KEPOLISIAN I}AERAHJAI?

A TENGAH
RES$R PATI
SEICTOR TAYIJ
Jl.R'A.Ka{tini }Yo.{}*$ TayuKode Pos 59155

e f*
SURAT TANDA PENERIMAAN LArcNAil KEHILAN{}AT-{
KERUSAI(A}{ BARAH* * BAR.AA{} BERI*&R*& J
I

Yang krffida tmgm dibawah ini mmaangfta*t bfifuitre pada hari ini Seilin tanggai 03
Se'ptm*r 201& S*ul : 13.30 lYib, *lah dalaqg ke lkntar Xes{lini€r S&r Tayq ffiras* t+larga
Negm b:d*a*sia yaag r:rsagai{q hi*stita* se.ba*ai bs{ikl* :

Naffis : *I[tII*Ad!{$,$ $YAIFLfi}I}IFIAE

l.ahir
Temp4l T'eggal r P*iL l9 3&sri fry"
Kslanria
Jeilis : Lrki - L**i.
Psledaam ; *I*hsrtisrr
Ague ; I*l*t*
Ala$rat : D*. Sud*n*rclo H fitftF ffifi+c, Tryu H*b P*fl

T€tdr file*ryotkatt€ffiffig ke**lagaa srffirt - srxpe*i*gbwf :

!
,t
'r*!oL
I UHJ
!':l#€
.u- K*{a { ?AKLARING } a*$ rralna ptspr 1.eng
sebrp-\ Srxat tsetela::gsrn
diketuariem oteh rT TelYelTA MflT'ffi htAFftIFAeYURINfi fNDtrI-rESfA JI
LAI{S.Y*S SUI}ARSS STINTER II JAI{AR:TA I4J3SINDQHESIA.

kejadim t Se*fr*rBra fifiingr

Flmit"nggal
@$EtKsi€di*a I &ldrbu gF*m*e#riJ.grAiniltrnlE.ek#-
ilunikimr stnat ttnda penerimamr taporan kc*r*Iatgat f kr€*ffi ini ffihffit *mrgmr
Seb+narnya

Setrffift,tr ?Slt
FELAPBT TA$SEKrc&TAYU

-<T
{ hfi. fYAIffiiffirfi en t * Itlro

{}R 1 6*
f*tifr* r Snrcr M*r sebagaf patglrffi s*nc y*tig tcl*ng, nt&inftaa
*a***ga* ffi frtn*
#aquwFef#ffis*il^f*ar;qrlryfuu. .l