PT Tiga Pusaka Samudra Catering

PT TIGA PUSAKA SAMDURA
JL. KENCANA NO.5 RT.01/RW.02, CIPARIGI, KECAMATAN BOGOR UTARA

KOTA BOGOR, JAWA BARAT 16157 – TELP. 0251 7504732
RUMAH PRODUKSI
JL. NILA NO.9 CIMANGGU PERIKANAN DARAT, KEDUNG WARINGIN,

TANAH SAREAL, BOGOR JAWA BARAT
INTERCERT hereby certifies that the Food Safety Management System of
PT TIGA PUSAKA SAMUDRA
JL. Kencana NO. 5, RT 01, RW 02. Kel. Ciparigi, Kec. Bogor Utara, Kota Bogor,
Provinsi Jawa Barat-Indonesia
Has been successfully assessed as per the requirements of
ISO 22000:2018
For the scope of
Provision of Production and Catering Services of Food and Beverages.

Food Category-"C & E"
Initial Certification Date : 24-02-2021

Certificate Issue Date : 24-02-2021
Surveillance Validity Date : 23-02-2022
Recertification Date : 23-02-2024
Registration Number: IC-FS-2102101

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
IZIN USAHA
(Izin Usaha Mikro Kecil)
Berdasarkan ketentuan Pasal 31 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur,
Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha berupa Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK)
kepada:
Nama Pemilik Usaha : Ir.MUZAHIM ABUBAKAR

Nomor Induk Berusaha : 1268000122921
Alamat Pemilik Usaha : CIMANGGU PERIKANAN DARAT JL.IKAN NILA NO.9, Kel.
Kedung Waringin, Kec. Tanah Sareal, Kota Bogor, Prov. Jawa Barat
Nama Usaha : RAYYAN CATERING
Kode KBLI : 56290
Nama KBLI : PENYEDIAAN MAKANAN LAINNYA
Alamat Usaha : Jln Nila No.9 Cimanggu Perikanan Darat, Kel. Kedung Waringin,
Kec. Tanah Sareal, Kota Bogor, Prov. Jawa Barat
IUMK berlaku untuk melakukan kegiatan usaha baik produksi maupun penjualan barang/jasa dan berlaku sebagai
izin lokasi usaha sesuai ketentuan perundangan.
Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK) berlaku efektif sejak tanggal dikeluarkan.
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya
Tanggal Terbit Izin Usaha : 22 Januari 2021
Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
Dicetak tanggal : 22 Januari 2021

R*$to.kil lnitisl
R*po* t* *ustomsfl {***ffd a{ Festi*ieies Uoagel ftef€.,e&ee l$a ;
Si533,'1453$6fi/1131
e. *$$Tsffi E ft nHFS&tAAl'!&p' .Slil$:S$-:&t4Er-f*"Sffi .
" Fronf ef Servia* itaquira*
pknrledsare .01,$3€ff21 Pqrpgqq Tr*air*:errl i tfilial-li,eSttriwt
"q{
A*c$urlt ft{1 : ?***31't$$ Yype of FesB Caverad eS f*eq
$s*t{aa{1**hil&* :{J$ffi?$Sg* t *eneraf Sesf - &sds'lB"&rih - Sthw,*oE*$aeches i1
$ervrce I{rea : 03BG - Orl.er
Tvoe +f p,r*nrissa' . &4ediurn Pftvete Praperry
Fi*r, ruwrtsr" . 106ii
**CtS{1.1E..6 NSffi6 i PTfiGA PUSIKASAMUDRA
Snntaet Nor*e : BAPAK BAll'tAN KUfu{All-
Cs**nt ?skptls** ; oS*S4'927?S!fi*2 J +S?8lSeiUS?s+2
A#ress Site of .A,pplicaiio* :
,it"" F{{LA m}i} s ET s*J*j HrS$${S WAnlt{*t}'l Y&}*&t{ $efrH&L

BfiG*R 1S163 INDOT{ESIA
Sitq R[s&, As6essrneni$.

3?l&312$41 ?erdessrSnal{"ana&l$ra:tg lusf&:e*g *ee*t:H.*rai**r**; ?brd*p&l }'{ewen Fc{ifrsr*anffemalrl&irraia*#Hama: Terdapa{
#r&fl{t; *ek*t dwq** i**tal*sr listrik; Aptrr-edauarrtMudah iert}e{,"st; *{t*i!ys p*nghieap udare Fada $sle|{1 ier,,tilaal; Lain*y*, s6butt{ar1 :i
"tr
rdEk. terdapBt oOPlPtlP
.e.F*gFAe.A33SS$ +J8SS
-
A{:live tr&{si6rd ?red* Nam* Methsd0'f i YqielArBa ?$etery
Curl+. Diliried $olu!io* ep$ied Conc. Diktec Sslution Aflp$sd
CXas$
Ap$natian Treated U-!sd-,
, .l{fr*n+t* &wnrq. / dqs ti$
{' *a' Wal
Srea Prenaratjb*s Ueed : ,#itd i /€r<t
2 *ud, $€tno &$7r*at'' i 1*o { y'ta &y*o
&rsfi Prs&r*$$ns.U*q{ : nid f
fo*"f f
s &+#" l'-
/ ,6 r*i
Area Freparardnefused : " {fir*l
de, &8
t&*-rr*-*f
_-c{ !s **".:
&ma Preparalsons {"tesd: ,fl
5 4{$ry ,,"
u*#- -:"""-f""--, i . 'jrr".,-- ",-.,"r e:
f ropar*tica*
-" ---::-&{r -
1:
,4aoa tise<j
;;; r' rrn
&res Fr*psreti{}rts U$ed :
f6f+-*
*
C" PH$T ST&TUS SP+ a*d ftnP disnt. pt*sss re{.srtq Ssrvrue *inder *rd $e*vfu* Log ofi $it$:
t
rfo*t
d7,,, I fl$r ir iotui /Y , fr&t^ a €f . 6w* .
r,*{ / {4
d #"Yq Lt@tH rn,* /{* " b/*t b., & ot62t-t*. ;nJ{ {t*"-
3 *"a L t&*i r-l *f-4 /?1o!, a el &).#t-32* €,&d
n LJM/H
5
'?7)
z"rlffi.n 1'>
n ff UW,.
t'
ytSIT ilOTef
E.sERVICF *-":--' ,1. t
JIF';"r::' #"1:'" dx 4e'fi"i;i''e*;'" f1ft$ / f**/ /t
,rqt-'/ { l.ti@
t*P?" i p-rrlet. cr1 t dt.***-c. t 4f"* I
F. APFHCAT0qB ffi FORUAfiGH G. e.u&Y#xfR-s $tGsrAT+JnE rcoMpAr{y $?A$*F
!t 1ad-,^rLA ;^al**- shtu,a i- l}w
aa6 sHs
a6d ME+i t *,
WWtS {E ei!ffie,u{ ffi € ^#.#. +r *^E& #uYH
^L^- Jeljgra
Signa:ure , tr'f'^l
*itE61il:*;
.t
{o qetPl'
Apdrcatst'$tiarne: T"rneln: '7"
Licens€ No . I t - Ti#nOut: 74 *
r,eeqygkle- :.:^14 / e' "r
Nanle d O{ir6r Appticsttr{si & Lk;snse Nirnbarie} :
fu&-q-t*
frsf?l*ki, initiel ps663u**sian$, Eo*$r Tifite. B*ger 1s143,,&dre *ffat
I ,..i .rr lirr!,i:ii in!.* liifr"tr* srlarl f totiiflE '15*8SS {i",ns- w,*w'rd.renlt:kii-rxi.riI Pag* i! ef d
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang menyatakan di bawah ini :
Nama : Ir.MUZAHIM ABUBAKAR

Nomor Telepon : 6281936002319
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Usaha : RAYYAN CATERING

Alamat : Jln Nila No.9 Cimanggu Perikanan Darat
Desa/Kelurahan : Kedung Waringin
Kecamatan : Tanah Sareal
Kabupaten/Kota : Kota Bogor
Provinsi : Jawa Barat
Kode/Nama KBLI : 56210 - Jasa Boga Untuk Suatu Event Tertentu (event
Catering)
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan
dan pemantauan dampak lingkungan yang terjadi akibat aktivitas usaha yang dilakukan dan bersedia
untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya
22 Januari 2021
Yang Menyatakan,
Ir.MUZAHIM ABUBAKAR
Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan
dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
Dicetak tanggal : 05 Februari 2021
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR AHU-0058399,AH,0l.02,TAHUN 2020
TENTANG
PERSETUJUAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR PERSEROAN TERBATAS
Menimbang : a Bahwa berdasarkan Permohonan Notaris SAHDAT GINTING, SH., M.KN sesuai
salinan akta nomor 06 Tanggal 24 Agustus 2020 tentang Perubahan Anggaran
Dasar PT TIGA PUSAKA SAMUDRA tanggal 26 Agustus 2020 dengan Nomor
Pendaftaran 4020082632242421 telah sesuai dengan persyaratan Perubahan
Anggaran Dasar Perseroan;
b Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang
Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar PT TIGA PUSAKA SAMUDRA;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU : Menyetujui Perubahan Anggaran Dasar - PT TIGA PUSAKA SAMUDRA - dengan NPWP
660941238404000 ya ng berkedudukan di KOTA BOGOR karena telah sesuai dengan
Data Format lsian Perubahan yang disimpan di dalam database Sistem Administrasi
Badan Hukum sebagaimana salinan akta nomor 06 Tanggal 24 Agustus 2020 yang
dibuat oleh Nota ri s SAHDAT GINTING, SH., M.KN yang berkedudukan di KOTA
BOGOR.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya dan/atau apabila terjadi kesalahan, keputusan ini akan
dibatalkan atau dicabut.
Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 26 Agustus 2020.

D
·J·: :. a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
ft
,c DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,
T • • • •
Cahyo Rahadlan Muzhar, S,H., LLM.
19690918 199403 1 001
DICETAK PADA TANGGAL 26 Agustus 2020
.l ,,
DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-0140064.AH.Ol,ll,TAHUN 2020 TANGGAL 26 Agustus 21a
, i.
... ~,Ii .,-J.~'
..,,, ,· \,;t Surat Keput i ini dicetak dari SABH
,\,:S...
IS
,.JJ
., ''<.1:1"
~;, .,~, '\,
M lt'n
. ,,·
'.
..-· ·,·:.,,...-·,.._,
_,,.··_ ,,u
-;.
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
,·•·' ;.11,t''' NOMOR AHU-0058399.AH.0l.02.TAHUN 2020
·;,,·/·'· -:. .,. , TENTANG
,,,·)_ ,·"
; _.CJ ;
·--,,,., }'\ -, PERSETUJUAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR PERSEROAN TERBATAS
;·•'' ~,"1 :•'"
-,.,. / '' -..,..
••.)" -::;.,l"l;••'\!
-:;,,'l/''' -::,,,1
; •' ~-,,;~•'
~,.,:-·' --~,., 1. Modal Dasar : Rp. 2.000.000.000
/. ~-.,;' 2. Modal Ditempatkan : Rp. 1.200.000.000
-,,,,;·•-:.,,.,
~t' -::.'ti / ''' 3. Susunan Pemegang Saham, Dewan Komisaris dan Direksi '''-:;. .,· ' .
,,-''·;,_,.,,·
';;.1.,;·••--::,,0
;·· ~,. . •'" Nama
I J b IKlasifikasi Jumlah Lembar
Total
.,,_
; a atan h
':':;,..,/'''"~,IJ : 5a am Saham
:\·,-::.,,,;_•'''
-;; ,j _,,, ~IJ IR. MUZAHIM ABUBAKAR DIREKTUR UTAMA 1.040 Rp, 1.040.000.000
_/•'' ·;.,1,t''" 60 Rp. 60.000.000
~,.,;···---,,., YASER TAUFIK SYAMLAN DIREKTUR
(}'( REZA HAEDAR KOMISARIS 100 Rp. 100.000.000

:···~,q}''' z ..~- ' ,.,."'.i
.,
~-. .
-::(,,1 _;'' ' ""',,., ·-;.._ ,,,•
;~' -··'·
Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 26 Agustus 2020. ;~ ,- I,-;;
~--•• ,!.....• • · -::,,(/ ,,... ~,./·
7_,,..: ..,".,.,,,,,) \ ,- ;
~,n _:•'' -::., ,,,

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA - ...--:. . •'
_:~· ~-,1; '''' REPUBLIK INDONESIA ·-,;.., ,,,· '·•~
-::;.,,1_;'•'' "~,,., ·' ··-,_ ..
.,·-~-... /'''
.:.
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM, '-:.., · '·-:;
-::,_.., 7,.,"' ~,IJ ,. -:_,.,....
1 ..,,.~ ,/r-~
~ --
:.-•''~,,1_,•l'
-:::,.,;•'' -,,~. , __,. '··:_,,,•
; .-,.,/
",._ __:,,
-~,,.. /·' --::.,,,J ,,- ''\ ,,,-
;''" -~,u,-•''1 Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM. I~ ,• 1 1,._
:;.,, ..,_·:," ~,.,

19690918 199403 1 001 .,- '•~--···
_,_.::' ' --:,: 'nt''" '\,/"··.,._
,.~- . ': .,,,-
~'<l ; -·"\) ..."
DICETAK PADA TANGGAL 26 Agustus 2020
(~:.:~( '·? ~,- "')
DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-0140064.AH.0l.ll.TAHUN 2020 TANGGAL 26 Agustus 2020 ... ~·••'
~,,••' ~'u.,t "
-..,,,,:,••-:;.,, '}\)
-~··\ ,;,_'fl;'''' D••; ,/• l , -::,
-;•,11 -••'-:::.,,, .·•' '••-: "''-

,,'~-~ :~,,I};'''' ...,; ,-·· '\
.
-:: , .,_••' - ,,, - ..•
. "~,-::, ,
,,.--~~ft•,/''I ;· .., .
~,,,}''' . " ,,,'- ··,~,.---

: ••'-::;.1,J ,.-•'''
..,.,-~' ..,
1'11~.,,,• ' \·-;.
,,. l'I,,.; .~--
,-~· .,,,,,,. ·•''
...
"'\ ··•- "·
--:., ,,-''\.~, ,,;''',-::,, •·
.),-,-~.... -·••J ~: ,,,
l' .~.
\ ,,, ,,_"'''!-::,, , r••• :•.,;.1•••-"

,"'•·-:.~,'l ;"'' '''".:.,.•·•,.
-::-~,,i ;'.u-::,,,, ~' ,_,.,,·
i',. :·,
<:.·::::{: ;••'
,,,· · .. ,,,
·;
/'·\, / " Surat Keputu .--::;;;;,"":" · 'ni dicetak dari SABH '';;.,·•·'' -
--:,,, :+'' ":-, ,1.f 1•:"' _,,,·
OGOR
'(,
' .. ,•
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM
JI. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7 Kuningan,Jakarta Selatan
Telp. (021) 5202387 - Hunting
Nomor : AHU-AH.01.03-0367820 Kepada Yth.

Lampiran: Notaris SAHDAT GINTING, SH., M.KN
Jalan Raya Bogor Nomor 323 J Pomad
Perihal : Penerimaan Pemberitahuan KOTABOGOR
Perubahan Data Perseroan
Sesuai dengan data dalam format lsian Perubahan yang disimpan di dalam sistem Administrasi
Badan Hukum berdasarkan Akta Notaris Nomor 06 Tanggal 24 Agustus 2020 yang dibuat oleh Notaris
SAHDAT GINTING, SH,. M.KN , berkedudukan di KOTA BOGOR, mengenai perubahan Direksi Dan
Komisaris, Peralihan Saham, PT TIGA PUSAKA SAMUDRA, beckedudukan di KOTA BOGOR, telah
diterima dan dicatat di dalam Sistem Administrasi Badan Hukum.
Diterbitkan di Jakarta, Tanggal 26 Agustus 2020.
a.n. MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,
Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM.

19690918 199403 1 001
DICETAK PADA TANGGAL 26 Agustus 2020 >.
DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-0140064.AH.0l.11.TAHUN 2020 TANGGAL 26 Agustus
2020
Pemberitahuan ini hanya merupakan keterangan, bukan produk Tata Usaha Negara
Surat Keputusan Menteri ini dicetak dari SASH

NO I~ GOR
SA ., M. Kn
NOTARIS
SAHDAT GINTING, SH., M.Kn.
SK MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : AHU-756.AH.02.01.TAHUN 2013
TANGGAL : 30 OKTOBER 2013
SALINAN
PERNYATAAN K~PUTU£AN P~Nj;GANG i AJU.W

AKTA ...........................................................................................................
DI LUA!t liPAT
...........................................................................................................
~E~.AGAI P~NGGANTI !lAPAT UMUM Pi:Mj;GANG ~AUN
···········································································································
PT . TIGA PU~AKA ~AWUDltA
...........................................................................................................
06 . -
NOMOR
···········································································································
24- Ar;ustue 2921
TANGGAL : ...........................................................................................................
KANTOR :
Jalan Ks. Tubun Kp. Neglasari I No. 64 C, Kelurahan Cibuluh,

Kecamatan Bogor Utara, Kota Bogor
Telp. 0251-8656154, Fax. 0251-8656155
Email :sahdat_notaris@yahoo.com, sahdat.notaris@gmail.com
INTERCERT hereby certifies that the Environmental Management System of
ISO 14001:2015
For the scope of
Provision of General Construction for Building, Mechanical & Electrical, Other

Related Construction Works, Catering Services, ManPower Supply, Security and
Cleaning Services Including Trading.

Registration Number: IC-EM-2102072
INTERCERT hereby certifies that the Occupational Health & Safety Management System of
ISO 45001:2018
For the scope of


Registration Number:IC-OS-2102073
INTERCERT hereby certifies that the Quality Management System of
ISO 9001:2015
For the scope of


Registration Number: IC-QM-2102071

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0220204331666
Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB kepada:
Nama Perusahaan : PT TIGA PUSAKA SAMUDRA

Alamat Kantor/Korespondensi : JL. KENCANA NO. 5, RT 01, RW 02, KELURAHAN CIPARIGI,
Kel. Ciparigi, Kec. Bogor Utara, Kota Bogor, Prov. Jawa Barat
NPWP : 66.094.123.8-404.000
Nomor Telepon : 08121173565
Nomor Fax : -
Email : pt.tiga.pusaka.samudra@gmail.com
Kode dan Nama KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN
Status API : Aktif
Akses Kepabeanan : Ekspor dan Impor
1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama
menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda
Daftar Perusahaan hak akses kepabeanan.
3. Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin
komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.
4. Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha
5. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Diterbitkan tanggal : 16 Maret 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Perubahan ke-8 tanggal : 8 September 2020
Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan
dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
Dicetak tanggal : 08 September 2020

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0220204331666
No. Kode KBLI Nama KBLI

1 33122 REPARASI MESIN UNTUK KEPERLUAN KHUSUS
2 81210 AKTIVITAS KEBERSIHAN UMUM BANGUNAN
3 45407 REPARASI DAN PERAWATAN SEPEDA MOTOR
4 41019 KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA
5 74902 AKTIVITAS KONSULTASI BISNIS DAN BROKER
BISNIS
6 78300 PENYEDIAAN SUMBER DAYA MANUSIA DAN
MANAJEMEN FUNGSI SUMBER DAYA MANUSIA
7 41011 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT TINGGAL
8 46591 PERDAGANGAN BESAR MESIN KANTOR DAN
INDUSTRI, SUKU CADANG DAN
PERLENGKAPANNYA
9 52215 AKTIVITAS PERPARKIRAN DI LUAR BADAN JALAN
(OFF STREET PARKING)
10 56102 WARUNG MAKAN
11 29300 INDUSTRI SUKU CADANG DAN AKSESORI

KENDARAAN BERMOTOR RODA EMPAT ATAU
LEBIH
12 45102 PERDAGANGAN BESAR MOBIL BEKAS
13 29101 INDUSTRI KENDARAAN BERMOTOR RODA EMPAT

ATAU LEBIH
14 56210 JASA BOGA UNTUK SUATU EVENT TERTENTU
(EVENT CATERING)
15 56303 RUMAH MINUM/KAFE
16 43291 INSTALASI MEKANIKAL

17 42213 KONSTRUKSI BANGUNAN ELEKTRIKAL

18 81290 AKTIVITAS KEBERSIHAN BANGUNAN DAN
INDUSTRI LAINNYA
19 70209 AKTIVITAS KONSULTASI MANAJEMEN LAINNYA
20 45301 PERDAGANGAN BESAR SUKU CADANG DAN
AKSESORI MOBIL
21 46599 PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN
PERLENGKAPAN LAINNYA
22 80100 AKTIVITAS KEAMANAN SWASTA
23 45201 REPARASI MOBIL
24 41012 KONSTRUKSI GEDUNG PERKANTORAN
25 80200 AKTIVITAS JASA SISTEM KEAMANAN
26 81300 AKTIVITAS PERAWATAN DAN PEMELIHARAAN
TAMAN
27 52214 AKTIVITAS PERPARKIRAN DI BADAN JALAN (ON
STREET PARKING)
28 56290 PENYEDIAAN MAKANAN LAINNYA
29 41013 KONSTRUKSI GEDUNG INDUSTRI
30 46100 PERDAGANGAN BESAR ATAS DASAR BALAS JASA
(FEE) ATAU KONTRAK
31 78200 AKTIVITAS PENYEDIAAN TENAGA KERJA WAKTU
TERTENTU

BENTUK LAPORAN
Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang-undang 7 tahun 1981
tentang
Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan
No. Pelaporan: 16157.20201008.0001
A. KEADAAN PERUSAHAAN
a. Kode Pendaftaran : 16157.41019.20201008.0-001
b. Nama Perusahaan : Tiga Pusaka Samudra
c Alamat Perusahaan : Jln. Kencana N0. 5
d. No Telp/Fax : 02517504732
e. Kode Pos : 16157
Jenis Usaha : Konstruksi Gedung Lainnya
a. Nama Pemilik Perusahaan : Muzahim Abubakar
b. Alamat Pemilik Perusahaan : Jln Nila No. 9 Cimanggu Perikanan Darat
a. Pendirian Perusahaan : Tanggal 3 0 Bulan 0 9 Tahun 2 0 1 3
b. Nomor Akte Pendirian : 72
c. Perpindahan Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun
Status Perusahaan
Jumlah Cabang : di Indonesia: 0

✓ Pusat : di Luar Indonesia: 0
Cabang
Status Kepemilikan
Swasta Perusahaan Daerah Perseorangan
✓ Persero Yayasan Patungan
Perum Koperasi
Status Permodalan Asal Negara:

✓ PMDN PMA Indonesia
Swasta Nasional Joint Venture

B. KEADAAN KETENAGAKERJAAN
Waktu Kerja
Waktu Kerja Normal
Lebih lama dari 7 atau 8 jam/hari dan 40 jam/minggu kurang

7 jam/hari dan 40 jam/minggu
dari 12 jam/hari selama 10 hari terus menerus
✓ 8 jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu
12 jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu
12 jam/hari selama 10 hari terus menerus
12 jam/hari selama 14 hari terus menerus
Sektor Pertambangan
Minimal 10 minggu berturut-turut dengan 2 minggu berturut-turut istirahat, dan setiap 2 minggu dalam periode kerja

diberikan 1 hari istirahat
Sektor ESDM
7 jam 1 hari dan 40 jam 1 minggu untuk 9 jam 1 hari dan maksimum 63 jam 11 jam 1 hari dan maksimum 110 jam

waktu kerja 6 hari dalam 1 minggu dalam 7 hari kerja untuk satu periode dalam 10 hari kerja untuk satu periode
kerja kerja
8 jam 1 hari dan 40 jam 1 minggu untuk
10 jam 1 hari dan maksimum 70 jam 9 jam 1 hari dan maksimum 126 jam
waktu kerja 5 hari dalam 1 minggu
dalam 7 hari kerja untuk satu periode dalam 14 hari kerja untuk satu periode
9 jam 1 hari dan maksimum 45 jam kerja kerja
dalam 5 hari kerja untuk satu periode
kerja 11 jam 1 hari dan maksimum 77 jam 10 jam 1 hari dan maksimum 140 jam
kerja 9 jam 1 hari dan maksimum 90 jam 11 jam 1 hari dan maksimum 154 jam
kerja 10 jam 1 hari dan maksimum 100 jam
kerja
Sektor Perikanan
Periode kerja 3 minggu berturut-turut, dengan ketentuan setelah pekerja bekerja selama 2 minggu berturut-turut diberikan 1

hari istirahat serta 4 hari istirahat setelah pekerja menyelesaikan periode kerja
Periode kerja 4 minggu berturut-turut bekerja, dengan ketentuan setelah pekerja bekerja selama 2 minggu berturut-turut

diberikan 1 hari istirahat serta 5 hari istirahat setelah pekerja menyelesaikan periode kerja
Limbah Produksi
a. Instalasi Pengolah Limbah : Ada ✓ Tidak
b. Pihak Ketiga : Ada ✓ Tidak
Pengupahan
a. Tingkat Upah Terendah : Rp. 0
b. Tingkat Upah Tertinggi : Rp. 0
Fasilitas Perusahaan
a. Fasilitas Keselamatan & Kesehatan
Peralatan Perlindungan Pelayanan Kesehatan Ruang PK3 Alat Pelindung Diri
Penyelenggaraan
Peralatan Perlindungan Kotak P3K Penanganan Limbah
Makanan
b. Fasilitas Kesejahteraan
Keluarga Berencana Fasilitas ibadah Koperasi Armada antar jemput
Tempat penitipan anak Kantin/catering Fasilitas laktasi Fasilitas kesenian
Perumahan pekerja Fasilitas rekreasi Ruang merokok

BPJS Ketenagakerjaan
Nomor BPJS Ketenagakerjaan

a. : 2 0 1 2 9 1 2 2
Perusahaan
Program Jaminan Sosial Jumlah Pekerja
Program Jaminan Kesehatan Tidak Mengikuti Program
Program JKK 26 Pekerja
Program JHT 26 Pekerja
Program JKM 26 Pekerja
Program JP 0 Pekerja
Perangkat Hubungan Industrial

a. Perangkat Hub. Kerja
✓ PP PKB
PP : Perjanjian Perusahaan
PKB : Perjanjian Kerja Bersama
Sudah mempunyai perencanaan tenaga kerja: Ya ✓ Tidak
Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang
a. Jumlah: 0 orang L: 0 orang P: 0 orang L/P: 0 orang
b. Perincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 bulan yang akan datang
Pendidikan
Nama Jabatan
SD SLTP SMA SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3 Jumlah
Pekerja 12 Bulan terakhir
a. Jumlah: 23 orang L: 23 orang P: 0 orang
b. Perincian keberadaan kebutuhan pekerja 12 bulan terakhir
Pendidikan
Nama Jabatan
SD SLTP SMA SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3 Jumlah
Manajer Sumber
Daya Manusia 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Lainnya
Teknisi Teknik Mesin 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 5
Direktur Utama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
Teknisi Teknik
0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 14
Mekanis Lainnya
Direktur Pelaksana 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
Manajer Gudang 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
a. Jumlah penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir 23 orang
:
b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir 0 orang
:
a. Program pelatihan bagi Pekerja : Ada ✓ Tidak
b. Program Pemagangan : Ada ✓ Tidak
C. PAKTA INTEGRITAS
Bahwa informasi WLKP online yang kami sampaikan adalah benar, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja yang terbaik
sesuai ketentuan peraturan perundangan undangan
Apabila informasi yang kami sampaikan ada hal - hal yang melanggar yang dinyatakan dalam pakta integritas ini kami bersedia menerima
sanksi administrasi, dan digugat secara perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana.
D. TANGGAL LAPOR DAN KEWAJIBAN MELAPOR KEMBALI
a. Nomor Pelaporan : 16157.20201008.0001
b. Tanggal Lapor : Tanggal 0 8 Bulan 1 0 Tahun 2 0 2 0
c. Kewajiban Lapor Kembali : Tanggal 0 8 Bulan 1 0 Tahun 2 0 2 1

.,,.~
~-<~
1rlllta
!&. •
SERTIFIKAT
.~ KADIN INDONESIA
~ . ~ t ' f ~ P T . - fO!!i
ASOSIASI PERUSAHAAN'KLINING\SERVIS INDONESIA
( The Association Of lnd~~e~i1n cplf1~nj.~~ Service i:~terp;rs~)
(AP t. ·1.tM~·o :}0 .1 )
T i A..;.N1DA
NAMA PERUSAHAAN-
r. J j
'
PENANGGUNG,JAWAB
I
ALAMAT
KEANGGOTAAN
MASA BERLAKU
-
.0 00437
ASOSIASI BADAN USAHA JASA PENGAMANAN INDONESIA
Indonesian Security Industry Association
SERTIFIKAT ANGGOTA BIASA

Certificate of Ordinary Member
Nomor Anggota : 03022/30-09-2020

SINERGI BUJP Membership Number MITRA POLRI
NAMA BUJP : PT. TIGA PUSAKA SAMUDRA TIPE SIUP :

Name of Company SIUP Type
PIMPINAN BUJP : Muzahim Abubakar JABATAN : Direktur

Person in Charge Position
ALAMAT BUJP : Jln. Kencana No. 5 KODE POS : 16157
Company's Address Postal Code
PROVINSI : JAWA BARAT KABUPATEN/KOTA : KOTA BOGOR
Province District/Municipality
PERIODE : 30 September 2020 s/d 29 September 2021
Period
TIPE ANGGOTA : Anggota Biasa

Member Type
BIDANG USAHA : 1. Usaha Jasa Penyediaan Tenaga Pengamanan (Guard Services)

Line of Business
Jakarta, 12 Oktober 2020

Badan Pengurus Pusat ABUJAPI
AGOES DERMAWAN A A GDE SURYAWISESA AGUS VICKRAM

Ketua Umum BPP Sekretaris Jendral Ketua Umum BPD ABUJAPI JAWA BARAT
KARTU TANDA ANGGOTA INI TIDAK SAH JIKA TIDAK TERDAFTAR DI www.abujapi.or.id
This Certificate is not valid if there is no registration data at www.abujapi.or.id
Pengalaman Pengadaan Barang
Tanggal Lembaga Pengadaan Nomor SPK Nilai
13 Desember 2021 Lembaga Pengadaan dan SPK No. Rp 199.000.000

Antariksa Nasional 39/SPK-PL01.
02/10/2021
17 Desember 2021 Lembaga Pengadaan dan SPK No. Rp 198.000.000

Antariksa Nasional 31/SPK-PL.01
.02/10/2021
30 Juni 2021 Lembaga Penerbangan dan LS/15/SPK/VI Rp 139.150.000

Antariksa Nasional I/2021
IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP))
Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) kepada:

Alamat Kantor / : JL. KENCANA NO. 5, RT 01, RW 02, KELURAHAN
Korespondensi CIPARIGI, Kel. Ciparigi, Kec. Bogor Utara, Kota Bogor,
Prov. Jawa Barat
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Izin Usaha ini telah memenuhi komitmen dan berlaku efektif selama Pelaku Usaha menjalankan
usaha dan/atau kegiatannya sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 16 Maret 2020

Perubahan ke -17 Tanggal : 24 November 2020
Dicetak tanggal : 07 Desember 2020

LAMPIRAN IZIN USAHA YANG TELAH MEMENUHI

KOMITMEN/EFEKTIF

No. Pejabat Berwenang Kegiatan Usaha Lokasi Usaha
1 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 80200 - AKTIVITAS JASA SISTEM JALAN KENCANA, RT 001/ RW 002
Barat KEAMANAN Kel. Ciparigi Kec. Bogor Utara
Nomor Proyek: 202009-0308-3049-9879-759 Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat
Nama Usaha : -


IZIN USAHA

Prov. Jawa Barat



KOMITMEN/EFEKTIF

1 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 81290 - AKTIVITAS KEBERSIHAN JALAN KENCANA, RT 001/ RW 002
Barat BANGUNAN DAN INDUSTRI LAINNYA Kel. Ciparigi Kec. Bogor Utara
Barat
Nama Usaha : -


IZIN USAHA

Prov. Jawa Barat



KOMITMEN/EFEKTIF

1 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 81210 - AKTIVITAS KEBERSIHAN JALAN KENCANA, RT 001/ RW 002
Barat UMUM BANGUNAN Kel. Ciparigi Kec. Bogor Utara
Barat
Nama Usaha : -


IZIN USAHA

Prov. Jawa Barat



KOMITMEN/EFEKTIF

1 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 81300 - AKTIVITAS PERAWATAN JALAN KENCANA, RT 001/ RW 002
Barat DAN PEMELIHARAAN TAMAN Kel. Ciparigi Kec. Bogor Utara
Barat
Nama Usaha : -


IZIN USAHA
(Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik)
Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik kepada:

Prov. Jawa Barat
1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen perizinan sesuai peraturan perundang-

undangan.
2. Pelaku usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha ini dapat melakukan kegiatan sebagaimana
tercantum pada Pasal 38 ayat (1) dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Pasal 38 ayat
(2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018.
3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersial/operasional jika dipersyaratkan sesuai

peraturan perundang-undangan sebelum melakukan kegiatan komersial/operasional.
4. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan


LAMPIRAN IZIN USAHA YANG BELUM MEMENUHI

KOMITMEN/TIDAK EFEKTIF

1 Gubernur Jawa Barat KBLI: 42213 - KONSTRUKSI BANGUNAN JALAN KENCANA, RT 001/ RW 002
ELEKTRIKAL Kel. Ciparigi Kec. Bogor Utara
Barat
Nama Usaha : -


IZIN USAHA

Prov. Jawa Barat



KOMITMEN/EFEKTIF

1 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 74902 - AKTIVITAS KONSULTASI JALAN KENCANA, RT 001/ RW 002
Barat BISNIS DAN BROKER BISNIS Kel. Ciparigi Kec. Bogor Utara
Barat
Nama Usaha : -


IZIN USAHA
(Izin Usaha Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/buruh)
Izin Usaha Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/buruh kepada:

Prov. Jawa Barat
Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 1 September 2020



KOMITMEN/EFEKTIF

1 Menteri Ketenagakerjaan KBLI: 78200 - AKTIVITAS PENYEDIAAN JALAN KENCANA, RT 001/ RW 002
TENAGA KERJA WAKTU TERTENTU Kel. Ciparigi Kec. Bogor Utara
Barat
Nama Usaha : -


IZIN USAHA
(Izin Usaha Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/buruh)
Izin Usaha Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/buruh kepada:

Prov. Jawa Barat



KOMITMEN/EFEKTIF

1 Menteri Ketenagakerjaan KBLI: 78200 - AKTIVITAS PENYEDIAAN JALAN KENCANA, RT 001/ RW 002
TENAGA KERJA WAKTU TERTENTU Kel. Ciparigi Kec. Bogor Utara
Barat
Nama Usaha : -


IZIN USAHA

Prov. Jawa Barat



KOMITMEN/EFEKTIF

1 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 46100 - PERDAGANGAN BESAR JALAN KENCANA, RT 001/ RW 002
Barat ATAS DASAR BALAS JASA (FEE) ATAU Kel. Ciparigi Kec. Bogor Utara
KONTRAK Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Nomor Proyek: 202009-0409-5709-2158-963 Barat
Nama Usaha : -


IZIN USAHA

Prov. Jawa Barat



KOMITMEN/EFEKTIF

Barat MESIN, PERALATAN DAN Kel. Ciparigi Kec. Bogor Utara
PERLENGKAPAN LAINNYA Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Nama Usaha : -


IZIN USAHA

Prov. Jawa Barat



KOMITMEN/EFEKTIF

Barat MESIN KANTOR DAN INDUSTRI, SUKU Kel. Ciparigi Kec. Bogor Utara
CADANG DAN PERLENGKAPANNYA Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Nama Usaha : -


IZIN USAHA

Prov. Jawa Barat



KOMITMEN/EFEKTIF

1 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 45301 - PERDAGANGAN BESAR JALAN KECANA, RT 001/ RW 002
Barat SUKU CADANG DAN AKSESORI MOBIL Kel. Ciparigi Kec. Bogor Utara
Barat
Nama Usaha : -


PT Tiga Pusaka Samudra Catering

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT Tiga Pusaka Samudra Catering

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT TIGA PUSAKA SAMDURA

JL. KENCANA NO.5 RT.01/RW.02, CIPARIGI, KECAMATAN BOGOR UTARA

JL. NILA NO.9 CIMANGGU PERIKANAN DARAT, KEDUNG WARINGIN,

PT TIGA PUSAKA SAMUDRA

Has been successfully assessed as per the requirements of

Provision of Production and Catering Services of Food and Beverages.

Initial Certification Date : 24-02-2021

Registration Number: IC-FS-2102101

Nama Pemilik Usaha : Ir.MUZAHIM ABUBAKAR

Tanggal Terbit Izin Usaha : 22 Januari 2021

Dicetak tanggal : 22 Januari 2021

,it"" F{{LA m}i} s ET s*J*j HrS$${S WAnlt{*t}'l Y&}*&t{ $efrH&L

Sitq R[s&, As6essrneni$.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

Kami yang menyatakan di bawah ini :

Nama : Ir.MUZAHIM ABUBAKAR

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Usaha : RAYYAN CATERING

Dicetak tanggal : 05 Februari 2021

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 26 Agustus 2020.

~;, .,~, '\,

(}'( REZA HAEDAR KOMISARIS 100 Rp. 100.000.000

~,n _:•'' -::., ,,,

:;.,, ..,_·:," ~,.,

-;•,11 -••'-:::.,,, .·•' '••-: "''-

~,,,}''' . " ,,,'- ··,~,.---

\ ,,, ,,_"'''!-::,, , r••• :•.,;.1•••-"

Nomor : AHU-AH.01.03-0367820 Kepada Yth.

Diterbitkan di Jakarta, Tanggal 26 Agustus 2020.

a.n. MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM.

Surat Keputusan Menteri ini dicetak dari SASH

PERNYATAAN K~PUTU£AN P~Nj;GANG i AJU.W

Jalan Ks. Tubun Kp. Neglasari I No. 64 C, Kelurahan Cibuluh,

PT TIGA PUSAKA SAMUDRA

Has been successfully assessed as per the requirements of

Provision of General Construction for Building, Mechanical & Electrical, Other

Initial Certification Date : 17-02-2021

PT TIGA PUSAKA SAMUDRA

Has been successfully assessed as per the requirements of

Provision of General Construction for Building, Mechanical & Electrical, Other

Initial Certification Date : 17-02-2021

PT TIGA PUSAKA SAMUDRA

Has been successfully assessed as per the requirements of

Provision of General Construction for Building, Mechanical & Electrical, Other

Initial Certification Date : 17-02-2021

Registration Number: IC-QM-2102071

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

Nama Perusahaan : PT TIGA PUSAKA SAMUDRA

Diterbitkan tanggal : 16 Maret 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Dicetak tanggal : 08 September 2020

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

No. Kode KBLI Nama KBLI

11 29300 INDUSTRI SUKU CADANG DAN AKSESORI

13 29101 INDUSTRI KENDARAAN BERMOTOR RODA EMPAT

16 43291 INSTALASI MEKANIKAL

Dicetak tanggal : 08 September 2020

17 42213 KONSTRUKSI BANGUNAN ELEKTRIKAL

Dicetak tanggal : 08 September 2020

Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

No. Pelaporan: 16157.20201008.0001

,it"" F{{LA m}i} s ET sJj HrS$${S WAnlt{t}'l Y&}&t{ $efrH&L