S s&,t'tt-ix?fi${.

q sFi{$}tr}$hi{,;

Formulir Fernyataan Siri CCIUID-'!S {COVIS,f*rm 0B}

Karena situasi y*ng s*darrg berlarrgsung dan berubah cepat d*rrgsn nqvet - rcronsvirus (S*ViD-1$), kami
mefi?inla semua p€ngurtung kapal yang dik*tnla $l$M untuk nre*gisiforrnuiir p€rnyata&n r*alrdiri di bawail
ini. I{akhcda akan rnsrnuttrskaft a,$es ft# haBal bsrda$ark*n iawatian yafis drbsrikan si saw*h inr.

S!arna
Feri.sanaarr,' {!rcIrl Ltst
PIE e ?tq1nn)
i,

Qapa{!?l11tti, l-a )Ot?'rt rar-lt )rr1

-$|qqqry$iark Kapal
Tanggiri r-ahiriUrn*r ;l 2/D0t
Jeriis Kela*"ri* Qlp Wanita.. Bilarva nita. apakah sedan g ham il arau pas-ca- -
merahirkan?YaiTidak
Aiar:i;1,!

I
Far:as a 37.$ C Ya (Lee Siie Ya {
! l.iY\,{la!{,'
Saiuk -2-_:
f ,* \i ,

lltl*k Ya r (r*a{ *ila

Ya L!-rrjaicl Sii* n
Sakit Te*qg*r*kari :Y*(riciEh Biia
$'*i;ait ltj;lt;l* Ya LTuta
Diare . Y* Grciakj
Mual Ya (J idA(_
i\4*ntah Ya ,(Trc *ria Id

3- Q.turay*tKart*.k
a. il&tan t4 hari ssbstu{Tt Naik frspat. epattafi efida ffieffiiliki {iwyal i,e;i!:isti;t{1
tinggal di n*g*ra/witayah yang r:nelaprrk*n rran*rnlei{okal *ovt}-tgf ya ,@ #r.?#

Ta;-rqqal Hegar* Kota

t'"r
a{ja ilrang yan!;
p*ffi;11:fi5A* demam, bal*k, sesa|< nafas, pilek. flu, $akit tengg$rokan, diare. rnuai,
muntah)?Ya

Nama - A,Anrf:l l"'{ubungan Ia*gga} Kcntak T*nggal Kcnt*k

Pefiam* T*r*khir

4.. C*V,S-IS RaBid i FCR t*st

Apak*ft anda tela& ms*akukan perneriltsaan ***ening CSUD-1S seheturnnya t
@i*at
trln llat*l Raprd Test S*rab PCR R*sult Remarfus
1 ?O(rq,rc.ros 2rz? /
d.

$aya raemahanti b*hwa data yang saya berikan di *ta* ad*lah d*ta yang sebenar-benarnya.

Qrr.?,r,on* q,r!-
Tanggal Feffty*taan F".iarr;t Tanda Tangan

l*rr#arcl*la rni **arr dis;rnp** $scfiri? raft*sla d*nga* piha* *elr'gra rna/la pun, dc*cuelf
1;ke ada perntinfaan resmi dari starrrs$ /**aJ untu* a/asar Jeepentirgan pu&liir dl *ida*g Jqeselrefen
masy*rai<at
 L"amelgp-1.41e r w t:4ry e {:t't .fi

T
,{SAIL?{Sr$H&4rr.$trf_S.efiqf$fq1{I*4qrs{f iuprqy.fElyt$lr0gi

{t$r$ted& & wrt#Jtwst, qff l!p"{i d ips "pg}fl#.€tr_"yt$trl

Yang trertanda tangan dan hertanggungiawab di bawah ini/rard*rsgn:

Nama / samc. RooD.v.a an'ro

Jabatan / Pos'trm Lqbo dATTtrlrtw-t
Narna & Alarnat Perusahaan
lUar*e & arldr*ss r:f cr:rnp*ny l,<,,n,tn ln DoSQhri- ? WotVtaxS
Ji Lllta Lc,r *&& ANO +>

Dengan ini menyatakan bahwa p*rwakilanPeruslhaan karni ya*g akan berkunjung ke pT

Chandra
Asri Petrxhcmical rbk. dari tanggat ?..?.:.9{..k-.... sampai deng*n tanggir..?a-p..d:?i
(. ' ... hari) adalahl $ere&y dec/ore ttlal our Con panyd"qpr*ssnfaftrr€s l,yfrr: mlJ yisif pl Clandra isri pstrtri,snrcal Ib*
Ir*m....... ........ u*rrtttledafe............ ....,",........i daysJ.*r*:

1 . ldsntitas Perwakilan / ldentily *r r-epresmtatjue:

Nama fUarne/ :

Kebangsaan / Sdfi#rfirity :

Satang dari negara/k*ta li.:sr Cr}r ffrirylcity $f f ffibarkrtinn

2. Kondisi kesehatan yang bersangkutan saat ini/condi tirrn heafih of prson h {r]werned:
Cserrat/ rir
il Kurang sehat, derqan keluhanf firfitwrthsynprcm;
Li Demam I rcrcr{> r:.eoe
,::Satuk I e*ush
iJ Sakit fenggorokan / tur*ihraat
ll Pilek/Runnyfitose
fl Sesak rlafas / 0reat*tesmess
il Lainnya, rnohan jelaskan l Oihers. pteasespecrify

3. W*Jib melampirkan hasil parneriksaan fiapid Test sr,brluni k+datanpan

ihasil Rapid T*st f:anya
berNaku 3 hari dari tanggaX keluarnya hasil pemerikSaanJ/ tr4r:f ;,it.ccfi {i,,r;r:;rt;: cl tfie
ffaprd lesf
&nlbro frtu: r,rs&ll rrl &'.rg:iil lr-"ri olr{y valid 3 r}ay* frun thr d*fe 0f erarnmalii:n resuff)

Ad*lavailable Tidak aria/not avail*iile

a

4. Dalarn 14 heri terakhir, apakah a*da beperqian ke luar negeri atau ke luar krta asal tempat
tinggal?/ Jn ff:e last ,d days. have you travelled abroad cr o*rtside horne fown ?
faA'ss \./ Tidakr*o

5. Dalarn 14 hariter*khir, apakatr anda hepergian menggunaka* ke*daraan umurn?l tr #?e,esr ?d

dayf djd Ja:u lrau*Il*rg on p#bric trang?ortatioIl?
ri'**-a
11
,l I #,';.u-r Tidakrsr:,
i**-J

6. Datam 14 hari terakhir, apakah anda mengunjungilmenghadiritempat-tempat keramaian

{pesta.
melayat. afisan, reufii, mal, dl$?l jn lim ta.st t4 days, did you visit arailarrJ *at.61ryt pl;lce; fs*cfu ax parfy,
fi;,'lr.i;+1, ;1r1-r,; l q,lf,tir,li:4 rr'Ui;iilr}. ri) r'r ,.1''l-l

1'a;yss fidaklruo

7' Dalam 14 hari terakhir, apakah anda kcnttk langsung dengian penderita COVID-tgl rnrrcrasr t4day.
have yo* bcpn i:la.c€ rsnlacl t* -susportai or r*nfirnrr*d C0 vid-lT.

fa/yes Tirlakr&o

Demikin pernyataan in i kami buat d ibuat dengan sebenar-benarnya.

I hereby *un{irfi fhaf trirc above rndsrrrrafioi? r'5 accgra}e l# ltre b*s{ al rry k*owl*dge.

fanggal/ c.rr*,

,irytrpca-y .s Srqne ru,.,:." l/isitor's .irg*a f ure:

I\lete/lr'np$ftanti
r torm Health Declaration ini harus dikirim minimal 2 hari sebelum kedatangan
bersamaan dengan hasil *apid Test / rt*s Heafflr &srf*ration Forrru musf se ssnr st leastJ says
&e&re arriyal fagether xnth Bapid lesf resu/t] .

" Selarna berada di lckasi CAP/Shil harus menglkutipratokolCOUD yans berlaku di pT

Chandra Asri Petrochemical Tbk I kvhiJe in ftg' s*F I sl,rtt loratron, fhqy nrust fo#ow f;re
applnrafl* COVTO prolx*t at PV Ch*ndra.Asrj pefroelrernrb*t IS&
 MMtrSEIIAT ETITT 2ffi,
\<Ez
(GERMAN CERT)
a
CLTNIE E, MH'ffAL EHEETGUP
lso900'l:2015 gPllg"Xg,l*f
#,.a"
Laporan Hasil I Laboratory Result

No. Rekam Medis Nama Perusahaan

:224423LQ87 : PRIVATE
Medical Record Number Company Name
Nama Pasien Dokter Pengirim
: PIERE RIKIANTO DR.EVI ]NDRASANTI,SP. PK
Patient's Name Reffering Doctor
Jenis Kelamln : PRIA,/MALE
Alamat Pengirim : KLINIK INDOSEHAT 2003
Gender/Sex Return Address WARAKAS
Tanggal Lahir Tgl Swah
: 24 April 2001 20 August 2022 14:40
Date Of Birth Swab Date
KTP Tg1 Cetak Hasil
: 3172442404010001 : 20 August 2022 78:35
lD Number Pnnt Out Date
Paspor
Paspor Number
Negara
: INDONESIA
Nationality
Nomor Telepon
:089622841972
Phone Number

JENIS PEMERIKSAAN HASIL Keterangan

Type of Examination Result Other Inforrnation
SARS-CoV-2
Nucletc Acid Test NEGATIVE
EGene :-
(RT.PCR) RDRP Gene : -

Interpretasi Hasil I Result Interpretation

Hasil Negatif atau Tidak Terdeteksi menunjukkan bahwa material genetik SARS-CoV-2 yang dimaksud tidak ditemukan
di dalam spesimen atau kadar spesimen belum dapat terdeteksi oleh alat.
Negative or Undetectable Resuifs indicate that the SARS-CoV-2 genetic material in question was not detected in the specimen or the
specimen levels could not be detected by the instrument.
Hasil Positif atau Terdeteksi menunjukkan bahwa pada spesimen terdeteksi material genetik SARSCoV-2, Jika terdapat
hasil positif, mohon untuk menghubungi layanan konsultasi kami di bawah ini untuk mendapatkan penjelasan
mengenai jenis/tempat isolasi dan penatalaksanaan yang sesuai klinis. Kecepatan penanganan sangat penting untuk
keberhasilan pengobatan.
Positive or Detected results ind{cate that the SARS-CoV-2 genetic material was detected in the specimen. lf there is a positive result,
please contact aur consultation service below for explanation about isolation ancl clinical management. Timing is very impoftant
for
the success of treatment.

Edukasi / Education

Patuhi protokol kesehatan yang berlaku I Alwoys follow the health protocols.
Tetap berperilaku bersih dan sehat / Keep a clean and healthy attitucte.
Layanan konsultasi hasil laboratorium dapat menghubungi 0816-668-285 padajam keda / Consultation services for
laboratory results, you can contact 081,6-668-285 during working hours :
Senin- Sabtu:08;00- L7:00 I Monday- Saturday:aB:00 -17:00
Layanan Telemedisin dari Kementrian Kesehataa dapat menghubungl Hotline WA 0811-1050-0567 lTelemedicine seruices
from the Mintstry of Health can call Hotline WA 0811-1050-0567

Dokter Jawab,

HP.0850 r392 50t9

PIERE RIKIANTO

Speslalls Patologi Klinik I Clinical Pathalogist