5 SAGA . PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS NAMA LENGKAP : Dr, Yusniar | | | DIAJUKAN UNTUK [J Proses Rekrutmen & Kredensial ot Proses Kredensial Ulang. [7 © Proses Penambshan Kewenangan Klinis PETUNJUK : DOKTER PEMOHON : 1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENS! PENUH" untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan, 2. “Kompetensi Penuh" artinya~ Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise dalam melakukan tindakan Klinis. 3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja — kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”. 4. ‘Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan. 5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang. tercantum dalam masing-masing kewenangan Klinis dibawah ini (bila perlu “Foto kopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir). KETUAKSM : 1, Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis" yang dimintakan oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUL ‘Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE) Dokter Umum mempunyai kasus ‘alah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi_ sebagai Dokter/Dokter Spesialis / tye sneer Sealt Kl it ic! 36 | Tonsilitis 37 || Laringitis 38 | Asma bronkial 39 | Bronkitis akut 40 | Phoumonia, bronkopneumonia | 41) Tuberkufosis pana tanpa komplikasi SISTEM KARDIOVASKULAR | Hipertensi esensial 1 SISTEM GASTROINTESTINAL | 43 | Kandidiasis mulut 44 | Ulkus mulut (aptosa, herpes) \ 45 | ParotitisTnfeksi pada umbilicus Gastritis Sea se ee G ia (ocaeal jardiasis) 4 48 9 30 Demam tifoid Refluks gastroesofagus intoleransi makanan ‘Alergi makanan VJ |} __ Keracunan makanan ams SESS E Penyakit cacing tambang ‘Strongiloidiasis Vv q oF " Piclonefiils tanpa komplikast 65 | Fimosis 66 o7 Parafimosis SISTEM REPRODUKSI ‘Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan nongonore) mal cy Infeksi saluran kemih bagian bawah @ Vulvitis 70 7 Te76 | Ruptur perineum tingkat % | 77_| Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea 78 | Mastitis 79) Cracked nipple ae See leh ‘80 | Inverted nipple ‘SISTEM ENDOKRIN.METABOLIK DAN NUTRISI Diabetes melitus tipe 1 Diabetes melitus tipe2 SrA Hipoglikemia ringan Malnutrisi energi-protein Sa Gian EA Defisiensi mineral ‘Obesitas ‘SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI EEEEEEEEE e pepo 90 | Anemia defisiensi besi ‘97 | Limfadenitis ? [92 | Demam dengue, DHF ‘93 | Malaria | 94 | Leptospirosis (tanpa komplikasi) 95 | Reaksi anafilaktik SISTEM MUSKULOSKELETAL 96] Ulkus pada tungkai 97 | Lipoma b SISTEM INTEGUMEN 98 | Veruka vulgaris 99 | Moluskam kontagiosum Sar [100 | Herpes zoster tanpa komplikast ] JI 101 | Morbili tanpa komplikasi 102 | Varisela tanpa komplikasi 103 | Herpes simpleks tanpe komplikast 104 | Impetigo Edel[105] Impetigo ulseratif (ektima) 106 | Folikulitis superfisialis cK 107 | Furunkel, karbunkel 108 | Eritrasma 109 | Erisipelas T10 | Skrofulodenma Qt fit TI2 | Sifilis stadium 1 dan 2 123 | Cutaneus larva migran 124 | Filariasis 125 | Pedikulosis kapitis 126 | Pedikulosis pubis 127 | Skabies 128 | Reaksi gigitan serangga 129 | Dermatitis kontak iritan 130 | Dermatitis atopik (keevali recalcitrant) 131 | Dermatitis numularis 132 | Napkin eczema 133 | Dermatitis seboroik 134 [eee rosea 135 | Alzne vulgaris ringan 136 | Hidradenitis supuratif 137 | Dermatitis perioral 138 [Miliaria139 | Urtikaria akut Exanthematous drug eruption, fixed drug T41 | Vulnus laseratam, punetam 142 | Luka bakar derajat | dan 2 FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL Id | Ta ‘ajar CIS KKKIC< Eye dressing i ‘Membersihkan benda asing konjungtiva dan komea tanpa komplikasi iS I x18 Resusitasi Jantung Paru i Pemasangan kateter uretra ‘Sirkumsisi ‘Melatih Sadari Tnsisi abses ‘Konseling kontrasepsi ‘Pemeriksaan ANC, PNC ‘Menolong persalinan normal ISI KISIC Stabilisasi fraktur Dressing aneenEe Perawatan luke Case Finding TS a Penilaian pertumbuhan dan Perkembangan anak Se Ss Tes RL Tatalaksana gizi buruk ‘Tatalaksnaa dehidrasi ] Tindakan anesiesi infiltrasi = Tindakan jahit luka, angkat jahitan ce @ 8 Langkah keselamatan pasien Melaksanakan program dasar Puskesmas Pembinaan kesehatan lanjut usiaKeterangan Keterampilan Klinis Dokter Tingkat Keterampilan | : Memiliki pengetabuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihet, atau didemostrasikan keterampilan ini ‘Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan + : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab. Blora, 10 November 2021 Hormat saya,BAGIAN II KELOMPOK MITRA BESTARI /SUB KOMITE, KREDENSIAL/KOMITE MEDIK Rekomendasi Disetujui Disetujui dengan Tidak diserujui catatan, “Tanggal: [5 Renker rh Catatan: DAFTAR MITRA BESTARI aes = NAMA UNIT ‘TANDA TANGAN KERJAJABATAN 1.| Dr. Tantri Bagus, Sp. B ‘Ketua Komite Medis ‘i 2. | Dr. Guntur Wibowo, Sp. S | Dr. Guntur Wi KFR Ketua Sub Komite | Meas Am. | [3] r Fajriana Mt Dokter Umum ] | : | ae Ketua Komite Medis KetuaSub Komite Medis te Tu (dr. Tantri Bagus, Sp. B) | (dr. Guntur Wibowo, Sp. KFR)Lea n SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BLORA ‘Nomor :110/KEP/IV.8.AU/D/IV/ 2022 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS INCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM Dr. Yusniar DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIY AH BLORA Menimbang: 1. Sesuai rekomendasi dari Ketua Komite Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Kerja Klinis an, Dr. Yusniar sebagai Dokter Umum Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora sebagaimana Surat Nomor: 20/MI-11 7X1/2022 tanggal 1 SNovember 2022, perihal: Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Stat Medis. 2. Babwa schubungan dengan hal tersebut diatas, perlu ditetapkan ‘melaluiSurat Keputusan Direktur Rumah Sekit PKU Muhammadiyah Blore. Mengingat: 1. _Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang-undang Nomor 44 tshun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Permenkes RI No. 75S/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit, 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) di Rumah Sakit; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370/Menkes/SK/II1/2007 tentang Standar Profesi Ahli Kedokteran. oeMEMUTUSKAN Menetapkan: 1, Memberikan kewenangan kerja klinis kepada dr, ‘Yusniar Di Rumah sakit pku mubammadiyah blora dengan kewenangan klinis sebagaimana terlampir. 2. Memberikan Penugasan Kerja Klinis pada dr, ‘Yusniar sesuai dengan kewenangan kerja klinis tersebut. 3. Keputusan ini berlaku selama tiga tahun sejak ditetapkannya dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan surat keputusan ini maka akan diadakan pperbaikan kembali sebagaimana mestinya. Ditetapkan di PadaTanggal = Ce Oe er kr)‘Lampiran: Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Phu liyah Blora ‘Muhammadiyah Nomor — : 110/KEP/V.6.AU/D/V/ 2022 ‘Tentang —: Penugasan Kerja Klinis Staf Medis ‘Dr. Yusniar BAGIAN I: KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) Dr. YusniarPemeriksaan ANC, PNC || Menolong persalinan normal Subiisal & Perawaian Iuka ws 2 [26 27 _| Dressing 28 @ 30 Case finding TB dvds Penilaian pertumbuhan dan Perkembangan anak 31 TesRL 32 ‘Tatalaksana gizi burak 4 3 “Tatalaksnza dehidrasi ie ‘Tindakan anestesi infiltrasi 35 “Tindakan jahit luka, angkatjahitan % 7 38 ‘Bantuan hidup dasar Resusitasi cairan Eee Menyelenggarakan komunikesilisan dan tulisan s 39) Edukasi individu dan kelompok [~ ‘Rencana manajemen Kesehatan {a Konaultaslterapi az a facertpceaie? ‘Menulis rekam medis dan membuat laporan vas L ‘Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan monitoring | terhadapkesehatanmasyarakat Langkah keselamatan pasien “45__| Melaksanakan program dasar Puskesmes Pembinaan keschatan lanjut usia ‘Melakukan rehabilitasi medic dasar 46 a7 [a8] Melakakan penatalaksanaan kompre hensifpasien, keluarga, masyarakat 9 30 “Melaksanakan program imunisasi ‘Pembuatan Visum et Repertum 1 Pembuatan surat keterangan medis