a

$1 \4\t[;i]F${A IHli,t"\i;
Formulir P*rnyataan Siri COVtn-1S (CSViS fornr S3)
Karena situasi yang *edang berlar:gsung dan berubah e*pat d*&Srn novel- corsnfrvirus (tOVlD-I$). kami
rneffiinl? $!mt;a pensunlung kapal yang dikelala Sl$M unt*k mengieiforr*utir per.iyatae$ mandiri di 'b*wsh
ini. Nakhoda akan rn€rnuluskan ak$es I(e kapal bardasarkan jawa**n yar.ls dthsrik*n di baw*h inr"

Siri
hJan:a : PIERE 7trc16nn )
Fei,.$;t',4.1': {',rt::..!S! . ktto;r tnoosenai'?pos War;ltcaS
Qepe{eqet : l-aborurt*urrt
-$i$.cSt Nark i(apal ; Dn,rA btcohnr lesi- Cro,ut
T**gga{ Lehir/Um*r
Je*is Kelami*
furarta ZaaP1t Zoot
Aiarr; l

Pa*as e 37.$'C Ya ( Trca;

Saluk -*E__:
Y*,\E
Flr i* ir
Ya r-(r,*aI ak k.ar',ir, {rjiirli:,r:,'w
Fiu Ya (-f,ca
Sak,l Te*gS0r*kari Ya (Ticia ak kapar: : {d*, rnri'r,'s^;
$*sak ilJ;lfa* . Y;r LTrrje
iliart: : Va (f,Sn
Mual . Ya (lii
Muntah Ya ,[Tir **rfi-rrl,'.,n'

3- Riwayat Kontak
a, fratam 't4 *ari sebelum {tait{ Napat, epakaf, afida ms{nitiki riwayal fieiiila{i;tt1,
tingga! di n*g*ra/wilayah ya ng m etaprrk an fransrn isi {*kal *0 Vt F- t gr" ya ,@ #,.?iJ

Tai"iqqal r\e;; la K*ta

b a*a Orang yafts

p*f{ii}pfi3a* demam, sesak nafas, pilek. flu, sakit tengg*roka*, diars, muai,
fil Ya

Nar;-.;,i t{;;.ifi]A: Hu[:unqa'', Txnggal K*ntak T*nggal K*ntak--

Pertam* Ter*khir

4. e#V,$-I8 Hapid I FCR t**t

Apaka* a*da telalt melakukan perneriksaan sueening 0OUS-19 seh*lumnya ?
@no*in
FJr: $*tr: Rapld T*st $wab FCR It*-t':ll Hemarks
1 20Ctq,xros zozz /
i

Saya m*mahami b*hwa data yang s*ya berikan di *tas adalah data yeng sebenar-henarnya.

R*r.?,n on*
Tanggal Pemyataan F".iaru,:
G,d-
T*nda Ta*garr

lern&sr dats rni a*an dlsrlnpan secar* ruftasra dengan pilrak freliEra msnfl p#n, lrecra#
yilre ada permjnta*n resmi dan CIrorrrs$ tet<at unwk a/asan leep**tirgan p*&llIr dl hiclaxg Iseseriafen
masyarairat
 Lampll*g l $l.gr tet Uytert t.A

T
ryr4{[r{pr.sr{&*$otll.{sfri14f.c.pe{r*4€Io4"f fi/rprqyEglt/r5rrog}

Yang bertand* tangan dan ber{anggungiawab di ba wah inift:ndersEn:

Nama /,uame' ?ron* Dvzt anro

Jabatan / Posllrcn Lobo dAThrlt/m
Narna & Alamat Perusahaan
IVeme & addr.)$ ofe?ffipr,]y lr,,n,u ln DcSQ.lnri- ?
iIr LWA Lt* *E& Ar-o +>

Sengan ini rneny*takan bahwa p*rwakilanPeruslhaan kanni ya*g akan berkunju*g ke pT

Chandra
Asri Petrochemical rbk. dari tangg*l ??.:99:.k-_... sampai dengan tarqgar...Za,-p.fl;.??
(..,.'.hari) adalahl ilere&y declare that oi^irfcnpany represenfaffues wtro rryrjl rri"cit plchandfia
s$ri petrtr ?*nrrr, Ibf
fr*m... .... ". . ...... u$#r rhedafe"... ...... ..". .,..,". ,... ...".,, d.. daysJ. are:

T . ldentitas Penrakilan I rdentily *r repr*sentatjve:

Nama I I'lame :

Kebangsaan / &ntion#tity :

fiat an g dari negnra/kot a ltasr e*r miry/ci ty *f t mb ai*atinn

2" Kondisilesehatan yang bersangkutan saat ini/r'onai riot, heailh o{ llersan in @rx:eIned:
Cs*nut/ r,,
il Kurang sehat. derqan keluhanf fnff wrrhsynplom:
11 Demam I Ferrcr(> r:.rue
:l Batuk I cough
iJ Sakit fenggor*kan / srr* rhrcar
il Pilek/ Runnyfitose
fl Sesak *afas / breafl?re$snes$

3. WaJih melampirkan scbelum kedatangan (hasil Rapid Test hanya

berlaku 3 hari dari tanggal keluarnya hasi{ pemeriksaani/ ,,r4r:f
"rit"rfi {ji,; r*;rli: ct tfic ffapr# Iesl
J:efnro ;firl r,:r*ll r:f klpiil Ii:Gi or?iy valid J days frwn th* d*fe of examjnatir:n rcsuff)
Acl;lla,,,ailabi* Tidak adalnot available