l

,.aro&{..^
,$'.e,-ut. Klinik Utama Altair
Faliteknik Pelayaran Sarabaya
nq*#tr
\i,i-i.:-rli:,-
fl. GunungAnyar Bordevard No.1 Surahaya Kade pos 6&155
Telp.t31-S71467316?1,t543 tax.031-S71+809

SIS$T(ETERANGAN SEHAT

Saya yang bertanda tangalt ditrawair ini, selak'u Dokter Klinik Lltama Altair Politeknik Pelayraran Surabaya mererangkan
bahwa:
Nama : EKO WIIOyO
Umur :42 Tahun
|enis Kelarnin : Lakilaki
Alamat : il Daul Aisyah Regency l1l!12 GKB Rt.13lRw09 Yosowilangun, Manyar. Gresik
rB/BB , tJj qm1 r![. kg
Tek. darah/ Nadi , lzrt/{- mmHg ;i b /menit
Buta Warna :,1*/ TIDAK
Setelah dilakukan pemeriksaan dinyatakan dalam keadaan
,/
: sEHAT / TIyrtK sEHAr
Surat keterangan ini dipengunakan untuk keperluan : Pend*ftaran Dirtat Ketrampilan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakar sebagaimana mestinya.
ZAZ2
Tanda ]elas

Lenrbar {l} U**rk Pese.rta Diktat

ffi
Hlinik ti'tarm& Altsir
Pdite-tmib F*Iay*ra* S*rrabxya
-il {iwmgl Ae.".-x {Xr:l*';ard HE- [ liam&rwa !{oCe p,x &,rt55
-ira:;i:"t-i _.
f ? !jr.i?r!.-S? t+ri.4.i iri:ie"t li-E; l+,,.d-F}

Strl 4T LgTEe.&r",{G,Al{ I}{DI(TER Pg.lt*!ER-tKS.4AN StIIit ITARI{A

[]erdasarLan STCIY $G?& Ar*ander**rxl lstt] th.{enile. ltegr*lario* &-ii,g L.te*gemi Fersytr:rhm Fe*g{i[e.*am iV*ma-
!i*lg
Elestrxd.t ?'a*p1*t* llt Es:qah lai Li!e*rtxang&*n,Fl*]trt. :

N*mor llesst* *ra5i*e , &?,96-l I ?4i??

Iriama : EKI] 113_l*y*
NIL : ]535*{€*&i8#Xr_5
Tempall ThcggaX Lahir Gt*ih ii l$E&&+:ti
HomorTIp#Hp , s8I
Paria Psnrriksa*:r Isfuihara [*] Tid*k llitemuk*n Bn& XYartrn

E{sta S*raheya" tstei

Tarda Taug{r & ft{ema Jirlas J*Ins

toffi
Surat keta'*ngir* rr:i herlxlill saarp*i dmgan : f,&?i-*5-35
{{}{ I;Eh)

H'.I IT,K,15-R O