EE PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS = NAMA LENGKAP : dr. Anang Budy S DIAJUKAN UNTUK: [1 Proses Retrutmen & kredensial [CUZT Poses Kredensial Ulang (Js Proses Penambahan Kewenangan Klinis PETUNJUK : DOKTER PEMOHON 1. Pemohon harus memiliki *COMPETENSI PENUH" untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan, 2. “Kompetensi Penuh” artinya ~ Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise dalam melakukan tindakan klinis. 3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja — kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR™ dan menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”, 4, Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan, 3. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang ‘ercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Foto kopi Sertifiket Kompetensi” yang telah dilegalisir). KETUA KSM : 1, Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUL. 2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGLAN II”RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE) Dokter Umum Nama dr. Anang Budy $ Jabatan Dokter Umum Universitas : Universitas STR berlaku sampai Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus- kkasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter/Dokter Spesialis / Dokter Spesialis Konsultan, Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis untuk melakukan hal-hal dibawah ini NO | RINCIAN KEWENANGANKLINIS | KEMAMPUAN | KEMAMPUAN KLINIS. KLINIS DIAJUKAN DISETUJUL a ‘SISTEM SARAF 4 A Kejang demam oh ee Y XK Tetanus HIV AIDS tanpa komplikasi Tension headache Migren 1 Bells’ palsy | a) wl al we} nv} = | ‘Vertigo (Benign paroxysmal Se 7 | positional vertigo) PSIKIATRI | Gangguan somatoform | Insomnia SISTEM INDERA Se | VM Y| 10 | Benda asing di konjungtiva | U1 | Konjungtivitis SCRKCIR ERE 12 | Perdarahan subkonjungtiva 13 | Mata kering 14 | Blefaritis | TS | Hordeolum | IST AKI SS16 | Trikiasis 17 | Episkleritis 18 | Hipermetropia ringan 19. | Miopia ringan 20_| Astigmatism ringan 21 | Presbiopia 22_| Buta senja 23 | Otitis eksterna 24 | Otitis media akut 25 | Serumen prop 26 | Mabuk perjalanan NISISIN ASIST SL 27 | Furunkel pada hidung 28 | Rhinitis akut 29 | Rhinitis vasomotor 30 Rhinitis alergika 31 | Benda asing WISI ‘SISTEM RESPIRASL 32 | Epistaksis 33 | Influenza NIN 34 | Pertusis 35 | Faringitis 36 | Tonsilitis 37 | Laringitis 38 | Asma bronkial 39 | Bronkitis akut 40_| Paeumonia, bronkepneumonia 41 | Tuberkulosis paru tanpa komplikasi Sd dt ‘SISTEM KARDIOVASKULAR [42 [Hipertensi esensial SISTEM GASTROINTESTINAL 43 | Kandidiasis mulut 44 | Ulkus mulut (aptosa, herpes) 45 | ParotitisTnfoksi pada umbilicus Gastritis Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) Refluks gastroesofages Demam tifoid ae 51 Intoleransi makanan 52 Alergi makanan 53 Keracunan makanan- 34 Penyakit cacing tambang, TT | Abses folike! rambut atau kelenjar sebasea SiS 78 | Mastitis SiSisi 79 | Cracked nipple | 80, [Inverted nipple SIS | SISTEM ENDOKRIN,METABOLIK DAN | NUTRISE 81 | Diabetes melitus tipe 1 q 82_ | Diabetes melitus tipe 2 83. | Hipoglikemia ringan 34 _| Malnutrisi energi-protein 85 | Defisiensi vitamin. 86 | Defisiensi mineral 87 | Dislipidemia 88 | Hiperurisemia Sisica 89 | Obesitas SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI 90 | Anemia defisiensi besi 4 i 91 | Limfadenitis 92 | Demam dengue, DHF 93 | Malaria 94 | Leptospirosis (tanpa komplikasi) 95 | Reaksi anafilaktik SISTEM MUSKULOSKELETAL 96 | Ulkus pada tungkai 97 | Lipoma SISTEM INTEGUMEN 98 | Veruka vulgaris 99. | Moluskum kontagiosum 100 | Herpes zoster tanpa komplikasi 101 | Morbili tanpa komplikasi T02 | Varisela tanpa Komplikasi 103 | Herpes simpleks tanpa komplikast TO | Tmipstigs ASI105 Impetigo ulseratif (ektima) 106 Folikulitis superfisialis 107 Furunkel, karbunkel 108 ‘Rritrasma, 109 Erisipelas 110 | Skrofuloderma Til | Lepra 112, Sifilis stadium 1 dan 2 113 | Tinea kapitis 4 Tinea barbe ki 15 Tinea fasialis dsifelstelstel ssf a 116 Tinea korporis 117 Tinea manus 118 | Tinea unguium: 19 Tinea krunis Tinea pedis Tat Je 121 Pitiriasis vesikolor 122 Kandidosis mukokutan ringan 123 ‘Cutaneus larva migran 124 Filariasis 125 Pedikulosis kapitis 126 Pedlikulesis pubis 127 ‘Skabies 128 ‘Reaksi gigitan serangga 129 ‘Dermatitis kontak iritan ‘Dermatitis atopik (keeuali recalcitrant) 131 oie 132 ‘Dermatitis numularis Napkineezema 133 Dermatitis seboroik 134 Pitiriasis rosea 135 ‘Akne vulgaris ringan 136 Hidradenitis supuratif’ 137 ‘Dermatitis perioral 138 Miliaria139 | Urtikaria akut 140 a1 Exanthematous drug eruption, fixed drug eruption ‘Vulnus Taseratum, punctum 142 Taka bakar derajat 1 dan 2 FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FINKESIS 13 Kekerasan tumpul S| 144 Kekerasan tajam RINCIAN KETRAMPILAN KLINIS Pemeriksaan fisik Pemeriksaan saraf, Pemeriksaan refleks Me Penilaian GCS ‘Pemeriksaan psikiatri ‘Tes penglihatan warna Pemeriksaan mata Pemeriksaan telinga Bye dressing e) @) 3] of] ef a] ‘Membersihkan benda asing konjungtiva dan kornea tanpa komplikasi SIs 0 Membersihkan MAE, serumen dan Benda asing telinga Sa ISISINISIS Menghentikan perdarahan hidung Mengambil benda asing di hidung XY Pemeriksaan spirometri Tnterpretasi ronigen ‘Terapi inhalasi/nebulasi “Terapi oksigen Resusitasi cairan IResusitasi Jantung Paru Pemasangan kateter uretra Sirkumsisi Melatih Sadari SKIS SKIS Insisi abses 23 Konseling Kontrasepsi + Pemeriksaan ANC, PNC Menolong persalinan normal Ss Stabilisasi fraktur Dressing Perawatan luka (Case finding TB Penilaian pertumbuhan dan Perkembangan anak Tes RL Taialaksana gizi buruk Tatalaksnaa dehidrasi Tindakan anestesi infiltrasi Tindakan jahit luka, angkat jakitan 37 _| Resusitast Bantuan hidup dasar NR 38 ‘Menyelenggarakan komunikasi lisan dan tulisan | 39 Edukasi individu dan kelompok 40 41 — Rencana manajemen kesehatan Konsultasi terapi 42 Menulis rekam medis dan membuat laporan 43 “Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan monitoring terhadapkesehatanmasyarakat J 44 Menerapkan 7 Langkah keselamatan pasien 45 ‘Melaksanakan program dasar Puskesmas v v J J 46 | Pembinaan Kesehatan lanjutusia a lei47 Melakukan rehabilitasi medic dasar iB 1 a8 ‘Melakukan penatalaksanaan kompre ay | hensifpasien, keluarga, masyarakat 50 Melaksanckan program imunisasi ‘Pembuatan Visum et Repertum a NT Se a1 Pembuatan surat Keterangan medis Keterangan Keterampilan Klinis Dokter Tingkat Keterampilan | : Memiliki pengetahuan teoritis. ‘Tingkat Keterampilan 2: Pemah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini ‘Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Demikian hal ini saya perbuat scbagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab. Blora, 10 Desember 2022 Hormat saya, (dr, Anang Budy 3)BAGIAN IL KELOMPOK MITRA BESTARI /SUB KOMITE KREDENSIAL/KOMITE MEDLK Rekomendasi Disetujui Disetujui dengan ‘Tidak disetujui catatan | Tanggal: ce iF Pecutlere wy ‘Catatan: | DAFTAR MITRA BESTARE No NAMA, untt TANDA TANGAN | KERIAJABATAN 1, | Dr: Tantri Bagus, Sp. B Ketua Komite Medis We 2 De Guntur Wibowo, Sp. KFR | Ketua Seb { . | Dr. Guntur ra, Sp» Komite Medis ZL [Ma 3.) Dr. Fajriana M Dokter Umum ke Z ‘Ketua Komite Medis seme Komite Medis Vey (dr. Tantri Bagus, Sp. B) (dr. Guntur Wibowo, Sp. KFR)