d*+}ttrtrStssl-*--*:.

t,
CREDENTIALLING
y,{E{&{.} HTE R-A"F{ q_iR*H,C}S E

Nama Dokter :
Spesialisasi:
Arif
ffiirft
ilr. Muhamai G+zaii
I Irniooi
Sembiring, Sp.U
Saya- arenyatakan bah.,va sa-va kr:repetea uatuk rna*aagani kasus-kasus ya-i!. sa--va- rninta dibidang
^^^^:^l:^^^:
)PsJlctllJ.tlI ^^.,A +^.*^^.,1,
Lsllllal)Ul\ *^l^-,^.^.i
llltrlArv4tU 1.^.^^-.1+^^i A^,.i l^14^-" )^14^,-1^:-^
t\Utl5Ull,45l UiatI
}axYaI, LlUtrttrl-(JUKtE;l lillll.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis {clinical privilege} berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang telah saya jalani, serta
pengelan-ra,n )'eng saya milil.i.
Sertifikasi
{-Inivrrsitas : Tanggal: Ei ffll-la^^^
t\u. u r ++l
^l,rt|a 5p-rru il -L\J/-/
U nrr: ersitas Indcuesia 25lyt-ru2022
Kompetensi Tanggal:
r! r.,f - 1 Ar!4-.1 No.017{.08.01.1020?2
,1iidF- L'O L|KIODeI
^-, rt_rz./

Pelatihan / Pendidikan Tanggal Institnsi :

t,.--1'^i,.,'.

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

{,-. -..:..I:......: ]1-.-I_I 1l:.- , rt--.---_l
.f iJL SldI lSct5 t LrcrraKu rlmgga rarlggal -

lJrolosi 24 Janrrari 7028

Untuk f)okter : @:
Ti-liiskar irtris n*lavanan munrlrnt pennintaarr Mahon melakuka;r telaah parla setiap kate::ori
<piqrxrqf r:lqn qllrr ooc,ro; r-irJ]o.,.",{o honrio. i ,ln,r l.l-.r --,r.,,,r. k li,ri. \ !rn{' ,li^,i-i,,
vrrlr^rrLq ,.1-l'
,'*^.6

yang tersedia. Pengisian harus lengkap untuk setiap clokter: sesuai dengan kode i,ang terseclia.
sciLirul'r'ircrrcrrutrgar: tr.iirii= )riir lt'r'rxrrlirrr. i'rrrrirrrrrL rrrr ,--a.-,,,,,,,r,t \ !ttrrr
J ""b
t*r'.,.,ir,,

Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian 1 Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite
ii,:ewelangan K-lir:risi iii..a terclapat relrsi mi l\4.eclik, untr-rk !-rr;-Lltrr:rirl *F"-nLr!as.:lt klinis
sclujr,ri. i:taka hai us rrierigisi Lcrnbali iur'iiiuiir' (clinicai appoiir'Linent) ciari Direktur Rumah
yang barn. Recredenciolling akan dilahukan Sakit. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestaui
seiirp j tahun atau bila ciiperlrrkarr pacia irilrir L,agian ii (rekomenciirsi l,irtru
Bestari)
E-"..I.. t},-I.+",. Er'"rs!- irrq*::!-. \{!rv.r
ii iia$la ;itit-aei'
E'r.rilii "."*+.-!. : aL\ruL uaatun .raa1I d Ifa.t,rp.i
trLiadt a ."

1. 'Iidak dimintakan kewenangannl'a. karena 1. Tidak disetujui, karcna fbsilitas tidak

fasilitas t idak terserlia tersedia.
2. Tidak- <limintakan l.:ewenangalulya, karena 2. I rdak diserLriur- karena Lrukan
dilual kornpetensinya konipetcnsinya
 "*---*#1qeg$trnlE**q
3. Memerlukan supervisi 3. Disetujui dibawah supervisi
A V
5. !\U:rrP"Lia:i,ii
^**.^r^^-: ^^-*^*,"L^.,^
raelri-l rutff i)r+g 4. Dlsei.:iui be;-rvonang pcni;h"
Tanggal Mengetahui,
K**rdinator Ketr:a KSM :

dr. Ianfri
No s I P. Ds/0 38
5/t xtz0 20

I[ *ess tilor* - GGFI Xfir. S re*s* s]$ffi - f*nr In*s*[r

fj o a:. t:Ir.i l!1ilri.i.r'ri.1tll'ri],i I
I
 M
ffi ry
#ttq€rt4b--4
RTNCIAN KEWEI{ANGAN KII1TIS

Dokter yang mengajukan iir. Muhamat Gozali arit' Sembiring, Sp. U

Lulusan / Tahun lulus Universitas Indoncsi d2022

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Hategori K*r+,enangaa
Kewenangan kiinis diberikan untuk memberikan peiayanan pengelolaaur bidang keriokteran spesialis
Urologi di RS PKU Muhammadiyah Blora berdasarkan pada pelayanan yarls dibutuhkan pasien.
Permohonan Disetujui
No. Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
I & 3 { I I J .t

A. Pemeriksaan Kelainan Sistem Urologi

Perneriksaan lJPi i ( .Be;:ign l'r"ostat
I
Hiperplasia)
2 Pemeriksaan Ca Prostat
J Pemeriksaaii Batu Saluran Kenrih
4 Pemeriksaan Inf'eksi Saluran Kemih
5 Pemeriksaan Tumor Testis i
6 Pemeriksaan Tumor Ginjal
7 Penreriksaan Infertiiitas Pria
8 Pemeriksaan Kelainan Scrotum & Testis lr"
, Pemerik^saan Ca Penis t///
10 Melakukan USG Sistem Urogenital
B. iVlelakukae Tindakan terhadap Kelainan
yang Terjadi
10 Operasi Batu Ginjal open/PCNLIRIRS
11 l-)ner,-rci Rolrr I Irater /l lpq/d)ptrNI \
\.,,.',,
t2 Operasi Prostat (TURP/OPEN)
13 Operasi Varicocele
t4 Operasi Hidrocele t/-
t) Operasi Orchidectomy
t6 Operasi Tumor Ginjal
11
Operasi Cystocele
18 Operasi Rekontruksi Ureter
l9 Operasi Nefrektomy L,/
LV Operasi Sectio Aitari.itotripsi V/
21 Operasi F{ypospadia

- Cons Xm 3lerun Blora - lstrt

 fr;*.3i3bl#_".*tt
"s_*_*$\
Operasi Undescended testicle/Lindescencus
22
Tecf i c: r.inn r:tr
1.
LJ iiperasi i!ei'rcsrrirlv ,/
1n
Operasi Cys{ostorny
25 /-]^^*o.i
vyLrcLJr /L lrroianfzrnrv
l JL!vLviir,l v/
Operasi TUR Bladder Tumor
,\ .7 Lj Ll.'i-.1:ii itr Ltril:i i ilir ri
U retra(OpeniEndoskopi)
no
L.',t Operasi Kista Epididimis V
ZY Tinciakan ESWI.
Operasi Reka;rtruksi Kelaiiran Bawaan
Sistem Urogenital
Operasi Rekanstruksi Trauma Penis,
31
Skr"chrm- Testis Buli lJreter- da;t Cinial
32 Oper asi Rekoristruksi Fistuia iirogeriitai
1n
flperasi Fournier Gangrene
()perasi i-aparoskopi Kista (iinjai"
J4
Lap arokop i N etiektc,rn i
at
Pen-iasangan Dial isis Pcritoncal

B1ora.
Ir,{itr.g t t{-uaTAf

,Jr. Fitra Flardian P..Sp. L' ilr. Mriharnat Gozali Arii- Serirbiring" Sp. t I

Mengetahui Ketua Sub. I(crnite N4edis

Ket':a K+nute Fr{edis

dr. Tantri Bagus. Sp.B dr. Guntrir W

W Sp. K.F. R
El!l] iftlJ:at!iiru
NrP" tr1?*?1373

.t
+

,.-*."---d.ryl$

ll. fitya Blsra - S*pu l(m. S lennn Blora - larrya Tengah

s8I3-$9S7'5#Se
 "t---*$3\U,K*rht*--4
tsagian II. Rekomendasi Mitra Bestari
Disetujui ,,/ Disetujui dengan syarat Tidak dise,tujui

Tanggal , tB -tl -a€a,.

a rai^ia". ',
\- al lALCii

DAFTAR N,{TTITA BESTARI

l\o ]I{ANlA Spesialisasi Tanda r//u"

t cir. ilitra Fiarciian P..Sp. Lr Uroiogi

Ilagian Ill" Komite Medis / Sub. Komite Kredensial

Disetujui ,/ l)iqetrr irri Tiri*lr ftic+t!rirri
riengan syarat
Tanggal: olb -tI -A<:eL.
Latatan

Mengetahui
Ketua
Ketua
Sub. Konute Medis
K*ri,':ite Medis

,lr Tqnl,.i Sp.B

l\T-l i-I 1 i-t'}r-ia A f ra ri
itt"t , I ua€J;?.iJti{} NIF. 112Q2'i,373

'.-,,--...".-d

IL naya Slora - Sspu Xm. S lopen Slrta - la$a Trngafi

ilri : :!1 il i.{ A f ..,i til i1 l_r i !11,.Li r*rn*rhblora$ratroo,co.ld * {0f$i}S}2257 &t Oriliohbl6.? &unfirr,plrsbtorc,ld ?@r:}.S96r"S3sl