PEHERIHTAH PR$VIilsI T*WA ?

I},IUR
DII{As TEH*G* KTRI& U*H TN*r*5H-GNASI
;L. Slfi(UH $ilEt**XGG*L I{O_l?d - L26 5U**BAY*

SUEJT,T
ldd}!ilSlt : 5$$it?{llF*,*lI t}8"**tJfffts&{H A

UNTUX

PESIYYITT *HGI(f,T D*il *H€I(I'T

JEtt{lS I FORXLITT tELECTnle Pf,LLET ST{CilER}

PEtrILII( r PT. F*STRIT* AUAHA

*L[IrllAT : JltLEFl XES*JERtrH I*$"55S SUR*B*Y*
il$TA : SUtrt*8*Y*
PRCVIH$I ; JTIT* TTSIUB

PTRI$G*T*}I
Buku kkurssn Ksselarn*hfi Sail l{*efi*ta* K*lir {lt3} ini ryar disimp* d*ng*n
Fik dahm pabri* aku bmmt k*da S** ak permirffi*n pegffii Pengnrivas
K#*agnkeria*rt $peiali* yailg hrkener$ikn *** Ilina* Te*rya Keria fr*rus
ditru$uklalr at*u dissralxken p*anya s{rffiya dagat diprgu*akan sei*gairxana
m*t*nya-
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

II
DINAS TENAGA KERIA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Dukuh Menanggal No. 124-126 Tetp r 031- a2gz64g; Fax r 031- gzg4d,$7
SURABAYA (60234)

SURAT KETERANGAN
Nomor t 566I (*/pAA/lOS.s-SBy/v |2at8

.-cjasarkan hasil pengujian pertama yang telah ditakukan oleh Pengawasan Ketenagakerjaan
,:sialis Pesawat Angkat dan Angkut pada tanggal 02 Mei 2018 terhadap pemakaian Forklift
- :Cric Pallet Stacker), diterangkan bahwa:
DATA UMUM
1. Jenis Obyek K3 : Pesawat Angkat dan Angkut
7. Nama Perusahaan : PT. Fastrata Buana
3, Alamat Perusahaan : Jalan Kenjeran No.559 Surabaya
1. Nama Pemohon : Lucky Agusta Margasie
5. labatan : Branch Manager

)ATA TEKNIS
1, Jenis PAA : Forklift (Electric Pallet Stacker)
2. Dibuat oleh / Negara : Linde Material Handling GmbH I Germany
3. Tahun :24L7
4, tler$ModeUNo.Serie : Linde I L72P / C11169H00922
5, Kapasitas : 1.200 Kg
5. Kecepatan Angkat : Load : 0,L2 meter I detik , Unload : 0,25 meter/detik
7. Tinggi Angkat :4,224 meter
3, Jenis Penggerak / Model : Battery
l, Kekuatan Motor Penggerak : 1,2 KW
10. Type tali kawat baja/diameter
i1, Alat pengaman I Perlengkapan : Rem, Klakson
12. Nomor Laporan - Tanggal : 302 /PAA-FVSBYIV/2018 - 02 Mei 2018

. MEMET{UHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERTA

,'rikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
::linya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan /atau sampai
,'lukan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

.$ P& o
Surabaya,
f Mei 2018

Kerja dan Transmigrasi Pengawas kerjaan

Jawa ur Spesialis kat dan Angkut

Pembina Utama Madya NIP. 19700 I 004

NrP. 19501202 198102 1 002
 Bentuh :5]
i{o.Pehiajuk :
Diilas Tenaga K*{* rtaa ?ra*srnigrasi Fr*vi*si Jau,*'fimur }'ia. K L ti t :

LAr*L.UT rES{ERH{*JL{}'I &.{}i r${CtjJIsFg

flESnWA? Al{GiiAT & AliiGKtiT
JENIS : FORKLI"S'" {fiLECTRIC PALLET STACKERi
]t,ifi. : L4"F. 3fi21F Lt*Fk?-tSt'&'#*iS
ir.{*,mLra*a Siuat Fe-rmoh**ax dari S$r. Lrukj AEjista {agasiq Fra*c} }vfa*agFr
PT" Fastrata Snaa*. Jalan Henjsan bi*,55* Snr*b*"ta. tanggal 3{i april 2*i8 mengetai
p*nnthotan p*ngm*iran untuli mercakai P*sawat Angftat & A*gkut jenis F*rklift {Elecrric
Pailet Staeker) ya*g <libuat oieh Lirrde }{aterial Handiirlg G*ibH }iegara Germany tahun 20 i ?
T1p*: LI?P N*. Seri : Cl i I69fiS*911. alian diperguuak*n .i dipakai u*fuk kepertua* operi:sional
PT' Fastr*t* B'*:*na, -l*lax K*tier*'a* li*"jS? Surabayx- Pr+pr*si Jax* 'lisrur yalrg menru"ut
pern*h*n aka* diperguraka* de*ga* Lr*ban tidah lehih dari : I.2$S *e.
Seieiah diadakan pcrn*riksaan da* p*ngi:jian deng*n ini dii;ipcdca* s*bagai berikrit :
l. *ATA TEKTaiIS
1" Jenis tsmpat perlg[Frnaar: Fes*rvat furgkat & Angkut :
:
3. Jeltis P*sawat ,4nghat &. "{ng*<ut F*skli{l iEle*rri* Pal}ef St*c,ker.i
3" Nama Pahrik Pernbuat : Li*de tr{aterial Hand}ing Cmb}I
pel:rtrualan : G*nr:ax1i T*lr*x 3{}1?
4. Te*rpat dan tehr*r
5, Type r' No. Serie : LifF i f i I i$qH**q2?
TT. HASIL PEMERIIiSAAN DAN PET{GLJJIAN
l. Per:retiksaar:1.'is*al : *iperih*a s*rars v-is*a} pada hagiau Bat{ery.. Frame- t,iJt l!{ast.
li.last Ch*in . F*rk. Li&ir:g {ly}ind*r. C*nrrnl, Breakiug System.
El* rric Appamfirs= Hy&xrrlic Lia*- Enrrrgenr!"Stop Bun*n darr
R*da dalam fueadaa* bsik dan tid*k t*dapat hal-hal k*nstruksi
yang mengkhawatirkan,
2. F*ngujian : - Liii f*ngsi pada seixua ger*kar: tanpa betran" sernuanya dapat berfiurgsi
de*gar* baik,
- dinamis demgax b*b*n 5& %; ?5 tt dau I*0 % driri S!l,L tidak
Lfi
terdapat hai-hai 3,arg t*cagkhara:irkan.
-L;ji stati* ll* % da:i SWL ditah*n selama 15 menit, tidak t*nlapat
pe$$mi:itr] dai: rcextresan seai hidr*lik tiilak ta-rxpak de*gaa hasil baik.
- Srak* dicc** berjai*:: tanp* h**::* d*pat herfrirrgsi riexgen baik.
Atas ilasar lrasil p*mer:ksa*:i ri p*.trgi:jian d:a1as dirisulkaii ll*s*-*at Airgkat & futgkrit j*i:is
Fr:rkiift {'El*:trie F*llet Stack*r} sr,rseb*t dap*t ditr*rik*n pengasah** pemakaian dengan
heban arigfr.ut tidal iebih dari : tJS* Hg.
Dengar: s.varat-s3.arat sebagai hedk$t :
1. Pesar+at A*gkaf iai l*:rya diiii*liar: *re*g**gd<at beba* maksi*ram L?00 HE.
2. Harus dijalankarr r:ieh {}peratrrr 3"ang ber**rt'-ifikat d** di*pera*ikan sesuai d*:rgan
instrxksi p*brik per::lxrat,
J. Ap*bila terjadi pcnrbahan harus dilap*r*an lrepad* *ilras Te*aga K*rja dan Tmnsmigrasi
Provinsi iawa Timur.
*. Pesawat tersebut disternpel Nclrxlr : Lap. 3{}?IPA4-FIdJSBYII'&018.
5. P*sar+'at ,ttrgkat te::sebut dipedks*ka* p*rlffIia i {du*} t*huri *elar4utliya s*tiap tah**-
$xrabaya, Mei 2S18
Feagawes
Spesialis Fesawat dan Angkut

ST
iqIP.19?*S1t? 1ffi4
..