T

jalan Ring Road Urara No 160

*'JlHo Condong Catur: Depok. Sleman. DlYogyakaru 55281
RUHAH SAKIT Tetp (02741 446 1535 (Hundag),08t t 258 3535,081 t 21] 550t
Emergency Call (027a) {46 3555. Fax 1A774\ 446 3444
. E-mail : info@rs-!ih.co-id

www.rs-jih.co.id
LLirrbor pertama
FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAI-REKREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama Pegawai : [U'[&tJ tvotftrtt!,(\

NIK 3{04t blta frgg crr.r
Profesi Kergt \c,b," l,tnghnrran
Unit Kerja/Jabatan sAp tT AS I
TMT dinas t( (o+ I ?o,._7
Tempat, tanggal lahiu S\e,rvUn , 01 I 09 I lg99
Nomor telpon 6$5 bqT 9Tt 9go
Email aktif '\ntan
tndiettutr' @- gmail' a'n
Atasan Suryaur,i , AMK
Jenis Ajuan : Kredensial pertama

Terakhir
Pendidikan

SMA Uegen' | ?al'-e'n t ott

'MA
Dfu ?o\tet rq.{ Vst'.enl''r *gvoF".t" )oao {}{E &}o ooor.o t

SuratTandaRegistrasi : t5 t} 9, t ?l- lljlDbb t5o hWber 2625

SuratljinPraktek/Kerja: # l0l l105\99 -E€,r lrc*sq lsqv ( tuv7 I So$<nbtr ?o>b
Sertifikat Kompetensi : t $t blq | ?07 000 3 ?

&uo\rt"1 Q/rYllrll EK.vn k f ro !\ PT Ccvtrra Aa[*

t

E.

1. ApakahAnda telah menjalani pemeriksaan kesehatan rutin? Kapan terakhir? Bdrrrn emah

2. Apakah Anda menderita penyakit tertentu yang dapat mengganggu pekerjaan? \datc
3. Apakah Anda memiliki atergi tertentu? Dtb.l , !u\u k^uhq
-Iidqt
4. Apakah Anda pernah menjatani operasi yang menyebabkan gangguan saat bekerja?

5. Apakah Anda ptrnah mengalami kecelakaan kerja? TiAdr

E Persyarttan
1. Apakah telah menjalani proses kredensial sebelumnya? Ba.\,*'

2. Jika ya, tuliskan nomor surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis Anda?
'T'daP
3. Apakah pernah mendapatkan teguran/pembinaan disiplin dari atasan?

4. Apakah kewenangan klinis Anda pernah dikurangi/dicabut? a(dalc

G.
Saya menyatakan bahwa segala hal tertulis dalam kolom di dalam dokumentasi lnl adalah benar adanya. Apabila di
kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesual dengan aturan
hukum yang berlaku.

Yo gyakarta, ..?k..*.t ?.1.f '?."

\
Pemohon,

\ ,^d*
 lit;irj llrara fd* I*i
.|:li,rn {"\ir,i
qtrhni
r',.+ H*$**S lll.l1]
f{t*JPtF\h.i 5d.\iqt i JtHd'r Lor;dorg l;eurt Dt:p.rh., 5ir:n:arr, Dl't'*,gtaLaria
Trll itl2?{) 44$:ii5 iHrnrrr:$,(i4l I 158 3515,**ll }53 ::iii
Energ*ncy Call i*174] 44S ]55!, Itx i*]741 446 :44"1'
[-;r;i| : irrfa$rr"jiir-u.id

SURAT PERNYATAAN

Yth.
Tirr Kredensial l{Lrr-nah Sakit "JlH"
di Yogyakarta

Dengan hornrat.
Yang bertanclatangan dibau'ah ini

Nrrrra : ll!q,or'' \r',4!oltvS . i:!ld' Ker

I'empat, tanggal lahir : .. [Lg*an., 03. ..5.9p.t91y,.bt.7...W...11?.2

Plol-esi : Kerhetq r livwv??

Ternpal Lelia : *f 9*qga 1vg* nndil:

menyatakan bersedia urituk dilakukan Kredensial sebagai

Dentil<ian surat penl)'ntaan sa,va, dan saya alian rreu.jalankan prof'esi tersebLrt cli RLrrrah Saliit
Bunga Bangsa Medika Yogyakarta sesuai dengan Undang-Undang ltomor l7 taltutt 2023 tentang
Tenaga Keseltatau dan peraturan perundang-undangan tentang izin dan penyelenggaraan prof'esi
1,ang berlahu.

Mengetahui. Yog;-akarta. 28 Novernber 2023

l-in"r sial, I'ernohon.

(iri A*,!rr Iuri,S$ ,(n I Sl:h:;

 Fit
"J
t*\$ ;;i:r 1l.irr;1 i1*;'r'J lJt:rrr i*t1
,:-,:,riiol1l Clt':r, Depol<, lik:rtt;rti. I)i Yrcgtafarra 551#i
ffi Li $--fiS\$"$ S&KET I H" fl*i* B x+r* 'letr iCZi{) {41i :5:i ill;ttitgi, (}81 I i5i} i5l1,0S i { l5i 95il t

irr,:rrirrtf Crlt {{l?74) "1ih I t5r, f ;1, {*:74i 446 j'1'14

'; ;r*Snli:i.i:.:::;:irlrltLl N\is;ltii: lil i-r,al i ; i n{r,(i:!) r':'i il r.r*. ic

\rJww.rs-jih"{*,1d

LAMPIRAN
Verifikasi Bukti Pendukung Permohonan Kredensial

Bukti Penduhung I(elengkapan Bukti

azah S SIP Sertifikat Pelatihan Ya Tidak
omor Ijazah \145 t2 010000 ,01
'
Nornor SrR : t5 l1 5 *l ' 3q0l0bt
Nomor SIP 90, I \gttS -YEt lloVr,gE 1g v /26L,
Pelatihan han oLo\oa,,, At 9anL ,.

t V7, J9f, r HtPAc x B a-5F

r flvePPes
Konror daq rl ?t ?t^,*^tut*'t
guatitr Prarlagq!^rnt S:rfltn P3 Ctl)

Rekomendasi:

BLrkti-bukti pendLrkung tel:rh sesuai clengan per"s)/aratart sehingga pesefta dapat merrgil<Lrti tahap
pelal(sanaan asestttelt

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaail asesmen

Y 28 November 2028

Catatan Pemohon

YW
Vrr6^^ !r{*'dh
Tinr ial

W4:?
f1 ,.
14,ilu s r
 j;.::; i'lir'';, lltari l.lr;n I'd* lili
Ruffi&h-{ S&KIT "JlH Ci:irdoirg i;rrul De poh,lleil]ar. Ol '1*gyiit:rf'.ii l5:6J
trdE*fls 'hip 3:}i.**lI i!*i
iilll{) 41S:I:! il.lunr.ir:g}.S81 I i58 153
fu*%J fftrrA.rr'{i' *il 1*}7a} a'{6 }15!" Frv {*1]{l 446 il'1'14
ill ilL iil,):i iliir*l,il illw*illLr ll-mri | : urirS; rs -jr ir.tr:.id

r'f !.J!;Y. ri- i i h.{*.id

//
REKOMENDASI
Nomor . 73it0e,/ t t3 / xt / )a2?

Berdasarkan hasil rapat / Berita Acara Kredensial Tim Kredensial Rumah Sakit "JIH" pada hari
Selasa, tanggal28 bulan November tahun2023 pukul 09.00 WIB bertempat di Rumah Sakit
Bunga Bangsa Medika Yogyakarta, dengan ini Ketua Tirn Kredensial Rumah Sakit "JIH",
menerangkan bahwa :

Nama
lnfar' tv.dtaSt^tr' r A,t{d.Ker
Tempat, tanggal lahir [[g*ar 1 t]9fl?r?:: l?!2
Profesi **.lr: l:ipw:sr
Nomor liazah lt llr r79l.?99??e I
Nomor STR !?!1? ?t?l :ttltl::tr?
Nomor SIP !g1 Lly: ?tr '@ ??? [ t;;; / loz j
dinYatakanKoMPETEN/Mdalamtnen.ia[ankatltugaSprofesidipelayanan
..Sa.qllAtifll...... ..... dengan ker,venangan klinis sesuai Rirtcian
Kervenangan Klinis yang tercantum dalam lanrpiran surat ini.

Demikian rekomendasi ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 28 November 2023

Tim Kredensial Tim Kreden Profesi

z'
'
F. Fajrin, S.Gz, RD) trrr,.\rt

* coret yang tidak perlu

 tshrr RlE Rdd t Ere t{o 160
ortH" Cordoog Cerc D€polq Sbm& DlYogakara 55283
RUHAH sAKrr Tdp {027$ l.16 3535 (HutttuE}.Sl I ?58 3535,081 I ?S3 5501
Emergency Catl (0274) 446 3555,Fax {O27,q,{46 34'14
E-mail : inf@*-lih.co.id

Lembor kedua
FORMULIR PERMOHONAN KEWENANGAN KLII{IS/KERJA PROFESI
TENAGA KESEHATAN LAIN

Petunjuk Pengisian
1 Diisi
dengan tanda 1^l; otetr Pemohon saat mengajukan formulir Permohonan Kredensial/Rekredensial
'z Diisi dengan tanda 1ri) oleh Mitra Bestari/Asesor saat proses Kredensial/Rekredensial

Nama Pemohon : ! At'.t tNOrAgtlTl

t?
,{:iirj

KL.l PENGELOLAAN I,IMBAH CAIR l

1 a Dapat mernahami setiap prosss pengelolaan limbah cair

Mampu melakukan pengambilan sampel, labeling dan
b melakukan pengiriman ke laboratorium terakreditasi seswi
prosedur
2 Mampu metalcukan pengambilan sampel, labeling dan
a melakukan pengiriman ke laboratorium terakreditasi sesuai
prosedw
Mampu memahamijenis dan fungsi dari alatlmesin yang
b
berada di IPAL
J Mampu rnelakukan pengambilan sampel air lir-nbah sesuai
a
prosedur
Mampu memahami jenis dan fungsi danalat/mesin yang
b
berada di IPAL
Mampu melakukan analisa hasil pemeriksaan IPAL
4 Mampu melakukan pengambilan sampel air limbah sesuai
a
prosedur
Mampu memahami jenis dan fungsi darr alatlmesin yang
b
berada di IPAL
c Mampu melakukan anaiisa hasil pemeriksaan IPAL
Mampu mengidentifikasi kerusakan di IPAL dan dapat
d
mernperbaikinya
5 Dapat melalrukan pemantauan proses pengolahan lirnbah
a
calr
Dapat menjadi rujukan untuk membimbing orang lain
b
dalam limbah cair
Mampu melakukan analisa yang komprehensif terhadap
t permasalahan dalam proses pengolahan limbah cair dan

1.2 PEN
1 Mampu melakukan identifikasi jenis-jenis lknbah padat
a
umum dan medis
2 Mampu melakukan penanganan limbah padat umum,
a
medis baik yang dipihak ketigakan maupun dikelola RS
3 Mampu melalcukan pengawasan terhadap pengelolaan
a
limbah padat baik yang di.lakukan pihak ketiga maupun RS
4 a Mampu melakukan analisa terhadap timbulan limbah padat
t 'l mr-iakukan analrsa t nmbuian limbah
\ {c,r nrpleL,,L-ar ,, r-n itr irn i cq ii I irrrhqh
Marnpu melakukan analisa yang komprehensif terhadap
C permasalahan dalam pengelolaan limbah padat serta
melakukan evaluasi
KL.1.3. PENGELOLAAN LIMBAH B3 :

1 Mampu melakukan identifikasi dan pencatatan tirnbulan

a
Lirnbah 83
2 Mampu melakukan pemantauan timbulan limbah 83 mulai
a
dari sumber sampai dengan pengelolaan oleh pihak ketiga
J Mampu membuat neraca dan laporan limbah 83 serta
a
melaporkan kepada pihak terkait
4 Mampu membuat neraca dan laporan limbah 83 serta
a
melaporkan kepada pihak terkait
5 Mampu melakukan analisis terhadap kegiatan pengelolaan
a iimbah 83 baik secara internal mauplrn ekstemal serta
evaluasinya
KL.1 .4 PENYE}I TAN AIR BEB SIH l*:r.;litii:Y4
i:_11i.i,iiiliii,.:+
:

1 Z Manrpu memahami setiap proses pengolahau air bersih

Mampu melakukan pemantauan harian meliputi sisa chlor,
b
pH, warna dan bau
2 Mampu melalflrkan pengambilan sampel air bersih dan
a melal<ukan pengiriman ke laboratorium terakreditasi sesuai
dengan prosedur
3 Mampu tnelakukan pengambilan sampel air bersih sesuai
a
prosedur
Mampu melakukan analisa hasil pemeriksaan air bersih
b
baik internal maupur eksternal
4 Mampu mengidentifikasi kerusakan di pengolahan air
a
bersih
5 Mampu melakukan identifikasi kerusakan pada proses
a
pengolahan air bersih
Mampu berkoordinasi dengan unit unit terkait dan
L memberi usulan ino.,.asi baru untuk mencapai hasil yang V
standar dan sesuai baku mutu
Mampu menjadi rujukan untuk membimbing arang lain
c
dalam proses pengolahan air bersih
KL.1.5 PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG PENGGANGU
1 Mampu megindentifikasi spesies binatang penggangu
a
melaui panduan kunci determinasi
Mampu membuat laporan identifikasi visual, baik jenis
binatang penggangu , morfologi binatang penggangr,
b
perilaku binantang penggangu dan akibat yang dapat
ditimbulkan oleh binatang penggangu
2 Mampu melaporkan identifikasi binantang penggangu dan
a sesekali meracik dan mengoplos obat dengan
supervisi/secara berkal a
Mampu mengoperasikan alat pengendalian vektor
b menggunakan alat pengendalian ventor dan binatang
penggangu tetapi belum mampu meracik obat
J Mampu meiaporkan identifikasi binantang penggangu dan
a sesekali meracik dan mengoplos obat dengan
supervisi/secara berkala
Mampu meracik obat dan mampu mengoperasikan alat
b
pengendalian vektor dan binantang penggangu
1 Mampu mengideatifikasi binatang p€nggangu,
a meoyiapakaa chemical atau obal meracik ataumeagoplos,
melakukan pengendaliaa
Dapat melaporkan hasil pengendalian vektor dan tingkat
b
efektifi tas pengendalian
5 Dapat melakukan proses pengendalian vektor dan binatang
a
penggangu secala terpadu
Mampu melakukan pemetaan pada titik-titik yang
b
berpotensi dan evaluasi pengendaliannya
Dapat menjadi rujukan untuk membimbing orang lain
c dalam proses pengendalian vektor dan binatang penggangu
secara terpadu
Mampu melakukan analisa yang komprehensif terhadap
permasalahan dalam proses pengandalian vektor dan
d
binatang penggatrgu secara terpadu baik insidental maupun
terencana
KL.1.6 PENGENDALIAN PENCEMARAN LINGKUNGAN FISIK
1 Mampu mengenal, melaporkan keadaan ruangan
a
berdasarkan cheklist
z Mampu mengoporasikan alat pengukur kualitas flragan
I termohygrometer, lux meteq soundlevelmeter dan
anemometer
3 Mampu meiakukan pengukuran kualitas ruangan
&
menggunakan alat ukur kualitas ruanqan '/
b Mampu mengolah data hasil pengukuran kualitas ruangan
4 Mampu mernberikan rekamendasi dari hasil evaluasi
a
terhadap hasil pengukuran kualitas ruangan
Dapat menjadi rujukan untuk membimbing orang lain
b
dalam proses pengukuran kualitas ruangan
KL.1.7 PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN
1 Mampu mengidentifikasi tempat-tempat penerimaan,
a penyimpanan, pengolahan dan distribusi sesuai dengan
standar
2 Mampu mengidentifikasi tempat-tempat penerimaan,
a penyimpanan, pengolahan dan diskibusi sesuai dengan
standar
J Mampu melakukan analisa hasil pemantuan makanan dan
a
minuman dari laboratorium ekstemal
4 Mampu melakukan analisa hasil pemantuan makanan dan
a
minuman dari laboratorium ekstemal
Mampu memberikan rekomendasi perbaikan mutu kualitas
b
makanan dan minuman
5 Mampu melakukan pemantauan pada tempat produksi
a makanan dan minuman di lingkup RS untukmeacapai
hasil yang sesuai dengan baku mutu
L Mampu menjadi rujukan untuk membimbing orang lain
dalam proses penyehatan makanan dan minuman

Keterangan : M (Mandiri), DS (Dengan Supervisi), TA (Tidak adaAlat), TK (Tidak ada Kompetensi)

Catatan:
fc\flrtrun{\ QOttl drkctrcrt<tu ar[ot * c.ttc.t fnvlutur kurcrtrtns fucrvrgarn Ultub Wrsvrrfr,leiirarl
[t\<rv5arrngc,' drq tlt!.\crtuiEau rr,lrat,\rr crPrrbrtr( edrt kJnctra6 q"*t [zffru].
^ arg^i
(wtut-ns \iwci Furv\qar1 tt-,raaa.gan kp*rt-, ttaurclctr p-tvrcnr,rcrgaarr
i (^h,, , fubm vt
bc.'"t oleyt
ko[r'Sttt5arl .'
 V"gy"k
Pernohon,

. :.: :t*r. .. .\M1.4 : :fufr. .,. "Kes

Tim Kredensial Rumah Sakit "JIH,

Mitra Komite Kesehatan Lain,

Farida Puki, S.ST Fahmi'atun auzillah Fajrin, S.Gz, RD