+ ght ‘ PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS NAMA LENGKAP : Dr, Tantri Bagus, Sp. B DIAJUKAN UNTUK : Ca Proses Rekrutmen & Kredensial (XT _Cs~Prroses Kredensial Ulang fad Proses Penambahan Kewenangan Klinis PETUNJUK : DOKTER PEMOHON : 1, Pemohon harus memiliki“KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan Klinis yang dimintakan, 2. “Kompetensi Penuh” artinya —Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise dalam melakukan tindakan Klinis. 3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja — kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”. 4, Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan. 5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Foto kopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir). KETUA KSM: 1, Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan olch Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUSUI. 2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN IrRINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE) BEDAH Nama Tantri Begus, Sp. B Spesialisesi Universitas + Universitas STR berlaku sampai Dengan ini saya menyaiakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus yang telah ‘ikaifveskan oul i dengan kompetensi saya sebagai Dokter/Dokter Spesialis / Dokter Spesialis Konsultan, Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis untuk melakukan hal-hal dibawah ini : 4 - 4 i Kanker Payudara i | Appendisitis Akut (App non | — 4 y | perforasi) 3” | Appendisiis Perforasi (App | t 6 z lassi¢ 4 Hemorroidekiomy Classic 2 [® [insisi Aboess (Drainage & [4 ei 4 |__| Debridement) 9 _| Eksisi Soft Tissue Tumor 4 A 4. 10 Hdl Kain (CA) a TT [Ekstipasi Soft Tissue Tumor ey = 4 12_| Circumsisi (GA) 4 13. | Water Seal Drainage (WSD) 4 alk 14 | Polip Reeti a 4 4 4 15 Fistlektomy Simple 16 | Laparatiomy Explorasi Vv ‘Trauma atau Diagnostik 17 | Reseksi Anastomose karena Trauma = 18 | Istmulobektomy 19 pay ‘Stump (Finger tip 4 7 ldo le|ic} cteporc res 20 SeecEDe eee 4 HKETERANGAN : M — :Mandiri DS: Dibawah Supervisi TA: Tak Ada Alat TK — : Tak Ada Kompetensi ‘Hernia Inguinalis Lateral / Medial / 1 | Bilateral 2 | Tumor Jinak Payudara 3 | Tumor Ganas Payudara / Kanker Payudara [4 [Appendisitis AiutCApp non perforasi) | 3 | Appendisitis Perforasi (App perforasi) 6 | aaa 8 9 fe i Hemorroidektomy Classic | KolesistektomiOpen SSS Insisi Abcess (Drainage & Debridement) Eksisi Soft Tissue Tumor T1_| Ekstirpasi Sof Tissue Tumor 12 | Circumsisi (GA) 13 | Water Seal Drainage (WSD) 14 | Polip Rect 15 | Fistulektomy Simple T6 | Taparaiomy Explorasi Trauma atau Diagnostik T7_ | Reseksi Anastomose karena Trauma 18 | Tsimulobekiomy 19 | Repair Stump (Fingertip injury) 20 | Nekrotomy Debridement 21_| Hemia insisional 22 | Hemia femoralis 23 | Hemia umbilicalis 24 | Hypospodia - 1 ara -€ fefeteletele4 | kidd 441 |25 | Total hydrodectomy 36 | Sub Total Thyrodectomy 27 Soft tissue tumor jinak 28 | Soft tissue tumor ganas 29 | Explorasi CBD 30 | Peritonitis TB /Non TB 31 | CaRecti 32 | Atresia Ani HIPERPLASIA) 33 | BPH (BENIGNA PROSTAT 34 | Batu Saluran kencing 35, | rater foley ‘panjang 36 | Divertikulektomi meckel’s 37_| Divertikulektomi Band 38 | Divertikulektomi cysia 39 | Laboischisis simple & bilateral 40 | Tumor kulit ganas epidermoid ca 41_| Tumor kulit ganas basal cell ea 42 | Tumor kulit ganas melanoma maligna 43. | VarisesKETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS + ‘Tingkat Kemampuan | : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Kemampuan 2 : Pemah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi ‘Tingkat Kemampuan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab. Blora, 10 Desember 2022 ‘Hormat saya, —, dr. Tantri Bagus, Sp. BBAGIAN II KELOMPOK MITRA BESTARI /SUB KOMITE KREDENSIAL/KOMITE MEDIK Rekomendasi Disetujui Disetujui dengan | Tidak disetujui catatan ‘Tanggal: Rane torre ae = Cataian: J DAFTAR MITRA BESTARL NO NAMA UNIT TANDA 4 KERJA/JABATAN ‘AN 1,| Dr. Tantri Bagus, Sp. B Dokter Spesialis i Bedah : | Dr. Guntur Wibowo, Sp. KFR | Ketua Sub Komite ] tr Medis | .| Dr. Heri Agung, Sp. B Mitra bestari | Jit Zh. (dre Tantri Bagus, Sp. B) Ketua su ‘Komite Medis fs j (Gr. Guntur Wibowo, Sp. KFR)SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BLORA Nomor :55/KEP/TV.8.AU/D/XII/ 2022 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS INCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH Dr. Tantri Bagus, Sp. B DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BLORA Menimbang : 1. Sesuai rekomendasi dari Ketua Komite Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Kerja Klinis an, Dr, Tentri Bagus,Sp. B sebagai Dokter Spesialis Bedah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Biora sebagaimana Surat ‘Nomor: 20/MI-11 /X1/2022 tanggal 15 Desember 2022, perihal: Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis dan Rincian 2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas, perlu ditetapkan ‘metaluiSurat Keputusan Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora. 1, Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2, Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Permenkes RI No. 75S/MENKES/PER/IV/2011 _ tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturen Internel Staf Medis (Medical Staff By Laws) di Rumah Sakit; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370/Menkes/SK/II/2007 tentang Standar Profesi Abli Kedokteran Spesialis Bedah.MEMUTUSKAN Menetapkan: 1, Memberikan kewenangan kerja Klinis kepada dr. Tantri Bagus, Sp. B Di Rumah sakit pku muhammadiyah biora dengan kewenangan klinis sebagaimana terlampir. 2. Memberikan Penugesan Kerja Klinis pada dr. Tentri Bagus, Sp. B sesuai dengan kewenangan kerja klinis tersebut, 3. Keputusan ini berlaku selama tiga tahun sejak ditetapkannya dan apabila cikemudian hari terdapat kekeliruan surat keputusan ini maka akan dindakan Ditetapkan i :BLORA PadaTanggal 221 Desember 2022 Bie: Pe ee RrLompiran: Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Pku Muhammadiyeh Blora Nomor _ : $5/KEPAV.6.AU/D/XIV/ 2022 BAGIAN I: KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) Dr. Tantri Bagus, Sp.B ‘Hernia Inguinalis Lateral / Medial / Bilateral ‘Tumor Jinak Payudara ‘Tumor Ganas Payudara / Kanker Payudara Appendisitis Akcut (App non perforasi) Appendisitis Perforasi (App perforasi) Hemorroidektomy Classic Kolesistektomi Open. | Insisi Abcess (Drainage & Debridement) a) 4) ais) 4) 4 8) 5) 8 Eksisi Soft Tissue Tumor Ekstraksi Kuku (LA) 4 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor 4 Circumsisi (GA) Water Seal Drainage (WSD) __ Polip Recti ee Explorasi Trauma ataa Reseksi Anastomose karena Trauma Si Sl sles stmulobektomy Nekrotomy Debridement