Re 'ance

1r
KONFIRMASI PEMBEDAHAN UMUM ..

Pesena di bawah ini merupakan pesena dari Fr. Asuransi Re,iance lndo,esia dimana PT. Asuransi Reliance lndonesia memberikan
paiani.an kepada peseftaiersebur sesuai denqan ketenruan yanq berlaku.

Ca!a!a!-:
lnformsi ini merupakan informasi awal yanq denqan perjalanan penyakn atau pemeriksad dapat berubah, mata PT Asuransi
Reliance l.donesia berhak meminta informasi te.bar! atas perjalanan penyakk da. atau pe me riksa. terhadap pesena.
lnforhdi ini bukan merupakan resume medis- Mohon Resume Medis Rumah Sakiatetap dilampirkan pada saat m.nqi.itukaa tagihan.

NamastafPndaftar:r -
ar. $zdn '."F4 o\kr h01 G MBAK EKA BAC, ADMIN RI EXT.2]OZR.3IO

vt0Do16
dr BADRIATT N DINT Sn.B

NmaPe5etta SYAMSIJDDIN
08i9070843
Nama Karyawan NURMAWATT

ac- 4ao* ueu c3t t2r-k t L.vto6 ,a,l4c.'

di owr, d; t2{r . V9.,i t trvzri ?a.l.6gid6 (hpi b^e s,hf6i (aCEt .
$\ou on ft + n ptw d"c+.rj- LrrFi$-t^' l6t l-..j" l'.L 4^ Volo-
Apakah diaqnora set ini berhubungan denqan: aAkihat keclalean (KLU
E (onqentrdl E HpFdn"r 6 KosmFril, .Vfraum. o lnl.nilirar E P.hgaruh minume ke6/zd psikotrcpika
E I dinnyd......................-. o Prlelahian akirlo5aha hElukai dni s.hdni/tindakan krinihal
' Untuk Trauna^t L mjib melampirkan krcnoloqis kejadian'
E olahGqa beresrko tinqqi^ei{dan
lnisAnest*i E ceneral E Lokal Esoinal EEpidural
r..,.p".,r,...1.P lll-{ 9ltq! dqp. r k6lllP!.{ Permintaan opeBi EoDc -dt.tir
indlld'^vd......................-..
o cit", iit,cit"

Umuk Benjolan (tUlMOR) i;i;i;;;;;;;t;;;; ;;;;;itl;;;, ;;;;;i;;;; i;;;,,;;i'-

dapar dilakukan o Ya #dak, jiku Y. sebdkanjenis operdrnya:

Dilakulan P /Kultur oYa E4rdak

rP.njaminan berdasarkan hail PA / kuhur*

Aparah dapat dilakukan PamtJ an E Ya ,J a Tidaklel*kan

Pr! oPfrzcr
kan adalah lenqkap & benar
2ot660c002272
MIANSYAH

ike+62 2I2922292a atau +62 2I 5793o:Pa.u.hairkerim@rEliance-insurahce,.oh

Re 'ance
F
SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yanq bertandahnqan dibawah ini

Nama
Alam.r
Te epo. yanq dapat drhubungi : 162 ?2g (at zlL
Hubungan dengan Pas,e. t s{rf
No ra""r,rur@er+ R. 5058 boa !
Mnyaiakan dnqan sesungquhnya bahwa saya :

l. Menyadari dan menqtahui bahwa manfaat P.ogram Jaminan Kesehatan PT Asuransi Reliarce lndonesia
mempunyaj baiasan yanq telah direntuka dalam polis.
2 Berjanji jika oleh sebab apapun jusa, b aya rawat inap yanq iidak sesuai denqan fianraat dan menimbulkan
selisih biaya (ekser klaim), maka saya berkewajlban lnluk membayar selisih biaya rersebur kepada Rs pada
saat pu anq rawat inap arau j ka selisih biaya tersebut diberltahukan kemudiar hari maka 5aya beEedia
menyelesaikan kewajiban te.sebut kepada Rs /Asuran5
3. Apabila lndikasi .awat inap lidak kuat dan atau diaqno5a alau hasil peme.iksaan penunjang termduk dalam
pengecua ian polls maka 5ava bersedia mehbayarsel0ruh biaya Derawaran

. 0001t 5 2
Nana Perusahaan/No.Polis : AN4ANWANA QQ PT MOYO SAFAR|ABAo|/ 0081ll5l t00098200

: l:luli l9a5
: Rl 350
-) Dii5i bila Pesena menempaii ke as kamar melebihi haknva :

Denqan ini menyatakan menempali kamar perawatan kelas .... lll np .... ..179;.T9 ( Mohon diisi), Denqan arasa
r Kelas kamarsesuaihak penuh
(elas kamar sesuaihaL lidak tereedia
n Keld kama. r(sarul tinqkaidiatas hak penuh
L. Kelas kamar rerrdah di Rumah Sakir
z/ et", p",*lna". t".a;r (ecs)
Saya menyatakan bahwa telah membaca dan mengefti sefta menjawab peftanyaan rersebur diatas denqan bnar daf

Denqan ini raya memberikan kuasa keDada Rufrah sakil, Kl:nik Dokter Puskesmas, Perlsahaan Asuransi dan
perorargan, Organisasr dan badan hukum yang menqetahul keadaan dan catarai ksehatan taya untuk
menginformasikan kepada PT. Asuransi Reliance lndonesia atau yanq diberikan kuasa o ehnya, segala informasj dan
to.4,onqdnnF.q4noroi.,ddnr" ahoran(ay"-opI od.l surat Dernyatan inisah dan 5ama kualnya sepeniaslinva.

BIOMEDIKA RS / I l:lanua.i20l6

/ ,'d--
ia;RNA
0!iEald3:-d3!-r!!!@
w4i
Perhatian untuk Provider r

r. Mohon dikirimkan kmbali setelah ditandatansani ke fax +62 o21 2922292a/+62 2t 5793 O31a adu
m.il ke rim@reriance i n sura n.e.o m
2. Berkasdilampnhn saat penqi.iman unruk proses klain.
Re 'ance

sURAT KETERANCAN KRONOLOCIS KEJADIAN

Saya yang brtanda tangan di bawah ini:

Nama : NUAtttttd+'ri
Aramat , R7-.6rLl Krr,cro/ . DsA L"gwhn $ ,. kcr_ lA&ott4f,.t @O4,{.
rprepon ydno dapar d hubunor : A62 139 6q,,V7e
Hubunqan delean Pa,i"n : Di,i \endir' . retgld d.n- ldin

Densan ini menranskan bahwa,

Namapeserta r SYAlv{SuDDlN
Tanssal lahir :711 11985
Nama PeTusahaan : AII4ANWANA QQ PT MOYO SAFARI ABADI
Nomor Pesena : 0001 l5 2
ranssal Kejadian : iQ -D<eMSR - 241'
wakiu Kejadian : @r-O4 9AEE
Lokasi Keladian ,d Eefufi
Jenis Trauma K(elakaan Lalu Lintas : Ya/ T&1
Ke.elakaan masih dalam jam kerja : Ya/ rqBI
Perlindungan JAI,ISOSTEK dari perusahan : Ya/ TQ,
Deskripsi Kronoloqis Keiadian :

E8Afi!71,/.2

UNTUK KECELAKAAN LALU LINTAS HARAP MENCISI KETERANCAN BERIKUT :

Jenis Kendaraan: ( )Mobil ( ) Lain - Lain

Pasien Sebaqai :( ) Penqendara ( ) Penumpahg ( ) Pejalan KakiBila parien
pengendara, apakah pasien.nemiliki 5ll\,4 : Ya/ Tidak.
lika YAjenis sllt4 A/B/C/D
NB : Khusus untuk dara motor harus men irimkan SIM saat
5ay2, menyatakah bahwa lhformaiyang disanpaikan adalah lenqkapA benar
Tancqal Bular Tahun-
/ .,'' N" R.r 20 i 6600002272
,\-..' r'
nD & rdr" Fla

olm diisi ffiE l.ngkap (bisa diisi olh doktr jasal

2. ilols. ditniBkd k tsii p.lins lambit 1rr4 lah dlrertai hdil laboratorium da n hasil di.sn 6tik la in nya ke fax +52 21
2922292a1 +6, a15793o32a *a! oail *e lialelcll4llra@r"llEElnl
.ry*rifiy,,T,fr f+lit#i.try
rNAr
rr,m, NfUX x'lrur

Medika
fiE RsE'd senl*
"t' R - o'
"t;;'
 --'t

..i

:/"

1..
 , 'i, !!!'i,re SttD kcE!
LA BORATOR IU M
R5. RIOMED!KA

LAPORAN HAS!L PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH LENGKAP Terlampir

Eleeorng lrme 2 menit 30 detik 1-6mnt.
\ Clooting Time 6 rnenit 45 detik 4-8mnt
Guia Darah Sewaktu 113 sp. 160 mg/dl
Creatrnrne 1.06 < 1,5 mg/dl
Ure!r 16.ir* 15 - 3-o mg/dl
SGOT 15.0 5-37 Uir
11.0 5-42 Utl
HBsAg i:C) Negatif
 XN series
r, s Widila STPD KGEH

LABO RATO RI U M
RS. BIOMEOIKA

Saflp1e No !6070620
Patient ID a6gro335 Name syamsudin TN
Jate / Time 2A!6/Ar/ rO a3i54t2! Address sumbaula
]o ctor" Henny Setiawati, dr Sex Male 30 Year
.,a fd UGD
xN 1A0A-1-A
TEST RESULT UNIT REFFERENCE RANGE

14BC 10.35 [14"3/uL] ( 3'80 - 70.6A) l/'jDF I^JNR

NEUT 5.27 [10^3,i u tl ( 1.54 - 7.ao) ;

LYt4PH 3,51 lra"i/utl ( 7.OO - 3.7A)
a.7a\
0.82 + t 1a"l,i uL I ( o.ao -
0.66 + i 1o^3i uLl
l'10N0 4.40 )
EO
( o.oo
1A50 a.o9 f10"j/uLl ( a.ao - a. 10)
-iG 0.o5 i10"3i uLl ( a.oo - 7.OO)
NR BC @.ao [14^3/uLl
50.9 I%l ( 5g,a - '.#'s)
NEUT%
l%l ( 25.O - 4O.Al
LYI'1PH%
7.9 t%1 ( 2.4 - 8.0)
t10N0%
6.4 + l%) ( 2.O - 4.o) RBC
EO%
o.9 l'/.1 ( o.o - 7.o)
BASO%
0.5 l%) ( a.o - 7.2)
NRBC% o.o l%1
13.8 ( 77 ,3)
HGB [s/dL]
RBC 5.06 [10^5/ uL ] ( 4.40 - 5.94)
37.9 - l%) ( 4A.g - 52.o)
HCT ( ao.o - taa.o)
MCV 74.9 - [fL] 34.o) PLT
t pcl
( 26.0 -
[lCH 2-l .3
( 32.0 - 36.0)
MCHC 36'4 + [g/dr] ( 37 .g - 54.A)
cDl.l-sD 39.5 + ( 1-4.5)
--iDU-CV 74.6 l%)
150 - 44A)
pLT 29O L1a^3 / uLl (
( 9.O - 17 .s)
PDt{ 8.5 - [fL] 11. 1)
r4PV 8.7 I fL] (
0.l5)
Pcr q'25 L',ll ( a.fi -
( 13.0 - 43.0)
P- LCR 74.1 L%1

Pemeriksa:

Nisa

O0 16 2016/A1/10 14:06