,

:} SAM I.J D[RA 5I.I I PPI NC;

Formulir Pernyataan Diri COVID-19 (COVID form 03)

Karena srtuasiyang sed;:ng lrerlangsung dan ber"ubah cepat dengan novel - coronavirus {COVID-1$}. karnl
merninta serT"tua penaunlui-tg kapai yang drkelola $lSl.,1 untuk rnengtsl forrnulir p€rfiyataan rnandrrr Ci bawaii
tnt. Nakhoda akan fiiemuttiskan akses ke kapal berdasarkan li:waban y;*n$ diberikan ,Ji bawah rni.

Narna Plerze ru,,<larff)

Ferusahaali i lr:stitusi l<ttrttq tnpoS?)a'r 9tfr3 LLbraeqt
Dep;:rtemen hruts
Alasan Naik Kapal Da6 rytkohot fes,r Creu)
T,Snqqal Lahir;'Umur rTa I t
Jeriis Keiarnin Qrrgl wanrra. B,la warrit;r apat:itiie Cari[ harriil atau pasca
rfl-elahirkan ? Ya Trdar
Alarnat at [?ekfeast ( I t{tt9
Ge
Panas a 37.5 C Yai Biia Ya sejak kapan {cldimmlyy)
B;ltr.lk Ya laYas ka an ddrnr
Frlek I.:l Bila Ya selak kaparr
Flu Ya/ Bila Y;r n
sakit Tenggorckan Yal Biia Ya s ka ar.1 dd,,ni
S*sztk Narf;ls Ya rfujq*/ Bila Ya seiak kaparr { dd;mr*lyy)
Diare Ya aYas kka an dJrnrm,'Y1'1
Mual Ya! YaS ak ddr'm
Muntah Ya Eila Ya ak dd;m

3. Riwayat Kont*k
a $alanl 14 hari sebelurn NaikKapal. apakah anda rn€millki riwayar afififi atau
tinsgal di r"regarelu.,ilayah irang melap*rkan transrnisj lokal COVID-19t Ya
Jika Ya n'
Tanrlqal Nei;ara Kr:ta

b Dala*l 1;1 hari um I aprakah ada kontak d*ngan oranq yans sakll saluran
pernapa*an 1s demam, batuk, sssak nafas, prlek" llu. sakit tengqorokan. diare, mual,
r"nuntahi'l Ya
Jika Ya
Narna Alarr:ai Hutrr:ngarr Tanggal Kontak Tar:geal Xonlak
Pe rt;lm;l Terakhir

4" COVID-19 Rapid / PCR test

Apakah anda teiah rneiakukan perrrerrksaan screening COVID-19 sebetumnya f @fiUatr
Jika Ya Sehrltkan
No D;lte Raprd-1-*s1 Swatr FClt Hesult Rerriarks
'1
lLl - o+- ?ozL l-''
1

$aya 61srn*harnt banwa data yang saya benkan di atas adalah ciata vang sebenar-benarfiya"

Q*n Bruonn)
Tanggal Pernyataan Nama 1'angan

Lerttbar dala rtla&an drsirnpan s€cara r€hasra dan tidak dibagikan d*ngan piha& &alrga nlan$ ptt{}, kecuali
iika ada p*mltntaail resnli daru ofsdf*s lokaf untuk a/asan kepenlrngart publik rli itidang kesehalar:
m;:"sy*r*kat
 \

Lampiran 1.A/ attacnment I.A

rORM ULIR DEKLARASI KESEHATAN ffARYAWAN K o NTRAKTORIT AM U}

p p L Oy € E/ V tStT OR}
H EALT H E C LARAry A N F A RM l{O NT R AQIS R EM

Yang bertanclalangan dan herl b cti bawah ini/rrnder-sri;n'

Itlama I r'tsr;,: tk
Jabalan I Fosiiitn Anal'5
Niima & Alanrat lrr"rrusahaan
,l*tlltr: li' ,i'Jrlt't r\:c c[ c(irnp.?{},y kl,n,u 1n rQoB Naot-+U
al LlJaya*tc ltt, &6 0 nrs lZ

fiengan ini menyatakan hahwa perwakilan Perurahaan kami yang ak;ln herkunjung tle PI Chi+ncira
Asri Petrochcmical Tbk, dari tanggal .l-.7. Ql:?.azz. sampai drngan tanggat 17. g.L:?dZ
i....,.hari) arialah/ | fen:hy rleclarr: lhal our Co,.rrp il1y rcpre\efii;trives uho witl tiisii Pi Cltandra Asri Pelrnche niral Thk
l,rnm... . .... .. untillhrdats . . i rlays) are.
'!
. ldent*tas Psruuakilan I ld*nfify of rrpesenr*tire:

Nama I ffanrr

Keban6saa* 1 ** rim*riry
Datangriarinegara1kota/lastl:ilintry'/Cit:iall.mo.rr&..ltini1.--

2" Kotidisi kesehatan YanQ berlanCkulan saat ifri/l'cnrJr tiun htitfth a{ persat rir Lurrr.urncd:
#lehatl rii
{11 l(urang sqhst, dengan kefuhanr *lnli t vvi th sy mptun:
tJ Semam / rerer{r S?,rnC}
tf &atult ltwsh
il Sakit tenggorokan I *reThroat
lf' Pilek / *mryfitcse
m $erak naf*s / firi*alftle*sness
fj Lainnya, rfishsn.lelaskan I ol*rys, pteaseqpecip

3, Wajib melampirkan hasilpemeriksaan Rapid Test scbclum kcdatangan ihasil Rapicl Tr:t hanya
berlaku 3 hari dari tanggal keluarnya hasil perneriksaan)/ Ii,tust;ruirct rnr rc:uli,r ot fhe Rapid Ie,st
i o r L,1 f t' i,,',1 ! flhl r,rsu/l of Rey:tl i'i:tl oniy valirl 3 days lronr fhe dat* af examinallbn resu/li
11 1.1

Ada/availal:le I idak adalnqrt avaiiaLile

I

,*!

4. llalam 1il hati terakhir, apakan ar.rrlfi heperqian ke luar negeri alau ke luar kota asal lempat
tinrggal?l inthelastl.ldays.havtynutrarl*.l!*dabroarloraulsldehom*[own?:

liaiie"s Tidak,rtua

$ Dalam 14 hari terakhir, apakah anda hepergian mengcunakan kendaraan umum?l /n rhp tn.it i4
d,tys, :iir! y*u tr,svt,lti*a cm piltlic fmnspr:rf,:liar?.

la,'l*s Tidak,,rur,

&, Dalam 14 haritcrakhir, apakah anrla nr*ngunjungiimenghadiritcmpat tempat kcramaian (pcsta,

melfiyat, arisan, rcluni, mal, flll)?/ tn lfit:1..:rl 14 days, dirl yot: visil or ;:tlrnd nu;,rd,:x.1;lhr:i-'r fsui.'h a:; fi;lty,
funr:l.ri, ioilla I (j,? lhc/jng ri:ul;rnrt rr,'ill r:li,-,1 .7:

[arres Tidak.,tuo

l. ilalam 14 harilt*r;,ikhir. apakah anda kontak langsung dengan penorrita COVID"1q1 inth;:lest t4day,
IavL yrtt; ite*,.t (lo.w rainl,rrt lo sr/sjl.rfleri or canfirrned l.nvid-1??

'[irlakrruo
YaiYi-:*

fiemikin pernyalaan ini kami buat dibuat donoan sebenar,benarnya.

I her*by t*artfirrrr lital llte a!sa';e tnlorilallbn r.s acrur;rie io llre r;esl cI rrry knor,iedge.

I anqqail #,;trr
+'
c2

I
mpan llisifor's Signature.
*
"y's Sigr ia.f ure
Co :

Note/lmportant:
. Ft;rm l"lealih Decliiraiion irri harus dikirim rninirxal 2 hari se[:elum kedatangan
bcrsanraatl dOnilan hasil Rapid TCst / lltis H*ulth Dt;laraiion f orrn ntust bc s*r;f at t*rst I days
befar* arrivalfogcl,har vrrlth R.tpld I*-cf resiilil

. Selama berada di lokasi CAPlStVll harus menEikuti protokolCOVID i/ang berlaku di PT

Chanrjra Asri Pelrochernical Iilk / Whilt: irt tltc CAP / Sf,4t location, thty must foliore,r flrc
a;;plicalslt: COVID prtlot;ol al Pl Chitntira Asri frt:lrut:herntca! {bk
 INITBSEIAT EOffI /ffiN\
(GERMAN CERT]
\sw7
TTTNIE E ffENCAL TIEUG,#
lSO9001:2015 ggLH"IgEI *."
Laporan Hasil I Labaratory Result
No. Rekam Medis Nama Perusahaan
:22O7L41113 : PRIV.ATE
Medical Record Number Company Nam-e
Nama Pasien Dokter Pengirim
: PIERE RIKIANTO : DR.EVI ]NDRASANTI.SP.PK
Patient's Name Reffering Dactor
Jenis Kelamin : PRIA-TMALE
Alamat Pengirim : KLINIK INDOSEHAT 2003
Gender/Sex Return Address WARAKAS
Tanggal Lahir Tgl Swab
: 14 Apl'rl JUUt : 14July 2022 1A:15
Date Of Birth Swab Date
KTP Tgl Cetak Hasil
:3172042404010001 14July 2022 13:i5
ID Number Fnnt Ottt Date
Paspor
Paspor Number
Negara
INDONESL4
Nationality
Nomor Teiepon
089622841972
Phone Number

JENIS PEMERIKSAAN HASIL Keterangan

Type of Erantinatfun Resull, Other Int'brmation
SARS-CoV-2
Nuclerc Acid Test NEGATIVE
EGene :-
(RT-PCR) RDRP Gene ; -

Interpretasi Hasil / Result Interpretation

Hasil Negatif atau Tidak Terdeteksi menuniukkan bahwa material genetik SARS-Co\i2 yang dimaksud tidak ditemukan
di dalam spesimen alau kadar spesimen belum dapat terdeteksi oleh aiat.
Negative or Undetectable Resuits indicate that the SARS-CoV'2 geneti.c material in question v;as not detected in the specimen or the
-"pecinren levels could nat be detected by the instrument.
Hasil Positif atau Terdeteksi menunjukkan bahwa pada spesimen terdeteksi material genetik SARSCoY-2. Jika terdapat
hasil positif, mohon untuk mcnghubungi layanan konsultasi kami di baw-ah ini untuk mendapatkan penjelasan
mengenaijenisltempat isolasi dan penatalaksanaan yang sesuai klinis. Kecepatan penanganan sangat penting untuk
keberhasilan pengobatan.
PositiveorDetected resuitsindicafethatthe SARS-CoV'2 geneticmatenalwasdetectedinthespecimen. Ifth.ereisapositiveresult,
please contact our consuitctfo n service below for explanation about isolatian and clinical nrrlagement. Timing is very in'ryoftant far
fhe surcpss of treofment.

Edukasil Education

Patuhi protokol kesehatan yang berlaku I Alwcys follo*- the health protccols.
fetap berperilaku bersih dan sehat 1 Ke ep a clean and healthy attitude .

Layanan konsultasi hasil laborator"ium dapat menghubungi 08I.6-668-285 pada jam kerja / Consultation services fot
laboratory results, you can contcct 0816-668-285 dwing working hours :
Senin'Sabtu : 08:0O - 17:OO I Mondnv - Saturday :08:00 - 17:00
Layanan Telemedisin dari Kementrian Kesehatan dapat menghubungi Hotline WA 0811-1050-0567 I Telemedicine seivices
front the Ministry of Ilealth un call I{otline I,\rA 0811-1050-0567

Dokter Jawab,

PIERE RIKIANTO

Spesialis Patologi Klinik I Clinical Pathalogist