RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BAGTAN PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIY AH BLORA ‘Nama Dokier T Spesialisast = T Ti Or, Sardji, Sp. PD Penyakit Daten | | Saya menyatakan bahwa saya Kompeten untuk menangani Kasus-kasus yang aya minta sividane| spesialisasi saya, termasuk melayani Konsultasi dari dokter-dokier lain. Be eg bbawah ini sebagai kewenangan klnis (clinical privilege) berdasarkan status kesebutan saat ini, pendidikan | dan atau pelatihan tambahan yang telah saya jalani, seria pengalaman yang saya mil j Sertrfikast_ Universitas : | Tangzal : | | Kompelensi : Tanygal = i | Pelatihan / Pendidikan tambaban ‘Tonggal : institusi : hi | | ‘Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia, Berlaku Hingga Tanggal: | | Petunyuk = — | Untuk Mitra Bestari: Vuliskan jenis pelayanan munurat perminiaan | Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan sejawat dan atau sesuai daftar pada bagian 5 yang | ‘Kewenangan Klinis yang diminia oleh setiap doktet tersedin. Pengisian harus iengkap untuk seiurub | sesuai dengan hode yang tersedia. Cantumkan ‘Kewenangan Klinix yang tercantum, ‘Tanda tangan | persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra | dicantumkan pada akhir bagian 1 (kewenangan | Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian Klinis), Jika terdapat revisi ini setujui, maka harus | penugasan Klinis (clinieal appointment) dari | mengisi. kembaliformulir yang shams, | Direktur Rumsh Skit Bububkan tends tongan ‘Recredenciatling akan dilakukan setiap 2 tahun | Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi atau bila dipertukan | Mitra Bestari) | L I ‘Kode untuk Dokier: 1 ‘Kode uniuk Miira Besar |. Kompetensi sepenuhnya |. Disetujui berwenang penuh | 2. Memeriukan supervisi 2, Disctujui dibawah supervi haa Fide dimintaun hewentmgennys, karen 3. ‘iddak disetujui, karema bukeen | diluar Lompatensinya, Kompetensinya, 4, Tidak dimintakan kewenangannya, tare | 4, Tidak disetujui, karena fasilitas tidak fasititas tiduk tersedia. tersedia.Bagian 1. Kewewangan Klinis (Clinical Privilege) Kategori Kewenangan Kewenangan kiinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengeioiaan bidang Penyakit Dalam 4i Rumah Sakit Umum Citra Bunda Medical Center Padang berdasarkan pada peleyanan yang, diburukan pasien. Tenis Peiayanan Diminta | Rekomendasi METABOLIK ENDOKRINOLOG! : ‘Diabetes mellitus Tirotoksikosis Ketousidosis diabetikum Tiipoglikemia _ Dislipidemia t Struma nodosa non twksik ‘Kosta tiroid t ARDIOLOGI | Bradiaritmia Edema paru aku (kardia) Endokarditis Infekif_ Fibrlasi atrial Gagal jantung kronik “Vakikardia atrial paroksismal Perikarditis: ‘Sindrom koroner aka 5: Renjatan kurdiopenik 10. Fibrilasi ventriculue ii Takikardia ventricular 12, Bkstrasistol ventricular = Pal PLLMOLOGL < | i Efusi pleura a Preumatoraks i Pneumonia didapat di mesyarakat L 2 3. 4 3. Pneumonia atipik 6 Gagal nafas 7 & 3 salen of = x ey tell Lt |] || | po] = 7. Penyakit para obstrukiif kronik . Tuberkolusis paru .Karsinoma part eee : 10, Emboli pura z Aaa Sey t r REUMATOLOG: i Artis pial i S v ‘ 72._Arthritis reumatoid y 3. Lupus eritematosus sistemik 4._Arthitis septis6. Sklerosis sistemik TROPIK INFEKSi ‘Demam berdarah dengie ‘Demam tifoid Leptospirosis ‘Sepsis dau rej sepiie Fever of unknown origin ‘Malana Tntoksikasi opiat tntoksikasi organofostat |] >] | | fo] KJ |_t | ‘GINJAL HIPERTENSL ~ Penyakit ginjal kroni ‘Sindroma nefrotik Penyakit glomerular ‘Netfitis lupus HEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK ‘Limpoma non — Hoxighin Anemia aplastike Leukemia akut |. Sindroma lisis tumor 5. Idiophatic thrombocyiopeaia purpura 6. Thrombosis vena dalam . 7. Koagulesi intravascular diseminata i ! a &._“Trombositosis primer /esensial 9. Sindrom vena kava superior 10. Hiperkasemia t t t 1 = n t 3. Sindrom dalirium alt T 4 Instabitas dan jh | 3. Gangguan kognitifringan dan demensia 1 6. Imobilisasi t | LL Infeksi saluran Kemi12. Ulkus dekubitus 13. malnuirisi PSIKOSOMATI, Depresi ‘Sindrom Jelah kronik ‘Amsieias ‘Sindrem hipervendilash |e }a| ele rel] "Nyeti psikogeniic ‘Sindrom kolon iritabel, a ‘Penyakit jantong fungsional (Neurosis Kardiak) "ALERGI IMUNOLOGI L._Infeksi HV (AIDS 2. Renjatan anafilaksis [3 Asma bronchial Pankecatitis akut Tieus paralitik [10 Hematoskezia HEPATOLOGE 1. Sirosis hati 2. Hepatoma 3._ Hepatitis virus akut 3. Hepatitis virus kromik 3._Abses hat ‘Kolesistitis akut 7. Peslemakan hepalitis won ulkobolik, 4._ Perikardiosentesis (Punesi perikard) 1 TINDAKAN KARDIOLOGL | 1 Kandioversi { 2._Kateterisasi jantung dan angiografi koronaria | ‘Pave jauluuy yeuscutars | { 5. Mangjemen perioperalif pada operasi nonkardiak 1, Pungsi cairan 2. Biopsy uspirasijarum halusth 2. Aspiresieniran sendi /artrosentesis GINJAL HIPERTENSI. 1. Biopsi ginjal 2. Peritoneal dialysis akut 3. Peritoneal dialysis mandin berkesinambungan HEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK == if 5. i ALERGI IMUNOLOGE 1. ‘Tes temple (Patch test) 2._Tes tusuk (Skin Prick test) 3._Tes provokasi bronkus 4 Tes provokasi chat GASTROENTEROLOGI! 1, Skleroterapi dan lizasi varises esophagus . Skleroterapi hemoroid Busines Selang masogantik 2. 3 “4 Kolonoskopt 3. 6 ._ Pemasangan sclang 5. Esofago — gas — duodcneskopiBagian 11, Rekomendasi Mitra Bestari Disetajui | _ Disetujut dengan sarat Tidak disetyjui 1 ‘Tanggal : | 1 | Catatan : i b ealse Testi a | { L j ‘Daftar Mitra Bestari et ne Sa 1. dt. Panda Hepti S. Sp. PD. T Bagian Ill. Komite MedikiSub-Komite Kredensiai Disctujui Disetujul dengan Tidak Disctujut | ‘Catatan, Tanggal Catatan : Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial (ar. Guntur Wibowo, Sp. KFR)