlcr fuctilen'y
mflr 0ntrrri kva,s, madi5 e[(k'tronik
0rT

Fosil.\tas ar'r(.r n t<q Ir h(] tart

uv tt E* srK n trnu
2KB krta aLqiMl,Er>tl
Yeran M\rc fft\ E6 {61[ t/
ff\ fmed\ s Q-(eK.tron\K

Rekomendasi:

Bukti-bul<ti pendr:kr-rng tela[ sesuai dengan pers)iaratan sehingga pesertii dapat rrengiliLrti tahap
pelaksanaan asesmelr

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga pesefia diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen

Yo 28 Novernber 2028

Catatan Pem

- LengF(p dougaqq Ftqtitta,r /semrnqr< etqftu,\ temf-hia. berenfo

burai sea{rrrrq!

Tim Kreden

Astr<j r. K
 RUf,IAH SAKIT
O'IH' JahnRtuqRoadUtanNo 168
Cordong Caar. Depoh Sleraen, D{Yoyal€ra 55X8}

H 'li{p
{027,$ +{5 3535 (Hrrrtini}Cgl I 258 3535,081 , 253 5501
[arergency Catl {027.i),{46 3555,Fax gfI'+},fi6 34,{4
E-ma{:M@rs-iih.co.id

usni''rs-iih'co'id

REKOMENDASI
Nomor ?8 il ll.li trl /2ot3
Berdasarkan hasil rapat / Berita Acara Kredensial Tim Kredensial Rumah Sakit 'JIII' pada hari
Selasa, tanggal 28 bulan November tahun 2023 pukul 09.00 WIB berternpat di Rumah Sakit
Bunga Bangsa Medika Yogyakarta, dengan ini Ketua Tim Kredensial Rumah Sakit "JIH",
menerangkan bahwa :

Nama
Anaaita Nu.y udtta sa; Arnd rmttc
Temnzt tnnooal lnhir
"___cD"''_-_'-'
Banvul . 19 nrr:\ Zoo I

Profesi
&r.*- Mt-d.r )

Nomor llazah
\ Lq L:-zo L zoo a zgs
Nomor STR
lrst0$zt'Lz qs?3LqV
Ncmor SIP SoE I togtU s - trtl 1toe86l- 2o L3 t( ez /rv 1a.3
dinyatakan KOMPETEN / FID,A.FI<OIvfFE;"EN* dalarnmenjalankan tugas profesi di pelayanan

v""g i"'""r** i"ru* iu,'pi*, surat ini.

";,";;;;;;r "r,"i'
Demikiafl rekomendasi ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 28 November 2A23

Ketua Tim Kredensial

F, Fajrin, S.Gz, RD) (

Att6(.I K,AMd

* coretyangtidakperlu
 labn RingBoad Uara No Id)
orIH" Condorg Catrr; Bepok Slernan, DtYot)rak*re 55283
RT HAH $AKIT Telp (0?7a) 446 3535 (Hutting),081t ?3S 3535,S1| 253 55Ol
Ernergency Call {0?74} 446 3$55.Fax {427'4\ 4463444
E.mail : info@rs-jih.co.id

www,rs-jihro.id
Lembar kedua
FORMULIR PERMOTIONAN KEWENANGAI\I KLINTS/KERJA PROFESI
TENAGAKESEHATAN LAIN

Petunjuk Pengisian
' Diisi dengan tanda (r/) oleh Pemohon saat mengajukan formulir Permohonan Kredensial/Rekredensial
'z Diisi dcngan tanda (r/) oleh Mitra Bestari/Asesor saat proses KredensiallRekredensial
Cctak lcmbar kedua Formulir Permohonan inl setelah proses kredensiallrekredensial selesai dan bubuhkan tanda
tangan pada kolom Pemohon dan Mitra BestarilAsesor

M DS TK
1 Menggunakan aplikasi dan sistem informasi kesehataa dalam
penselolaan data kesehatan
L/ {
2 Mengolah data laporan efisiensi pelayanan pada sarana
pelayanan kesehatan secara manual dan elektronik V
a
J Menggunakan aplikasi untuk pengumpulan, pengolahan dan
penyajian informasi kesehatan di RS (SIRS/SIMRS)
4 Mampu meiepaskan data pasien dan informasi kesehatan
kenada pihak ketiea
,/
5 Melakukan pengamanan data dan kerahasiaan informasi medis tl
6 Mengetahui Penggunaan standar isi rekam medis w'
,7
Melakukan Penyusutan (retensi) rekam medis v
8 Mampu mengetahui ketepatan pengembalian berkas rekam \./
9 Mampumelakukan analisis berkas rekam medis rawat inap
10 Memahami Struktur Dan Fungsi Tubuh Manusia
1i Mampu menjelaskan konsep klasifikasi klinis dan kodifftasi
penyakit dan masalah kesehatan lainnya, serta prosedur klinis
v
t2 Mampu menggunakan terminologi medis dalam menentukan
klasifikasi klinis, kodifikasi penyakit dan masalah kesehatan
lainnya, dan prosedur klinis
IJ Penentuan kode diagnosis dan prosedur Hinis sesuai petunjuk ,/
dan peraturan pada buku ICD yane berlaku

Keterangan : M (Mandiri), DS (Dengan Supervisi), TA (Tidak adaAlat), TK (Tidak ada Kompetensi)

Catatan :
- U8dae prrpetctttr.u.n 4oRFafl p-lagoeAn
- Ikuh feRKernbangal Ttxnrr teKam ueflrr, dar, @ulait

Yogyakarta, us...H-oygr*r..?s^L)
Pemohon,

r{ uru"oll'la
 Tim Kredensial Rumah Sakit I'JIH,
a

Miha Bestari, Komite Kesehatan Lain,

Astriningtyas Kusdaryanti, A.Md. Fairmi'atun Fajrin, S.Gz, RD