: Desa E PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS. oa e te Ree: 1 _—Cs Poses Rekrutmen & Kredensial XZ] Proses Kredensiai Ulang ee Proses Penambahan Kewenangan Klinis PETUNJUK : ay | DOKTER PEMOHON : IL Pemohon harus memiliki “KOMPE | ktinis yang dimintakan. 2. “Kompetensi Penuh” artinya ~ Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise dalam melakukan tindakan Klinis. . Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja — kemudian melengkapi koiom “KOMENTAR” dan menanda-tanganinya pada eikhir “BAGIAN I”, 4, Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan. | | 5, Sctiap “Kewenangan Klinis” yang. diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti | seperti yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila | PENUH"” untuk setiap kewenangan ; | } perlu “Foto kopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir). . Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V)apabila | DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI. | 2, Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN | a } | | KETUA KSM : 1 oroRINCIAN KEWENANGAN KLINIS, (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE} OBSTETRI & GINEKOLOGI Nama 2dr, Savitri Rahayu, Sp. OG Spesialisasi : Obstetri dan Ginekologi Universitas : Universitas STR berlaku sampai Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan tntuk melakukan pengelolaan kusus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter/Dokter Spesialis / Dokter Spesialis Konsultan, Dokter Gigi/Dokter ‘Gigi Spesiaiis untuk melakukan hal-hal dibawah ini: TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI 1, PEMELIHARAAN KEHAMILAN a, Mclakukan asuhan antenatal dasar (7b) Melakukan pemeriksaan klinik dasar obstetri Melakukan pemeriksaan ultrasonografi obsteti & kardiotokografi @ Meiakukan pemerikstan kehamilan dengan komplikasi ‘e. Melakuckan diagnosis pra-natal dan pencitraan 1. Tata laksana hiperemesis dalam kehamilan Tata faksana abortus @ Tals laksana abortus sponten * Tata lnksana abortus mengancam I Tala laksana abortus berulang “Tata laksana kehamilan ektopik aa laksana mola Ridatidose dan penyakitwofoblas ganas | Tata lnksana Kehamilan dengan tuberculosis “Tata laksana malaria dalam kehansilan { Tata laksana demam berdarah dalam kehamilan [ Tata laksana HIV/AIDS & penyakit menular seksual dalam | kehamilan | 7, Tata laksana pencegahan transmisi vertical HIV tba ke anak | [7 To. Tata laksana demam tifoid dalam kehamilan | Ti. Tata laksana kehamilan dengan penyakit infeksi laimnya | 12. Tata laksana diabetes dalam kehamilan 13. Tata laksana Kehamilan dengan asma 14, Tata laksana edema paru dalam kehamilan tr Le ~e + Dintode te dole [pais to! on in| a! 99] ~a] ] sa] I oo iclele Ide he) io Tt Ssh do toledo fy{_15. Tata laksana neffritis dalam kehamilan I 4 {__16. Tata laksana thalascmia dalam kehamilan ti 17. Tata laksana anerma defisienst zat best dalam kehamilan: 1%, Tate iaksana kehamilan dengen kelainan darah iainnya 19. Tala laksana kehumilun dengan bekus seksio sesuria & 20, Teta laksana kehamilan dengan penyakit jantang 21. Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre-eklampsi dan 4 riwayat obstetri buruk Bs: 4 eeklampsi berat i 22. Tata laksana kehamilan dengan penyakit hati 4 23. ie ro Kehamilan dengan kelainan gastrointestinal : 24. aa ea kehamilan dengan systemic lupus erithematosis 25. Tala laksana kehamilan dengan epilepsi Eel elctn eg 4 26. Tata laksana kehamilan dengan kelainan neuromuskuler lainnya, ~D la 27, Tata lnksana kehamilan dengan kelainan ginckolog’ =| 4 28. Tata laksana kehamilan dengan riwayal trauma 29, Tata laksana kehamilan dengan Ketuban pecah dint 30. Tala laksana kehamilan dengan placenta previa 31. Tala laksana kehamilan dengan placenta akreta dele be ore|-e +e 32. Tata laksana kehamilan dengan solusio placenta 33. Tata laksana ruptura uteri 34. Tata Inksana Kehamilan dengan letak janin sungsang 35. Tai iaksane keharnian dengan polibidramnion 36. Tata laksana kehamilan dengan oligohidramnion 37. Tata laksana kehamilan dengan emboli paru [___ 38. ‘Tata laksana kehamilan dengan janin hidrosefatus 39. Tata laksana emboli para 40. Tata laksana Kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat | 41. Tata laksana persalinan pre-ierm (premaiur) “42, Tata laksana kehamilan post date (post matur) 43. Tata laksana Kehamilan gemeli dengan komplikasi 44. Melakukan asuban persalinan normal 45. Meiakukan asuhan persalinan dengan penyuiit 46. Melakukan asuhan kelahiran normal dan berbantu 47. Melakukan sectio caesaria Jae pointe tole! fopettoe te ad ||| ly 48. Melakuken penangenan bedsh pede perdarshan obstetri lelctelcte}ctcle eh it‘49. Melakukan penanganan perdarahan pasca persalinan T 4 50, Melakukan asuhan nifas I Ug 51. Melakukan penanganan bayi baru lahir 4 4 TATA LAKSANA BIDANG GINEKOLOGE 1, Tala Jaksana wanwzuan haid a Amenore primer { 4 + Sindroma adrenogenital 1 q + Wanita dengan kariotipe XY lose + Hipo / agenesis gonad t — — ————t—_ iH + Agenesis gonad murni (Sweyer-syadrome} ieeeds 4 Atypical Tumer sydrome 'b._Amenore sekunder : 1 I SERES lete| ‘+ Amenore sentral q | = _ Amenore hipothalamik ‘Amenore hipofisis = Tumor hipofisis Sindroma amenore galaktores L + Amenore ovarium ~ Tumor ovarium + Amenore uleriner ©, Perdarahan uterus disfimgsional (PUD) PUD pada siklus anovulasi PUD pada siklus ovulasi PUD pada usia peri-menarche PUD paiia usia perimenopause Meiroragia . Tata laksana sindroma ovarium polikistik Tata laksana hiperplasia endometrium |. Tata laksana sindroma pre-menstrual “Faia laksana nyeri panggul dan dismenarea Tata laksana dismenorea primer ‘Tata laksana radang panggung / pelvic inflammatory discase PID) eee 9, Tata laksana menopause 6. Terapi sulih hormon wo] bola fH eas te Lele | Leyte LE Lee Te ale} ol ales pe PSY en | ps) th lp fk15, Tata laksan infeksi trektus urinarius bagian bawah | 11. Tata Taksana hirsutisme iE | } 12, Tata laksana infekst tractus reprodukel termasuk TBC Memiliki pengelahuan teoritis ‘Tingkat Kemampuan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan ketcrampilan ini ‘Tingkat Kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Kemampuan 4 : Mampa menangani problem itu secara mandiri hinggs tuntas.Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab. Blora, 10 Desember 2622 Hormat say, dr, Savitri Rahayu, Sp. OGBAGIAN IE KELOMPOK MITRA BESTARI /SUB KOMITE KREDENSIAL/KOMITE MEDIK | | | | Rekomendasi Disetujui | Disetujuidengan | Tidak disetujui L catatan | | Tanggal: | | [S Peomber tw | | Catatan: | | | L | DAFTAR MITRA BESTARI | (NO | NAMA | UNIT TANDA [eee KERJA/JABATAN TANGAN |). Dr. Tantri Bagus, Sp. B [Dokter Spesialis | LoS | Bedah | Wir Pegs i | 2. Dr. Guntur Wibowo, Sp. KFR | Ketua Sub Komite Eo Medis para. fee | 3. Dr, Hari Kurniawan, Sp. OG | Mitra bestari | | I I I | | Ketua ils Medis | | (dr. Tantri Bagus, Sp. B) Ketua Suly Komite Medis (dr. Guntur Wibowo, Sp. KFR)