Pedoman Pelayanan Rekam Medis Desi

PEDOMANPELAYANANREKAM M E D I S
B A B I PENDAHULUAN
A.LatarBelakang
B.RuangLingkup
C.BatasanOperasional
D . L a n d a s a n H uk u m
BABI
STANDARKETENAGAAN
A.Kualifi kasisumberdayamanusia
B.Distribusiketenaga n
BABIISTANDARFASILITAS
A.Denahruang
B . S tandar fasilitas
BABIV
TATALAKSANAPELAYANA
N
A .Pe layan an p en d af t ar an rawat j ala n
B. Pe l ayan a n pe n da f t a r an r awa t i n a p
C . S i s t e m identifi kasidanpenomoran
D.Klasifi kasipenyakit
E.Pengolahandananalisadata
F.Simboldantandakhusus
G.Penyelesaiandanpengembalianrekam m e d i s
H.Penyimpananrekam m e d i s
I . Pelepas an informasi
J . Pe m i n j a m a n r e k a m m e d i s
K . Pe m i s a h a n r e k a m m e d i s i n - a k t i f
L . Pe n g h a p u s a n r e k a m m e d i s
B A B V LOGISTIK
BABVIKESELAMATANKERJA
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 4
Rumah Sakit Bhayangkara TK II Medan
B AB VI PE NGE NDALIAN MUT

U
BABVIIPENUTUP

BABI
PENDAHULUAN
A.LatarBelakangRekam M e d i s
Pa d a z a m a n B a t u ( Pa l e o l i t h i c ) ± 2 5 . 0 0 SM d i Sp a ny o l r e k a m
medistelah a d a berupa pahatan p a d a dindinggua.Begitu
juga,
p a d a z a m a n m e s i r k u n o ( E g y p t i a n Pe r i o d ) , d e wa T h o t h m e n g a r a n g
36-42 b u k u , diantaranya enam b u k u m e n g e n a i m a s a l a h
kedokteran ( tu bu h manusia,penyakit,obat-obatan p e n ya k i t m a t a
dankebidanan).
Imhotep a d a la h d o k t e r y a n g p e r t a m a menjalankan rekam
medis. Hidup d i z a m a n Piramid 3 . 0 0-2.50 SM. Ia
adalah
p e g a wa i n e g e r i t i n g i , K e p a l a A r s i t e k N e g r i s e r t a p e n a s e h a t M e d i s
Fira’un,k emudian iadihormatisebagaimedicaldemig od
seperti
Aesculapius : I a membuat Papyrus (dokumen ilmu
kedokteran k u n o ya n g b e r i s i 4 3 k a s u s p e m b e d a h a n ) .
P a d a 4 6 0 SM d i k e n a l H i p o c r a t e s y a n g h i n g a
kinidisebut
sebagai B apak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai
mengenyampingkan r a mal an d a n pengobatan s e c a r a mis t ik

dengan pr ak t ek kedokteran s e c a r a i l m u pengetahuan m o d e r n .
Hasilpe mer ik sa n pasiennya(rekam m e d i s ) d i a j a r k a n p a d a P u t r a
Hipocrates T h e s a l i u s , R a c o n , d a n D e x i p u s y a n g h i n g a
kini m a s i h d a p a t d i b a c a o l e h p a r a d o k t e r . Kecermatan
c a r a k e r j a Hipocrates Pedoman Pelayanan Instalasi
dalam pengelola RekamnMedis
rekam6
Rumah Sakit Bhayangkara TK.II Medan
medisnya sangat
me ng untung k anpar ado k te r sek ar ang .

R u m a h S a k i t merupak an i n s t i t u s i k e s e h a t a n y a n g d i t u n t u t
u n t u k d a p a t m e m b e r i k a n pelayanan y a n g b e r m u t u , b u k a n h a n y a
d ar ip e la yana n m e d i s t e t a p i j u g a d a r i i n f o r m a s i k e s e h a t a n , ya n g
d a p a t b e r g u n a s e b a g a i a l a t i n f o r m a s i d a s a r dalam u p a ya
per e ncana n d a n peningkatan m u t u pelayanan k ese hat an d i
rumahsakituntukperencana n m a s a d e p a n .
Rumah S akit S T B artholomeus di London merintis hal-hal yang
h a r u s d ik e r j a k a n o l e h s u a t u m e d i c a l r e c o r d m a n a g e m e n t .
Rumah
s a k i t i n i ya ng me mul a i m e m bu a t catatan (record ) d a r i
para
penderita y a n g d i r a w a t d i r u m a h s a k i t n ya . P a d a t a h u n 1 6
7 rumahsakitinimempelo poripendirianper pustaka
nkedokteran. P a d a a b a d X X rekam m e d i s b a r u
menjadipusatperhatian secara khususpadabeberapa rumah
sak it,pe r k umpulan i k a t a n dokter /rumah s a k i t d i negara-

negara b a r a t . Indonesia s u d a h melak uk an pencatatan s e j a k
masaprakemerdeka n , h a n ya s a j a penatalak sana n n y a
m a s i h belum m a k s i m a l d a n sistem y a n g
digunakanbelum b e n a r .
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah N o . 1 0 t a h u n

1 9 6 0 , k e p a d a s e m u a p e t u g a s k ese hat an diwajibkan u n a t u k
menyimpan r a h a s i a k e d o k t e r an, t e r ma s uk b e r k a s rekam
m e d i s . Kemudian p a d a t a h u n 1 9 7 2 dengan S u r a t K e p u t u s a n
M e n t e r i Kesehatan R I N o . 0 3 4 / B i r h u p / 1 9 7 2 , a d a kejelasan
bagirumah s a k i t me nyang k u t kewajiban u n t u k
me nye le ng ar ak an m e d i c a l
record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa g u n7 a

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
m e nun jang t e r s e l e ng a r a nya rencana induk
(master plan)yang b a i k , m a k a setiaprumahsakit:
a . M e m p u n ya i d a n m e r a wa t s t a t i s t i k ya n g u p t o d a t e .
b. M e m b u a t m e d i c a l r e c o r d y a n g berdasarkan
ketentuan
k et entuanyang te lahdite tapk an.
M a k s u d d a n t u j u a n dariperaturan-peraturan t e r s e b u t a d a l a h
a g a r d i i n s t i t u s i p e l a y a n a n k ese hat an t e r m a s u k r u m a h s a k i t ,
p e n ye l e ng a r a n rekam m e d i s d a p a t b e r j a l a n dengan b a i k .
P a d a t a h u n 1 9 7 2 - 1 9 8 9 p e n ye l e ng a r a n rekam m e d i s belum
ber jalan s ebag aimanayang dihar apk an.
Maka deng an diberlakukannya Pe r me nk e s N o . 7 4 9 a
m e nk e s / pe r / X V / t a hun 1 9 8 9 t e n t a n g rekam m e d i s / medical

r e c o r d y a n g kemudian d i c a b u t d a n d i g a n t i d e n g a n
Pe r me nk e s
Nomor 269/M ENKES/PER/II/20 8 t e n t a n g Rekam M e d i s ,
merupak anlandasanhukum s e m u a t e n a g a m e d i s d a n p a r a m e d i s
dir umahsak ityang te rlibatdalam p e n ye le n g a r a n r e k a m m e d i s .
Dalam P a s a l 2 Pe r me nk es N o . 7 4 9 a t a h u n 1 9 8 9 dijelaskan
bahwa h a l - h a l tehnis y a n g belum d i a t u r d a n
pet unjuk pe la k s ana
nperaturaniniakanditetapkanolehDirekturJenderal
s e s u a i d e n g a n b i d a n g t u g a s m a s i n g - m a s i n g . S e j a l a n d e n g a n Pa s a l
2 t e r s e b u t m a k a Dir ek t o r at J e n d e r a l Pelayanan Medik

t e l a h menyusun Petunjuk Pelak sana n
Pe n ye l e ng a r a n Rekam Medis/MedicalRecord d i R u m a h
S a k i t d e n g a n S u r a t K e p u t u s a n D i r e k t u r J e n d e r al Pe la ya n a n
Medik N o . 7 8 Ta h u n 1 9 1 t e n t a n g Pe tunjuk
Te k n i s Pe n y e l e n g a r a n Rekam M e d i s d i R u m a h S a k i t . Deng an
a d a nya perkembangan akan kebutuhan dengan
mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK
dilakukan penyempurna n pet unjukRumah
t e n tSakit
a n gBhayangkara
pengelola n rekam
TK II medan
medisrumahsakit.
B.RuangLingkup
Ruanglingk upI nstalasiRe kam M e d is R S B ha ya ng k ar a TK .I I
M e d an meliputi managemen rekam m e d i s d a n a d m i s i o n &
r e g is t r a s i.
1. FalsafahRekam M e d i s
Rekam me d is me r up ak an buk t it e r t u lis t e nt a ng pr o s e s

pelayanan diberikan o l e h d o k t e r d a n t e n a g a k e se hat an
lainnya k e p a d a p a s i e n , h a l i n i mer upakan cer minan
k e r ja s a m a le bi h d a r i s a t u o r a n g t e n a g a k e sehatan u n t u k
menyembuhkan p a s i e n . B u k t i t e r t u l i s pelayanan y a n g
dilakukan setelah pemer iksa n t i n d a k a n , pengobatan
s e h i n g a d a p a t d i p e r t a n g u n g j a wa b k a n .
Proses pelayanan diawalide ng an

identifi kasipasien
b a i k j a t i d i r i , m a u p u n perjalanan
pe nya k it ,p e me r i k s a n ,
pe ng o bat and ant i nda k a nme d is la innya yang a k a ndi jad ik an

d a s a r d i d a l a m menentuk an tindak an l e bi h l a n j u t d a l a m
u p a ya pelayanan m a u p u n tindakan m e d i s lainnya y a n g
diberikan k e p a d a s e o r a n g p a s i e n y a n g d a t a n g k e r u m a h
sakit. J a d i f a l s a f a h Rekam M e d i s mencantumkan

nilai Administrasi, L e g a l , F i n a n s i a l , R i s e t , E d u k a s i ,
Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat

dipertangungjawabkan (ALFRED A I R ) .
2. PengertianRekam M e d i s
Membahaspengertian rekam me disdije las k an dalam

Pasal 1 angka Pedoman
1 Pelayanan
Pe r meInstalasi
nk es N Rekam
o m oMedis
r 9
269/MENKES/PER/II/20 8 t e n t a n g Rekam M e d i s y a k n i
Rekam M e d i s a d a l a h b e r k a s y a n g b e r i s i k a n c a t a t a n d a n
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksa
n , pengob atan, tindakan d a n pelayanan l ai n y a n g
t e l a h d i b e r i k a n k e p a d a P a s i e n . K a l a u diartikan s e c a r a
d a n g k a l , rekam m e d i s seak an-ak an h a n y a merupak an
catatan d a n dokumen t e n t a n g k e a d a n p a s i e n , n a m u n
k a l a u d i k a ji l e b ih
dalam rekam m e d i s m e m p u n ya i m a k n a ya n g l e b i h l u a s d a r i
p a d a h a n ya s e k e d a r c a t a t a n b i a s a , k a r e n a d i d a l a m
c a t a t a n t e r s e b u t s u d a h tercermin s e g a l a i n f o r m a s i
me nya ng k u t s e o r a ng p a s i e n y a n g a k a n dijadikan d a s a r
d i dalam menentuk an tindak an l e bih l a nj u t d a l a m u p a ya
pelayanan m a u p u n tindakan m e d i s lainnya y a n g
diberikan k e p a d a
s e o r a n g p a s i e n ya n g d a t a n g k e r u m a h s a k i t d a l a m h a l i n i k e
datangkerumahsakit.
Rekam medismempunyaipe ng e r tianyang s ang atluas

t i d a k h a n y a s e k e d a r kegiatan p e n c a t a t a n , a k a n t e t a p i
mempunyaipengertian s e b a g a i s a t u sistem p e nye le n g a r a n

rekam m e d i s . Sedangk an kegiatan pencatatannya
s e n d i r i h a n y a merupak an s a l a h s a t u kegiatan
daripada p e n ye le n g a r a n rekam medis.

Pe n ye l e ng a r a n rekam
m e d is a d a l a h me r u p a k a np r o s e s k e g i a t a n ya ng d i mu l a i p a d a
s a t d i t e r i m a n ya p a s i e n d i r u m a h s a k i t , d i t e r u s k a n k e g i a t a n
pencatatan d a t a m e d ik pasien selama
pasien i t u mendapatkan pelayanan m e d ik
d i rumah sakit dan dilanjutkan dengan
penanganan b e r k a s rekam m e d i s y a n g
m e l i p u t i p e n y e l e n g a r a n penyimpanan s e r t a pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk
m e l a ya n i
per minta n/peminjaman o l e h p a s ie n a t a u u n t u k

keperluan l a i n n y a .
3. Tu j u a n R e k a m M e d i s
Tujuan rekam medis adalah u n t u k

me nun jang tercapainya tertib ad mini st r as i
dalam rangka u p a ya peningkatan
pelayanan k es ehat an d i R SUD E m b u n g

F a t i m a h . Ta n p a d i d u k u n g s u a t u sistem pengelola n rekam
m e d i s ya n g b a i k d a n benar,mustahiltertib
a d m i n i s t r a s i d i R SUD E m b u n g F atimah a k a n
b e r h a s i l s e b a g a i ma n a y a n g d i h a r a p k a n .
Sedang kan t e r t i b ad mini st r as i merupak an s a l a h s a t u
f a k t o r y a n g menentuk an d i dalam u p a ya
p e l a ya n a n k e s e h a t a n d i r u m a h s a k i t .
4. Keguna nRekam Medis
K e g u na n rekam m e d i s d a p a t d i l i h a t d a r i b e b e r a p a
aspek,antaralain:
- AspekAdministrasi
S u a t u b e r k a s r e k a m medismempunyainilaiadministrasi,
karena is inya me nya ng k u t tindak an berdasarkan
wewenang dan t a n g u n g j a w a b s e b a g a i t e n a g a m e d i s d a n
paramedisdalam me nc apa it u jua npe l aya nank e s e ha ta n.

- As pe k M e dis
S u a t u b e r k a s rekam m e d i s m e m p u n ya i n i l a i m e d i k ,
karena catatan tersebu t dipergunakan
Pedoman s e bRekam
Pelayanan Instalasi a g a i Medis
d a s a11r
u n t u k merencanakan pengobatan/perawatan y a n g h a r u s
diber ik ank e padase o rang pasien.
- AspekHukum
S u a t u b e r k a s rekam m e d i s m e m p u n ya i n i l a i h u k u m ,
k a r e n a isinya me nyan g k ut m a s a l a h a d a nya ja mi n a n
kepastian hukum a t a s d a s a r k e a d i l a n , dalam r a n g k a
u s a h a m e n e g a k a n h u k u m s er tape nyedia n b a h a n t a n d a
buktiuntukmenegak a nke a di la n.
- AspekKeuangan
S u a t u b e r k a s rekam m e d i s m e m p u n ya i n i l a i k e u a n g a n
k a r e n a is inya d a p a t dijadikan s e b a g a i b a h a n u n t u k
m e n e t a p k a nb i a ya p e mb a ya r a n p e l a ya na nd i r u m a h s a k i t .
Ta n p a a d a nya b u k t i c a t a t a n t ind ak a n/ pe la yan an, ma k a
pembayaran pelayanan d i r u m a h s a k i t t i d a k d a p a t
diper t ang ung jawabk an.
- AspekPenelitian
S u a t u b e r k a s rekam m e d i k m e m p u n ya i n i la i p e n e l i t i an ,
k a r e n a is inya mengandung d a t a / i n f o r m a s i ya n g d a p a t
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
peng embang anilmupengetahuandibidang kesehatan.

- AspekPendidikan
S u a t u b e r k a s r e k a m me d i s me mp u n ya i ni l a i p e nd i d ik a n ,
k a r e n a is inya me nyang k ut d a t a / in f o r ma s i t e n t a n g
perkembangan kr onolo gisdarikeg iatan pelayanan m e d i k
yang dibe r ik an kepadapasien.
Informasitersebutdapat digunakan
sebagaibahan/referensidibidang p r o f e s i s i pemakai.
- A spe k Do k ument asi.
Su a t u b e r k a s r e k a m medismempunyainilaidok umentasi,
k a r e n a isinya m e n j a d i s u m b e r ing atan y a n g h a r u s
didokumentasikan dan dipakai sebagai
b a h a n p e r t a n g u n g j a wa b a n d a n l a p o r a n r u m a h s a k i t .
Dengan m e l i h a t d a r i b e b e r a p a a s p e k t e r s e b u t d i a t a s ,
rekam medismempunyaik eguna n y a n g s a n g a t l u a s , k a r e n a
t i d a k h a n y a m e nyang k ut a n t a r a p a s i e n dengan p e m b e r i
pelayanansaja.
K e g un a n r e k a m me d is s e ca r a umu m a d a l a h :
a. S e b a g a i a l a t k o m u n i k a s i a n t a r a d o k t e r dengan t e n a g a
a hl ila innya yang ik u ta mbi lb ag ia nd id a lam
memberikan
pelayanan,pengo batan,perawatankepadapasien.
b. S e b a g a i d a s a r u n t u k merencanakan p e ng o ba t a n/
per awat anyang har usdibe r ik ank e padaseo r ang pasien.

c. S e b a g a i b u k t i t e r t u l i s a t a s s e g a l a tindak an
p e l a ya n a n ,
perkembangan penyakit, dan pengobatan
selama p a s i e n b e r k u n ju n g / d i r a wa t d i R S .
d. Se bagaibahan yan g berguna u n t u k

analisa,penelitian,
danevaluasiterhadapkualitaspelayananyangdiber ikan
kepadapasien.
e. Melindungikepentinganhukum b a g i p a s i e n , r u m a h s a k i t
m a u p u n d o k t e r d a nt e n a g ak e s e ha t a nl a i n nya .
f. Menyediakan data-data k h u s u s y a n g s a n g a t b e r g u n a
Rumah Sakit Bhayangkara
untukk eperluanpenelitiandanpendidik an. TK.II Medan
g . S e b a g a i d a s a r d i d a l a m perhitungan b i a ya pembayaran
pe l aya nanme d ik pa s ie n.
h . Menjadisumberingatan yang h a r u s
didokumentasikan
s e r t a s e b a g a i b a h a n p e r t a n g u n g j a wa b a n d a n l a p o r a n .
C.BatasanOperasional
1. ManagemenRekam M e d i s
Merupakan kegiatan p e n ye l e ng a r a n Rekam
Medis d i RSUD E m b u n g F a t i m a h
yan gte rdir ida ri c od in g, in de ksi ng ,

a s e m b l i n g , fi l i n g , a n a l i t i n g d a n r e p o r t i n g .
2. Rekam M e d i s Merupakan keterangan b a i k
ya n g t e r t u l i s m a u p u n terekam
tentangidentitas,anamnesis,penentuanfi sik laborato rium,

diagnosis s e g a l a pelayanan d a n tindak an m e d i k y a n g
d i b e r i k a n k e p a d a p a s i e n , d a n p e ng o b a t a n b a i k ya ng d i r a wa t
i n a p , r a w a t j a l a n m a u p u n y a n g mendapatkan pelayanan
g a wa t d a r u r a t .
3. Admission
Merupakan t e m p a t p e n e r i m a n/pendaftaran p a s i e n r a w a t
inap.
4. Registrasi
Merupakan t e m p a t p e n e r i m a n/pendaftaran p a s i e n r a w a t
j a l an d a np e nd a ft a r a n p a s i e n G a wa t D a r u r a t .
5. Tracer
Merupakan p e m b a t a s rekam m e d i s a t a u p e n g a n t i d a r i
rekam m e d i s ya n g s e d a n g d i p i n j a m .
6. ICD X
Merupakan kepanjangan d a r i I n t e r n a ti o n a l C l a s i fi c a ti o n o f
D i s e a s e Te n R e v i s i o n . I C D X digunakan u n t u k mengkode
diagnosa p e nya k i t p a s i e n r a wa t j a l a n , I G D , m a u p u n
rawat i n a p .
7. K a r t u b e r o b a t Merupakan k a r t u yangdiberikan
kepadapasien d i m a n a i s i kartu tersebutadalah
no mo r r e k am m e d i s , n a m a , t a n g a l lahir,dan
a l a m a t p a s i e n . K a r t u t er se butdig unak an u n t u k
mempermudahpencariankembalirekam m e d i s p a s i e n ya n g
akanberobat.
D.LandasanHukum
Rekam M e d i s d i s R S . B h a y a n g k a r a T K . I I M e d a n a d a l a h
merupak an Instalasi unit yangmenyelengarakank egiatanRekam
M e d i s sesuaidenganketentuandalam :
8. Undang-Undang N o m o r 6 Ta h u n 1 9 6 3 t e n t a n g Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik I n d o n e s i Ta h u n
1963Nomor79);
9. Pe r a t u r a n Pe m e r i n t a h N o m o r 1 0 Ta h u n 1 9 6 t e nt a ng wa jib
Simpa nR a ha s ia K e d o k t e r a n;
10. Peraturan Pemerintah N o m o r 3 2 Ta h u n 1 9 6 t e n t a n g
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Ta h u n 1 9 6 Nomor 4 9 , Tambahan
Lembar an Negara R epublik I ndo ne siaN o mo r 3637);
11. Peraturan M e n t e r i K e s e h a t a n N o m o r 2 6 9 / M E N K E S / P E R
/ I I / 2 0 8 t e n t a n g Rekam M e d i s , merupak an lan da s an
hukum yang harusdipedomanibagisemua tenaga
medis
d a n p a r a m e d i s s e r t at e n ag a k e s e ha t a n l a i nn ya ya n g t e r l i b a t
didalam p e nye l e ng a r a n r e k a m m e d i s . R

5 . S K D i r J e n Ya n Medik t a h u n 1 9 1 , Nomor :
78/Yan.M ed/RS.Um.Dik /YMU/I/91 t e n t a n g Petunjuk
Pelak sana n Pe nye l e n g a r a n Rekam M e d i s d i R u m a h
Sakit.
I n s t a l a s i Rekam M e d i s RSU D Embung

F a t ima h memilikiKebijakan dalam Pe n ye l e ng a r a n Rekam
Medisdi R uma hSak i t, yang me liput i:
1. S e t i a p p a s i e n R SUD E m b u n g F at imah m e m i l i k i s a t u
nomorrekam m e d i s .
2. Penyimpanan rekam m e d i s p a s i e n r a wa t j a l a n d a n
r a w a t inapdisimpandalam s a t u t e m p a t .
3. S e t i a p p a s i e n y a n g p u l a n g r a w a t i n a p dibuatk an
RingkasanPerawatanPasien(Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan
dengan m e m b u a t s e n s u s h a r i a n .
5. S e l u r u h pelayanan dokumen rekam
me disdilak s anak an olehpetugasrekam m e d i s .
6. S e t i a p p a s i e n y a n g m a s u k k e Rs.B hayang k ar a TK.I I
M edan di e nt r y me la lu iR e g is t r a s id anA d mis io n.
7. Pe r mint a n rekam m e d i s h a n y a b i s a diberikan u n t u k
kepentingan pengobatan pasien dan untuk
kepentingan lainharussesuaiaturan
danpeminjamanmengunakan bukupeminjaman.
8. Ke pala R uang a n R a w a t I n a p b e r t a n g u n g j a wa b a t a s
k embalinyaberk asrek am m e d i s p a s i e n r a w a t i n a p
yang k eluar per awatan dalam wa k tu t i d a k l e bi h
dari2 x 2 4 jam.
9. S e m u a p r o f e s i t e n a g a k es ehatan y a n g memberikan
pelayanan k e p a d a p a s i e n diwajibkan m e n u l i s s e l u r u h
pelayananyangdiberikanpadalembarr ek am m e d i s ya n g
sudahd it entuk an,dile ng k apide ng antandatang an/par af
daninisialnama.

1 0 . P e n a n g u n g j a wa b B e r k a s Rekam M e d i s b e r t a n g u n g
j a wa b a t a s pengembalian d a n pendistribusian b e r k a s
rekam m e d i s .
1 . B e r k a s r e k a m m e d i s ya ng t e l a hd i k e m b a l i k a n k e I n s t a l a s i
Rekam M e dis yang belum lengkap,wajibdilengk apioleh
pr ofesitenag ak esehatanyangbersang kutan.
12. InstalasiRek am Medisbertangung j a wa b
a t a s l a p o r a n b e r k a la y a n g t e l a h d i t e t a p k a n , b a i k
u n t u k kepentingan e k s t e r n a l m a u p u ni n t e r n a l .
13. S e l u r u h hasilpemeriksa n pelayanan pe nunjang
waji b ditempelkan p a d a l e m b a r rekam m e d i s y a n g
t e l a h d it e t a pk an .
14. I n s t a l a s i
Rekam M e d i s b e r t a n g u n g j a wa b atas
tersedianya informasikegiatan pelayanan dan
indikator r u m a h s a k i t ya n g t e l a h d i t e t a p k a n .
15. S e l u r u h pelayanan rekam
m e d i s wa j i b b e r o r ie n t a s i p a d a k e p u a s a n p e l a n g a n .
16. InstalasiRekam Medis RS bhayangk ara TK.II M edan
me ne r ima kegiatanmagang mahasiswaterk ait.
17. B a g i p a s i e n yang memer luk an d a t a r e k a m
medis,dapat
diberikanresumeatauringkasanperawatanpasien,hasil
pemer iksa nda nr i wa yat p e la yana nyang t e la hd ibe r ik an .
1. AspekPersyaratanHukum
Rekam m e d i s h a r u s m e m e n u h i o b ye k p e r s ya r a t a n ya i t u :
1 . R e k a m me di s t id ak di t uli s de ng a npe ns i l.
2. Tidakadapenghapusan.
3. C o r e t a n , r a l a t a n s e s u a i d e n g a n
pr osed ur ,t ang al da n tandatangan.

4. Tu l i s a n j e l a s , t e r b a c a .
5.A d a t a n d a t a n g a n d a n n a m a p e t u g a s .
6.Adatangaldanwaktupemeriksa nt in dak a n.
7.Adalembarpersetujuantindakan.
Selanjutnya,sebagaimana dinyatakan dalam P a s a l 6
Pe r me nk es N o m o r 2 6 9 / M E N K E S / P E R / I I / 2 0 8 tentang
Rekam M e d i s menjelaskan b a h wa D o k t e r , d o k t e r g i g i
d a n / a t a u t e na g a k e s e h at a n tertentu be r t ang un g ja wab a t a s
c at a t and an /a t au do k ume nya ng di bu at pa d ar e k a m m e d i s .
2. PemilikanRekam M e d i s
Penentuanpemilikan Rekam Medisseringdiperdebatkan
dilingkungan rumah sak it.Para dokter sering
membawa berkasrekam mediskarena merasa

b e r we na ng p e nuh atas p a s i e n n ya , sementara itu
p e t u g a s rekam m e d i s b e r k e r a s mempertahankan b e r k a s
rekam m e d i s d i lingkungan k e r j a n y a . Dilain p i h a k
pasien sering memaksa untuk

m e m b a c a b e r k a s ya n g m e m u a t r i wa ya t s a k i t n ya . Akibatnya
timbulpertanya nt e nt an g p e mili k a ns ahr e k a m m e d i s .
S e c a r a hukum t i d a k a d a b a n t a h a n b a h w a pemilikan
rekam m e d i s p a s i e n o l e h r u m a h s a k i t . R u m a h s a k i t s e b a g a i
pemilik s e g a l a c a t a t a n y a n g a d a d i r u m a h
s a k i t , t e r m a s u k rekam m e d i s . H a l i n i m e n g i n g a t k a r e n a
catatan-catatan y a n g t e r d a p a t dalam b e r k a s rekam
m e d i s merupak an rangkaian kegiatan pelayanan y a n g

diberikan o l e h u n i t
p e l a ya n a nk e s e ha t a n k e p a d a p a s i e n .J a d i b u k t i d o k u m e n t a s i
t e r s e b u t a d a l a h s e b a g a i t a n d a b u k t i r u m a h s a k i tt e r h a d a p
s e g a l a u s a h a n ya dalam menyembuhkan p a s i e n . I s i r e k a m
medis m e n u n ju k a n pula baik
b ur u k nya u p a ya penyembuhan yang dilak

Pedoman Pelayanan uk Rekam
Instalasi an Medis 18
instansipelayanan k e se hat an t e r s e b u t .
B e b e r a p a h a l ya n g p e r l u mendapatperhatian b a g i
p a r a p e t u g a s pelayanan k e se hat an y a n g t e r l i b a t p a d a
p e l a ya n a n k e s e h a t a n k e p a d a p a s i e n :
1. T i d a k diperkenankan u n t u k me mbawa b e r k a s rekam
m e d i s k e l u a r d a r i i n s t a n s i p e l a ya n a n kesehatan,kecuali
a t a s izin pimpinan d a n dengan sepengetahuan k e p a l a
I ns t a l a s iR e k a m M e d i s , y a n g peraturannya digariskan
oleh kepala RS.Bhayangkara Tk.II Medan
2. Pe t ug as Rekam M e d i s a n t a r a l a i n b e r t a n g u n g j a wa b
p e n u h terhadap kelengkapan d a n penyedia n b e r k a s
yang sewak tu-waktudapatdibutuhkanolehpasien.
3. Pe t ug as i n i h a r u s b e t u l -b e t u l me nj a g a a g a r b e r k a s
t e r s e b u t tersimpan d a n t e r t a t a dengan b a i k d a n
terlindung d a r i kemungkinan pencurian b e r k a s a t a u
pemboco ranisiberkasrekam m e d i s .
I t ul ah se b a bnya m a k a Pe t ug a s Rekam M e d i s h a r u s
menghayati berbagai peraturan mengenai
prosedur penyelesaian pengisian b e r k a s b a g i p a r a
a p ar a t p e l a ya na n k es ehatan m a u p u n t a t a c a r a
pengolahan b e r k a s s e c a r a t e r p e r i n c i, ya n g kesemuanya
dilakukan d e m i m e n j a g a a g a r berkasrek am
medisdapatmemberikanperlindunganhukum b a g i r u m a h
s a k i t , p e t u g a s pelayanan k es ehatan m a u p u n p a s i e n .
Dalam k a i t a ni n ib o le h a t a u p u nt i d a k n yap a s i e nm e n g e r t i
akan isidaripada rekam medis adalah
s a n g a tt e r g an t u ng pada kesangupan p a s ie n untuk
me nd eng ar informasi mengenai penyakitnya yang
dijelaskan o l e h d o k t e r y a n g merawatnya.
H a l i n i t i d a k b e r a r t i b a h w a p a s i e n diperkenankan u n t u k
membawa berkasnya p u l a n g . R e s u m e p a s ie n y a n g
dik eluar k ano lehdo k te r r umahs ak it se r tadite r usk ank epada

dokter rujukan sudah d i a n g a p memadai.Apabila dokter
r u j u k a n m e n g h e n d a k ii n fo r ma s im e n g e n a i p e nya k i t p a s i e n
yang lebiht er pe r incimak apihak r umahs ak it diper k e nank an
untuk memfotocopy d a n melegalisirhalaman-halaman
yang
difo tocopytersebutsertamenerusk ank epadadok ter rujukan
t e r s e b ut . Har us d iing a t ba hwa R uma hSak it waji bme me g a ng
berkasasli,kecualiuntukresepobatpasien.
Dengan a d a n y a m i n a t p i h a k k e tig ase per t ibadan-badan

a s u r a n s i , p o l i s i, p e n g a d i l a n d a n l a i n sebagainya terhadap
rekam m e d i s s e o r a ng p a s i e n m a k a t a m p a k b a h w a rekam
m e d i s t e l a h m e n j a d i m i l i k u m u m . N a m u n pengertian umum
disinibukanlahdalam a r t i b e b a s d i b a c a m a s ya r a k a t , k a r e n a
walaupun bagaimanarekam me d is hanyad ap at d ik e lu ar k a n

b a g i b e r b a g a i maksud/kepentingan berdasarkan ot o r it as
pemerintah/badan y a n g berwenang y a n g s e c a r a hukum
d a p a t d i p e r t a n g u n g j a wa b k a n . B i l a m a n a peraturan s e c a r a
k h u s u s b e l u m a d a m a k a p e r i h a l p e n y i a r a n a t a u penerusan
i n fo r m a s i k e p a d a p a s i e n , d o k t e r , o r a n g l a i n y a n g
ditunjuk a d a l a h b e r s i f a t administratif, p i h a k R u m a h
S a k i t a k a n memperhatikan b e r b a g a i f a k t o r y a n g
t e r l i b a t sebelum menjawab permohonan p a s i e n a t a u
p i h a k lainnya u n t u k m e l i h a t b e r k a s rekam m e d i s .
Dalam h a l i n i R u m a h S a k i t b e r t a n g u n g j a wa b s e c a r a
m o r a l d a n hukum sehinga karenanya berupaya
u n t u k m e nj a g a a g a r j a n g a n s a m p a i terjadi orang
y a n g t i d a k berwenang d a p a t memperoleh i n f o r m a s i
Pedoman Pelayanan
y a n g t e r d a p a t dalam rekam m e d i sInstalasi
p a s iRekam
e n . Medis 20
Pengamanan h a r u s d i m u l a i s e j a k p a s i e n m a s u k , s e l a m a
p a s i e n d i r a wa t d a n s e s u d ah p a s ie n p u l a ng .
3. Kerahasia n R e k a m M e d i s
S e c a r a umum telah disadari bahwa informasi
y a n g d i d a p a t d a r i r e k a m m e d i s sifatnya r a h a s i a .
I n f o r m a s i d i dalam rekam medis bersifat rahasia

karena h a l i n i menjelaskan hubung an y a n g k h u s u s
a nt ar a pasien d a n
dokter yangwajibdilindung idaripembocoransesuaideng an

k o d e e t i k kedokteran d a n peraturan perundangan y a n g
berlaku.
P a d a d asar nya i n f o r m a s i y a n g b e r s u m b e r d a r i r e k a m
medisada duakategori:
1. Informasiyangmengandungnilaikerahasia n .
2. Informasiyangtidakmengandungnilaikerahasia n .
Informasiyangmengandungnilaikerahasia n :
Yaitu laporan a t a u c a t a t a n yang t e r da pa t da la m b e r k a s

rekam m e d i s s e b a g a i h a s i l pemerik sa n ,
p e ng o b a t a n,
o bse r vasiat auwawancar ad eng anpasien.Infor masiinitidak

b o le h disebarluaskan k e p a d a pihak-pihak y a n g t i d a k
berwenang,karenamenyangkutindividu l a n g s u n g s i p a s i e n .
Walaupunbegituperludiketahuipulabahwapemberitahuan
k ea da n s a k i t s i p a s i e n kepadapasien maupun
keluarganya o l e h o r a n g r u m a h s a k i t s e l a i n d o k t e r y a n g
m e r a w a t s a m a s e k a l i t i d a k diperk enankan.
Pemberitahuan kepenyakitan
kepadapasien/keluargamenjad i t a n g u n g j a wa b d o k t e r d a n
pasien,pihaklaintidakmemilikihaksamasekali.
Informasiyangtidakmengandungnilaikerahasia n :
J e n i s i n f o r m a s i y a n g dimaksud d i s i n i a d a l a h p e r i h a l
identitas ( n a m a , a l a m a t , d a n l a i n - l a i n ) s e r t a i n f o m a s i l a i n
y a n g t i d a k mengandung n i l a i m e d i s . I n f o r m a s i j e n i s i n i
terdapatdalam lembar an p a l i n g d e p a n b e r k a s r e k am
medis
r awatjalanmaupunr awatng inap(Ring k as anRiwayat K linik
a t a u p u n Ring kasan M a s u k d a n K e l u a r ) . Namun
s e k a l i l a g i per lu diingat bahwa karena
diagnosa a k h i r pasien
me ng and ung ni laime di sma k ale m bar an t e r s e b utt e ta pt id ak
bo le h disiarkan k e p a d a pihak-pihak y a n g t i d a k
b e r we na n g . Walaupun begitu
p e t u g a s t e n a g a b a n t u a n , p e r a wa t , p e t u g a s perekam
m e d i s m a u p u n p e t u g a s R u m a h S a k i t l a i n n ya h a r u s be r hat i-
hat ibahwaadak alanyaide ntit aspasienpundiang ap per lu
disembunyikan d a r i p e m b e r i t a n , misalnya a pa bil a

p a s i e n t e r s e b u t a d a l a h o r a n g terpandang d i m a s ya r a k a t
a t a u p u n a pa bi la p a s i e n a d a l a h s e o r a ng t a n g u n g a n
p o l i s i (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan
demi ketenangan s i p a s i e n d a n d e mi te r t ib nya

k e a man an R u m a h S a k i t d a r i pihak-pihak yang
mungkin ber mak sud
mengangu.Olehkaenaitudimanapunpetugasituberdinas
tetaphar usmemilik ikewaspada n y a n g t i n g i a g a r t e r h i n d a r
dar ik e mung k inant unt utank epe ng adilan.

S u m b e r hukum y a n g b i s a dijadikan a c u a n d i d a l a m
masalah k er ahas ia n suatu s u m b e r informasi
y a n g me nyan g k ut Pedoman
rekam m e dPelayanan
i s p a s i Instalasi
en d a p Rekam
a t dMedis
i l i h a t22
p a d a Peraturan Pemerintah N o m o r 1 0 Ta h u n 1 9 6
t e n t a n g Wa j ib S i m p a n R a h a s i a K edo k t er an. Deng an
a d a n ya Peraturan Pe me r int ahi t u
mak asiapapunyang bek er jadirumahsak it,
k h u s u s nya b a g i m e r e k a y a n g berhubungan dengan d a t a
rekam me dis wajibme mat uhik et entuante r se but .
Pasal1:
Ya n g dimaksud dengan r a h a s i a kedokteran i a l a h s e g a l a
s e s u a t u y a n g d i k e t a h u i o l e h orang-orang t e r s e b u t dalam
P a s a l 3 p a d a wa k t u a t a u s e l a m a melakuk an pe k e r ja
n n y a dalam lapang ankedok teran.
Pasal3:
Yangdiwajibkan menyimpan r a h a s i a ya n g d i m a k s u d dalam
Pasal1ialah:
a. Tenaga k ese hat an m e n u r u t P a s a l 2 Undang-Undang
Te n a g a K e s e h a t a n ( L e m b a r a n N e g a r a T h . 1 9 6 3 N o . 7 8 )
b. Mahasiswa k e do k t e r an , m u r i d y a n g b e r t u g a s dalam
lapangan pemeriksa n , pengobatan dan /
a t a u perawatan & o r a n g l a i n y a n g
ditetapkan o l e h M e n t e r i K e s e h a t a n .
4.PersetujuanTindakanMedis( InformedConsent )
S e s u a i d e n g a n PERMENKES
N o : 57 5/ M EN . K ES /P ER / I X /
1 9 8 9 t e n t an g Pe r s e t u j u a n T i nd a k a n M e d i s .
Pe rsetujuanTindakanMedik/Infor medConsentadalah:
Pe r set ujuanyang dibe r ik ano lehpas ie nat auk eluar g anya

atasdasarpenjelasan meng e naitind ak an
medisyangakan dilakukan t er hadappasie n
tersebut.Tindak an m e d i k a d a l a h s u a t u tindak an y a n g
dilakukan terhadap pasien berupa
diag no st ik at aute r ape utik .Se muat indak anmed is yang ak an
dilakukan terhadap p a s i e n h a r u s m e n d a p a t p e r s e t u j u a n .
Pe r se t uju and ap at d ib e r i k a ns e car at e r t u lis mau pu nlis a n.
S e t i a p p a s i e n yang me nd ap at p e la yana n d i r u m a h s a k i t
m e m p u n ya i h a k u n t u k memperoleh a t a u me no lak
peng o batan.Bilapasiendalam pe r wa li anma k a wa lil ahya ng
me ng a t as na mak an k e p ut u s anha k t e r s e b ut p ad ap as ie n.
D i R S.Bhayang k ar a Tk .II M edan h a l m e n g e n a i

k eputusan
p a s i e n ( a t a u wali)dapatdik e muk ak an deng an 2
c a r a , y a n g lazim dik e naldeng anpe r se tujuanme liputi:
a . Pe r s e t u j u a n langsung, b e r a r t i p a s i e n / wa l i s e g e r a
m e n ye t u j u i u s u l a n pengobatan y a n g ditawarkan
pihak
r u m a h s a k i t . Persetujuandapatdalam
bentuklisanatau tulisan.
b . Pe r s e t u j u a n s e c a r a t a k l a n g s u n g .
Tindakan pengobatan dilakukan dalam k e a d a n

darurat
a t a u ketidakmampuan me ng in g a t a n c a m a n
terhadap n ya wa p a s i e n .
S e l a i n k e d u a j e n i s persetujuan d i a t a s t e r d a p a t p u l a
s u a t u j e n i s p e r s e t u ju a n k h u s u s d a l a m halmanapas ien/ wali
waji b mencantumk an per nyata n b a h wa kepadanya t e l a h

dijelaskan s u a t u i n f o r m a s i terhadap a p a y a n g
a k a n dilakukan o l e h tim m e d i s , r e s i k o d a n a k i b a t y a n g
a k a n t e r j a d i b i l a m a n a s u a t u tindakan
diambil.Per se t ujuan i n i d i k e na l d e n g a n istilah i n f o r m e d
c o n s e n t , h a n y a diperlukan bila ma na p a s i e n a k a n
d i o p e r a s i a t a u a k a n m e nPedoman
j a l a n i Pelayanan Instalasi Rekam Medis 24
pr osedur pembe dahant er tentu.Pemberianpersetujuanatau
penolakan terhadap perlakuan y a n g a k a n d i a m b i l t e r s e b u t
m e n j a d i b u k t i ya n g s a h b a g i r u m a h s a k i t , p a s i e n d a n d o k t e r .
D e m i m e nj a g a kemungkinan-kemungkinan y a n g a k a n
t im b u l - t i m b u l ma k a p i ha k R u m a hS a k i t me l a k u k a n d u a k a li
pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian a d a
t i n d a k a n k h u s u s ) ya i t u :
a. D i s a t pas i e nak an dir awat :Pe nan da t ang an and ila k uk an

setelah pasien mendapat penjelasan d a r i
p e t u g a s penerima pasien di tempat
pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah u nt u k p ember i
persetujuan dalam pe l ak s ana n p r o s e d u r
d ia g no s t ik ,p e laya nan r u t inr u ma hs a k it da np e ng o ba t an
medisumum.
b. Persetujuan k h u s u s (Informed C o n s e n t ) : sebelum

dilakukannya s u a t u tindakan
medisdiluarprosedurdi a t a s mi s a l nya p e mb e d a h a n.
I n i s e s u a i P E R M E N K E S N o : 5 7 5 / M e n . K e s / Pe r / I X / 1 9 8 9
pada Pasal 3 b a h w a s e t iap tindakan m e d i k y a n g
m e n g a n d u n g r e s i k o t i n g i h a r u s d e n g a n pe r se tujuante r tulis
y a n g ditandatang ani o l e h y a n g b e r h a k memberikan
persetujuan.
D a n p a d a Pa s a l 4 d i s e b u t k a n i n f o r m a s i t e n t a n g t i n d a k a n
medikharusdiberikankepadapasien,baikdimintamaupun
tidakdiminta.
D o k t e r y a n g m e na n g a n i p a s i e n h a r u s m e n j e l a s k a n
hal-
halyang akan Rumah
dilakukannya s eSakit
c a rBhayangkara
a j e l a s . DTK.II
a l aMedan
m
halini, do k te rjang anse k ali-
k alimembe rig ar ans ik ese mbuhanpada
pasien,tetapididisk usikan d a n dijelaskan keuntungan y a n g
diharapkan s e h i n g a p a s i e n d a p a t b e r p i k i r d a n menetapkan
k e p u t u s a n n ya . D o k t e r d a p a t m e m i n t a persetujuan
kepada suami/isteripasien,apabila pasien k ar ena

me mpe ng ar uhi f u n g s i s e k s u a l a t a u r epr o duk sipasien
a t a u tindakan y a n g d a p a t mengakibatkan kematian
j a n i n dalam k a n d u n g a n . Keputusan ini diambil
sebagai u p a ya hubung an k e ma nus i a
ndantidakmutlakuntukmengobatipasien.
Dalam m a s a l a h persetujuan i n i r u m a h s a k i t s e r i n g
menghadapipermasalahan s e p e r t i u n t u k
kasusotopsidan adopsi.
Pad ad as a r nya o t o r i sa s iu nt uk o t o ps i ,ad o p s ia da la h s a m a
s e p e r t i u n t u k o perasi/pembedahan. Dalam h a l i n i
r u m a h s a k i t h a r u s b e t u l -b e t u l ter jamin keselamatannya
melaluibukti-buktitandatangandariorang-or ang yang
berhak.
B e r k a s d a r i p a s i e n ya n g a k a n diotopsiharus
m e m i l i k i le mb ar anp e r i nt aho t o p si .
a. Perintah Opelaksana
t o p s i a t a s pne r mi
otopsi
n t a n dapat
k e l u a r gditinjau
a p a s i e n ,dalam
dimana
dua didalamnyaterdapatt
kejadian: andatangankeluargapasien
b. Otopsi atas perminta n polisi
untuk
pembuktian
Adanyaperminta n a k a n j e n a s a h p a s i e n , b a g i a n
tubuh
t e r t e n t u , k r e m a s i a t a u p u n per nyata n b a h w a j e n a s a h t i d a k
d i a m b i l keluarga d a n l a i n sebagainya h a r u s s e n a n t i a s a
dikuatkan o l e h t a n d a t a ng a n d a r i b e r b a g a i p i h a k
termasuk
d i d a l a m n y a s a k s i I , I s e s u a i d e n g a n p r o s e d u r ya n g b e r l a k u .
Dalam k a i t a n i n i s e l a i n i n s t a n s i k a m a r j e n a s a h m a k a d a l a m
be r k a s r e k am medispun j u g a h a r u s m e m i l i k i d a s a r p e n g u a t
dalam b e n t u k formulir persetujuan y a n g t e l a h d i t a n d a

tang aniolehpihak pihak yang bersang kutantersebut.Dalam
h a l k a s u s a d o p s i pihak-pihak y a n g bersangkutan h a r u s
b e nar -be n ar bertangung j a wa b untuk segera
menandatanganiformulary a t a u keterangan a d o p s i .
Pihak rum ah sakitharusmelibatkan

u n s u r s a k s i s e b a g a i p e n g u a t disamping a d an ya per nyata
n r e s m i s e c a r a t e r t u li s d a r i pih ak ya ng mener im a.
Dalam h a l m a n a s e o r a n g a n a k t i d a k d i a m b i l o l e h
keluarganya m a k a p i h a k r u m a h s a k i t d a p a t
meneruskannya k e p a d a yayasan a t a u b a d a n r e s m i y a n g
berwenang d a n d i a n g a p s a h oleh negara. Segala
k o r e s p o nd e ns iya ng t e r jad id al am h a l a d o p s i h a r u s
amat d ija g a k e r a has ia n n y a . P i h a k InstalasiRek am

M e d i s h a r u s d a p a t m e n j a m i n b a h wa b e r k a s n ya t e l a h
l e n g k a p . B i l a m a n a dirasak an perlu u n t u k menyendirikan

laporan a d o p s i d a r i b e r k a s pencatatan p a s i e n m a k a
Ke pala I n s t a l a s i Rekam
Medisdapatmengambilkebijak sana n t e r s e b u t d a n m e m b e r i
k o d e tertentu dalam b e r k a s rekam m e d i s p a s ie n
t e r s e b u t . Selanjutnya s u r a t a d o p s i t e r s e b u t d i s i m p a n
dalam t e m p a t k h u s u s y a n g t e r k u n c i d a n a m a n .

5.Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Ya n g
MendapatKuasa
B e r b ic ar a t e nt a ng p e mbe r ia n informasi,kadang-kadang
membingungkan b ag is e o r ang p e t ug as r e k a m
m e d i s , k a r e n a harusmempertimbang kan
se tiapsituas ibag ipeng ung k apan s u a t u

i n f o r m a s i d a r i r e k a m m e d i s . Pe r minta n terhadap
i n f o r m a s i i n i b a n y a k d a t a n g d a r i p i h a k ketig a y a n g a k a n
m e m b a ya r b i a y a , s e p e r t i : asur an si, perusaha n yang
pegawainya mendapatkan perawatan d i r u m a h s a k i t , d a n
l a i n - l a i n . D is amp ing it u pa si e nd ank e lu ar g a nya, do k t e r d an

stafmedis,dokterdan
r u m a hs a k i t lain yan g t ur ut m e r awat seorang
p a s i e n , l e m b a g a pemerintahan d a n badan-badan l a i n
j u g a s e r i n g m e m i n t a i n f o r m a s i t e r s e b u t . Meskipun
k e r ahasia n m e n j a d i f a k t o r terpenting dalam pengelola n
rekam m e d i s , a k a n
t e t a p i h a r u s d i i n g a t b a h w a h a l t e r s e b u t b uk anl ah f a k t o r
satu-satunya yang me nj ad i d a s a r k ebijaksana
n dalam pemberian i n f o r ma s i . H a l y a n g s a m a pentingnya
adalah dapat s elalu
menjaga/memelihara hubung an b a i k dengan m a s ya r a k a t .

O l e h k a r e n a i t u per lu a d a n ya ketentuan-ketentuan y a n g
w a j a r d a n s e na n t i a s a dijag a b a h w a h a l t e r s e b u tt i d a k
me r ang s ang pi hak pe m int a i n f o r m a s i u n t u k mengajukan
t u nt u t a n l e bi h j a u h k e p a d a r u m a h s a k i t .
S e o r a n g p a s i e n d a p a t m e m b e r i k a n persetujuan u n t u k
memeriksaisirekam
m e d i s n ya d e n g a n m e m b e r i s u r a t k u a s a . Orang-orang y a n g
membawa s u r a t k u a s a i n i h a r u s m e n u n ju k a n t a n d a
peng e nal(ide ntit as)yang s y a h k e p a d a
pimpinanrumahsak it,sebelum m e r e k a d i i j i nk a nm e n e l i t i i s i
rekam m e d i s y a n g d i m i n t a . Badan-badan pemerintah
sering kalimemintainfor masirahasiatentang seo rang pasien.
Apabila t i d a k a d a undang-undang y a n g menetapkan

hak s a t u b a d a n pemerintah u n t u k me ne r ima
info r m as it e nt a ng p a s i e n , m e r e k a h a n y a d a p a t
memperoleh i n f o r m a s i a t a s persetujuan d a r i p a s i e n
y a n g bersangkutan sebag aimana ya n g b e r l a k u ba g i ba da n -
b ad an s w a s t a . J a d i p a t o k a n y a n g
per ludanhar usse nantiasadiing at o le hpe tug asr e k am m e d i s
a d a l a h : “ S u r a t p e r s e t u j u a n u n t u k memberikan
i n f o r m a s i y a n g ditandatang aniole h s e o r a ng p a s i e n a t a u
p i h a k y a n g b e r t a n g u n g j a wa b , selalu diper luk an,

untuk s e t iap pemberian i n f o r m a s i d a r i rekam m e d i s ,
t e r u t a m a dalam k e a d a n belum a d a nya peraturan
perundangan yang
m e n g a t u r h a k t e r s e b u t . ” Pa d a s a t i n i m a k i n b a n y a k u s a h a -
u s a h a y a n g bergerak d i b i d a n g as u r an s i,d ia nt ar anya
ada a su r a ns is ak it , k e ce la k a
n , p e ng o b a t a n a s u r a n s i t e na g a k e r j a d a n l a i n -l a i n . U n t u k
d a p a t m e m b a ya r k l a i m a s u r a n s i d a r i pemegang polisnya
perusaha n a s u r a n s i terlebih d ahu lu memperoleh

infor masitertentu y a n g terdapatdalam rekam m e d i s
seorang p a s i e n s e l a m a m e n d a p a t pertolongan
perawatan d i r u m a h s a k i t . I n f o r m a s i i n i h a n y a
dapat diberikan
app
o al ibsi,lrauam
d a shusraakt k
i tuhaasrau/ spm
e rasm
e tpuuj umengadakan
a n t e r t u l i s ya n
s agt u
formulir
ditandatang ani o l e h p a s i ePedoman n y a n Pelayanan
g b e r s aInstalasi
n g k u tRekam Medis an
a n . Deng 29
meningkatkan k esadaran m a s ya r a k a t u n t u k m e n g u n a k a n
j a s a a s u r a n s i s e h i n g a m a k i n b a n ya k j u m l a h pemegang
standardyangmemberikanperlindunganmaksimum k e p a d a
p a s i e n d a n memper cepat wak tu pengisiannya o l e h p e t u g a s
rumah sakit.Untuk melengk apipersyaratan bahwa
surat kuasa/persetujuan h a r u s ditandatangani o l e h
y a n g b e r s a n g k u t a n , R u m a h S a k i t menyediakan fo rmulir
surat kuasa,dengan demikian tandatangan
dapatdiperoleh p a d a s a t p a s i e n t e r s e b u t m a s u k d i r a wa t .
Pimpinan r u m a h s a k i t d e n g a n Inst alasiRe k am M e d i s

danKo miteRek am
M e d is , me ne t a pk ans u at u pe r at u r a nyang m e n g a t u r
pemberian i n f o r m a s i y a n g b e r a s a l d a r i rekam m e d i s
itu.Peraturan-peraturan tersebutdisebarluaskan k e
dalam lingkungan k e r j a r u m a h s a k i t m a u p u n perorangan
a t a u organisasi-organisasiyangseringberhubungan dengan
n s t a l a s i Rekam M e d i s u n t u k m e m i n t a i n f o r m a s i y a n g
berkaitandenganrekam m e d i s .
Ketentuan-ketentuan b e r i k u t s e c a r a umum d a p a t
dijadikan pedoman k e c u a l i j i k a a d a ketentuan-ketentuan
k h u s u s y a n g ditetapkan o l e h peraturan perundangan y a n g
berlaku.
K et entuan-k e te nt uanyang dimak s udialah:
1. S e t i a p i n f o r m a s i y a n g b e r s i f a t m e d i s y a n g di mili k i
R u m a h S a k i t t i d a k b o le h disebarkan o l e h p e g a wa i
R u m a h S a k i t , k e c u a l i b i l a pimpinan R u m a h S a k i t
me ng ijink an.
2. R u m a h S a k i t t i d a k bo le h dengan sekehendaknya
m e n g u n a k a n rekam m e d i s deng an c a r a y a n g d a p a t
membahayakan kepentingan p a s i e n , k e c u a l i j i k a r u m a h
bilaperluuntukmelindung
s a k i t s e n d i r i a k a n idirinyaataumewak
m e n g u n a k a n ilinya.rekam
medistersebut Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 30
3. P a r a a s is t e n d a n d o k t e r y a n g be r t ang un g ja wab b o l e h
dengan b e b a s b e r k o ns u lt as i dengan I n s t a l a s i Rekam
M e d i s dengan c a t a t a n y a n g a d a hubung an deng an
p e k e r ja nnya.Andaik ataadak er ag u-r ag uandipihak st af
rekam me d is ,ma k ape r s e t u jua nmas uk k e t e mp at r e k a m
m e d i s i t u bo le h ditolak d a n persoalannya hendaknya
diserahkan k e p a d a k eputusan pimpinan r u m a h s a k i t .
Bagaimanapun s a l i n an rekam m e d i s t i d a k b o l e h
d i b u a t t a n p a persetujuan k h u s u s d a r i k e p a l a
InstalasiRek am M e d i s , y a n g a k a n bermusyawarah
dengan pimpinan r u m a h s a k i t j i k a a d a k e r a g u -
r a g u a n . T i d a k seorangpun b o le h memberikan
i n f o r m a s i l i s a n a t a u t e r t u l is d a r i pihak
pimpinan rumah sakit (pengecualian
: mengadakan d i s k u s i m e n g e n a i k emajuan d a r i
p a d a k a s u s deng an keluarga a t a u w a l i p a s i e n
y a n g mempunyaikepentinganyangsyah).
4. D o k t e r t i d a k bo le h memberikan persetujuan k e p a d a
perusaha n as ur ans i at au badan lain untuk
memperolehrekam m e d i s .
5. Badan-badansosialbolehmengetahuisidatasosialdari
rekam m e d i s ap abi la me mpunyaialas an-alasan y a n g
s y a h u n t u k memperoleh i nf o r m as i , na mu n u n t u k d a t a
medisnyatetapdiperluk ansuratpersetujuandar ipasie n
ya n g b e r s a n g k u t a n .
6. Permohonan p a s i e n u n t u k memperoleh i n f o r m a s i
m e n g e n a i c a t a t a n dirinya diserahkan k e p a d a d o k t e r
yang ber tugasmer awatnya.
7. Permohonan s e c a r a l i s a n , pe r minta n i n f o r m a s i
sebaiknya d i t o l a k , k a r e n a c a r a per minta n h a r u s
tertulis.
8. Informasirekam m e d i s h a n ya d i k e l u a r k a n d e n g a n s u r a t
k u a s a y a n g ditandatang ani d a n d i b e r i t a n g a l
oleh
p a s i e n ( wa l i n ya j i k a p a s i e n t e r s e b u t s e c a r a m e n t a l t i d a k
k o mpe te n) a t a u keluarga t e r d e k a t k e c u a l i j i k a a d a
ketentuanlaindalam p e r at u r a n . Su r at k u a s a h e n d a k la h
ju g a di t and a t ang ani da n d i b e r i t a n g a l o l e h o r a n g y a n g
mengeluarkan rekam m e d i s d a n disimpan d i dalam
berkasrek am m e d i s t e Pedoman rsebu t Pelayanan
. Instalasi Rekam Medis 31
9. I n f o r m a s i d i d a l a m rekam m e d i s bo le h diperlihatkan
k e p a d a perwalian r u m a h s a k i t y a n g s a h u n t u k
melindungikepentinganrumahsakitdalam h a l - h a l ya n g
bersangkutandengan p e r t a n g u n g j a wa b a n .
10. I nf o r m a s i b o l e h diberikan k e p a d a r u m a h s a k i t , t a n p a
surat k u a s a y a n g ditandatang ani o l e h
p a s i e n berdasarkan pe r mint a n dari
rumah s a k i t y a n g menerangkan bahwa
s i pasien sekarang dalam
p e r a wa t a nm e r e k a .
1 .Dokter-dokter d a r i l u a r rumah s a k i t yang m e n c a r i
keterangan m e n g e n a i p a s i e n d i r u m a h s a k i t ,
h a r u s memilikisuratkuasadaripasien
t e r s e b u t . T i d a k bo le h s e o r a n g b e r a n g a p a n b a h w a
k a r e n a pemohon s e o r a n g d o k t e r i a seolah-olah le b ih
b e r h a k u n t u k memperoleh i n f o r m a s i d a r i p e m o h o n
y a n g b u k a n d o k t e r . R u m a h s a k it d a l a m
h a l i n i a k a n b e r u s a h a memberikan s e g a l a pelayanan
ya n g p a n t a s k e p a d a d o k t e r l u a r , t e t a p i s e l a l u
b e r u s a h a l e b i h memperhatikan kepentingan p a s i e n d a n
rumahsakit.
12. Ketentuan i n i t i d a k s a j a berlaku b a g i I n s t a l a s i R e k a m
M e d i s , t e t a p i j u g a berlak u b a g i s e m u a o r a n g y a n g
menanganirekam m e d i s d i B a g i a n
Pe r a wa t an ,b ang s al- b a n g s a l d a n l a i n - l a i n .
13. Rekam m e d i s ya n g a s l i t i d a k b o l e h d i b a wa k e l u a r r u m a h
s a k i t , k e c u a l i b i l a a t a s per intah peng adilan,
deng an
suratkuasakhusustertulisdaripimpinanrumahsakit.
14. Rekam m e d i s t i d a k b o le h d i a m b i l d a r i
t e m p a t penyimpanan u n t u k dibawa kebagian l a i n
d a r i r u m a h s a k i t , k e c u a l i j i k a diperlukan u n t u k
t r a ns ak s id al am
keg iatanrumahsak it.Apabilamung kinr ekam m e d i s i n i
hendaknya diperiksa dibagian s e t ia p wak t u d a p a t
dikeluark anbagimer ekayangmemerlukan.
15. Denganpersetujuanpimpinan R u m a h S a k i t , p e m a k a i a n
rekam m e d i s u n t u k keperluan r i s e t
diperbolehkan. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 32
M e r e k a ya n g b u k a n d a r i s t aRumah
f m e dSakit
isru m a h s a kTK.II
Bhayangkara i t , aMedan
pabila
ingin melak uk an r i s e t h a r u s memperoleh persetujuan
tertulisdaripimpinanrumahsakit.
16. B i l a s u a t u rekam m e d i s diminta u n t u k dibawa k e
pengadilan s e g a l a ik ht ia r he nd a k l ah dilakukan s u p a ya
pengadilanmenerimasalinanfotocopyrekam
m e d i s ya n g dimaksud.Apabilahakim
m i n t a y a n g a s l i , t a n d a t e r i m a h a r u s diminta d a n
disimpan d i f o l d e r s a m p a i r e k a m
m e d i s ya ng a s l i t e r s e b u t k e mb a l i .
17. F a k t a b a h wa s e o r a n g majik a n t e l a h m e m b a ya r a t a u
t e l a h me nye t ujui unt u k m e m b a ya r o n g k o s r u m a h
s a k i t b a g i s e o r a n g pegawainya,tidak d ap at d ij ad ik a n
alasan bagirumah sakituntuk memberikan
i n f o r m a s i m e d i s p e g a wa i t e r s e b u t k e p a d a maj ik a n
t a d i tanpa s u r a t k u a s a / persetujuan t e r t u l i s
d a r i p a s i e n a t a u walinya y a n g s a h .
Pengesahan u n t u k memberikan i n f o r m a s i hendaklah
berisiindikasimengenaiperiode-periodeperawatantertentu.
S u r a t k u a s a / p e r s e t u j u a n i t u h a n ya b e r l a k u
u n t u k i n f o r m a s i m e d i s y a n g t e r m a s u k dalam j a n g k a
waktu/tangalyang ditulisdidalamnya.
6 . R e k a m MedisDiPengadilan
Penyuguhan i n f o r m a s i ya n g d i a m b i l d a r i r e k a m m e d i s
s e ba g aib uk t id al am s u a t u s i dan g p e ng ad ila n,a t au
didepan s a t u b a d a n r e s m i l a i n n y a , s e n a n t i a s a
merupak an p r o s e s ya n g wa j a r . Se s u n g u h nya b a h wa r e k a m
me d is d is imp and an d ija g a b aik -b aik bu k a n s e mat a-
ma t au nt uk k e pe r lua n m e d i s
danadministr atif,tetapijug akarenaisinyasangatdiperlukan
o l e h individu d a n o r g a n i s a s i ya n g s e c a r a hukum b e r h a k
mengetahuinya.Rekam m e d i s i n i a d a l a h c a t a t a n kronologis
y a n g t i d a k disangsikan kebenarannya t e n t a n g
pertolo ngan,
Pedoman
per awatan,pengobatanseor Pelayanan Instalasi Rekam Medis
ang pasienselamamendapatkan
33
Rumah Saki Bhayangkara TK.II Medan
pelayanan d i r u m a h s a k i t . R e k a m m e d i s i n i d i b u a t s e b a g a i
s u a t u p r o s e d u r r u t i n p e n ye le n g a r a kegiatan r u m a h s a k i t .
Penyimpanandanpemelihara n m e r u p a k a n s a t u b a g i a n d a r i
keseluruhankegiatanrumahsakit.
S e b a g a i s a t u d a l i l y a n g umum d a p a t d i k a t a k a n s e t ia p
informasididalam rekam
m e d i s d a p a t d i p a k a i s e b a g a i b u k t i , k ar e nar e k am
m e d i s a d a l a h dokumen re smidalam kegiatan
r umahs ak it .Jik apeng adilandapatdiyak ink anbahware k am

m e d i s i t u t i d a k d a p a t d i s a n g k a l k e b e n a r a n n ya d a n d a p a t
diper cayai,mak a keseluruhan a t a u sebagian

d a r i i n f o r m a s i dapat dijadik an
b u k t iya n g m e m e nu h i p e r s ya r a t a n . A p a b i l a s a l a h s a t u
p i h a k bersengketa dalam s a t u a c a r a pengadilan

me ng he nd ak i pengungkapan i s i rekam m e d i s d i dalam
s i d a n g , i a m e m i n t a p e r i n t a h daripeng adilan k e p a d a r u m a h
s a k i t ya n g m e n y i m p a n rekam m e d i s t e r s e b u t . R u m a h
sakit y a n g me ne r ima perintah t e r s e b u t wa jib
mematuhi dan melak sanak annya.
A pa bi laa d ak e r a g u -r a g uan t e nt ang is i pe r i nt aht e r s e bu t
dapatdiminta seorangsanksiuntuk datangdan

membawa rekam m e d i s y a n g dimint a a t a u memberikan
k es ak sian d i depansidang.
Apabiladimintarekam
medi snyasa ja pi ha kr umah sak it
dapatmembuatfotocopydarirek am
m e d i s ya n g d i m i n t a d a n mengirimkan k e p a d a ba g ian Ta t a
U s a h a pengadilan.Dalam s u a t u k a s u s mungk in sebag ian
d a r i rekam m e d i s a t a u
mung k inse lur uhinfor masidar irRumah SakitmBhayangkara

e k am e dis d ip eTK.II Medan
r g un ak a n.
Hakim d a n pe mbe la b e r t a ng u ng jawa b u n t u k m e n g a t a s i
setiap perbeda n ketentuan perundangan dalam hal
p e m b u k t i a n . Ta n g u n g j a wa b s e o r a ng a h l i rekam m e d i s
adalahbe rpe r anse bag aisak siyang o bye k t if.
P i h a k r u m a h s a k i tt i d a k memperkirakan s e t ia p s a t ,
rekam
m e d i s ya n g m a n a ya n g a k a n d i m i n t a o l e h p e n g a d i l a n . O l e h
k a r e n a i t u , s e t i a p rekam m e d i s k i t a a n g a p d a p a t
sewaktu-waktu dilihat /diperluk an untuk keperluan

pemeriksa n o l e h hakim d i pengadilan. Ko nsekuensinya,
terhadap s e m u a r e k a m m e d i s p a s i e n y a n g t e l a h
k e l u a r d a r i r u m a h s a k i t h a r u s dilakukan a n a l i s a
k u a n t i t a t i f s e c a r a s e k s a m a . S e t i a p isian/tulisan d i d a l a m
rekam m e d i s y a n g d i h a p u s ,
tanpa paraf, dan s e t iap isian yang tidak
ditandatang ani a t a u p u n t i d a k s e s u a i dengan ketentuan
r u m a h s a k i t h a r u s d i t o l a k d a n dikembalik a n k e p a d a p i h a k
yangbersangkutanuntukdiperbaiki/dilengkapi.Kedudukan
kepalaInstalasiRekam M e d i s m e m b e r i k a n t a n g u n g j a w a b /
kepercaya
nkhususdirumahsakit,dengandemikianharus
s e n a n t i a s a m e n ja g a a g a r rekam m e d i s s e mu anya b e n a r -
b e n a r lengkap. M ate r iyang buk an bersifatmedis
harus d i t i n g a l ap ab ila rekam m e d i s d imint a u n t u k
keperluan peng adilan,k ecualijikadiminta.

BABII
STANDAR KETENAGAAN
A. KualifikasiSumberDayaManusia
Dalam upayamempersiapkan tenag arek am m e d i s y a n g

h a n d a l , per lu kir anya melak ukan kegiatan menyediak an,
mempertahankan s u m b e r d a y a m a n u s i a y a n g t e p a t
bagi o r g anis a s i.
At a s d a s a r t e r s e b u t p e r l u a d a nya pe r encana n S D M ,
yaitu p r o s e s meng antisipasi d a n menyiapkan perputaran
o r a n g k e d a l a m , d i d a l a m d a n k e l u a r o r g a ni s a s i . Tu j u a n nya
a d a l a h mendayagunakan sumber-sumber
t e r s e b u t s e f e k t i f mungk in s e h i n g a p a d a w a k t u
ya n g t e p a t d a p a t d i s e d i a k a n
s e juml aho r a ng ya ng s e su ai de ng a npe r s yar at a njab at a n.
Pe r encana n ber t ujuan u n t u k mempertahankan d a n
meningkatkan kemampuan oganisasi dalam

mencapai
sasarannyamelaluistrategipengembangankontribusi.
Adapun k ualifi k asisumber d a y a m a n u s i a d i I n s t a l a s i
Rekam M e d i s R s . B h a ya n g k a r a Tk . I I M e d a n a d a l a h
sebagai berikut:
TabelKualifikasiSDM I n s t a l a s i R e k a m M e d i s
NAMAJABATAN KUALIFIKASI TENAGA
RS.Bhayangkara TK.II Medan
YANG
FORMAL& INFORMAL DIBUTUHKAN

Ka.InstalasiRekam M e d i s S 2 H u k u m Kesehatan 1
Pe n a n g u n g j a w a b DIIRekam Medis 1
AdmisionDanRegistrasi
Pe n a n g u n g j a w a b DIIRekam Medis 1
ManagemenRekam M e d i s
StafAdmision DIIKebidanan 1
S t a f R e g i s t r a s i R a wa t Ja l a n DIIRekam M e d i s / D I I 4
Kebidanan
StafRegistrasiGawat DIIRekam M e d i s / D I I 4
Darurat Kebidanan
StafAsemblingdanIndeks DIIRekam Medis 2

K ode Pe nyak it
St afPeny impanandan D I K e p e r a wa t an/ SLTA 7

Distr ibusiBerkasRM R a w a t
Jalan
St afPeny impanandan DIIKebidanan/DII 4

Distr ibusiBerkasRM G a w a t MARS
Darurat
St afSt atist ik danPelapo ran DIIRekam Medis 1

RumahSakit
Jumlah 26
B.DistribusiKetenaga n
SDM i n s t a l a s i r e k a m m e d i s RS Bhayang k ar a TK .II

M edan berjumlah 2 5 o r a n g d a n s e s u a i d e n g a n s t r u k t u r
organisasi
i n s t a l a s i rekam medis terbagi menjadi 2 ba g ian yaitu
ManagemenRekam M e d i s , d a n R e g i s t r a s i d a n A d m i s i o n .
Instalasirekam m e d i s R S . B h a ya n g k a r a T K . I I M e d a n
dikepalai
o l e h s e o r a n g K epala I n s t a l a s i d e n g a n pendidikan S 2 Hukum

Kesehatan.AdapunpendistribusianSDM instalasirekam m e d i s
adalahsebagaiberikut:
1 . M a na g e m e nR e k a m M e d i s
Managemenrekam medisterbag imenjadibeberapakegiatan
yaitu:
a . A s e mbli ng ,I nd e k s K o d e Pe nya k i t
b. Penyimpanan dan Pendistribusian rekam
Medis
c . Statistikdanpelapo ran
Ta b e l D i s t r i b u s i S D M m a n a g e m e n r e k a m m e d i s
NAMAJABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL& INFORMAL
Pj.Mangemen DIIRekam Medis 1Shift 1
Rekam M e d i s
StafAsembling
danIndeksKode DIIRekam Medis
1Shift 1
Pe n ya k i t
StafPenyimpanan
danDistribusi D I K e p e r awat a n/ SLTA 1Shift 8
BerkasRM
Rawat Jalan
StafPenyimpanan
danDistribusi DIIMARS/DII
3Shift 4
Kebidanan/SLTA
B e r k as R M
Gawat Darurat

StafStatistikdan
PelaporanRumah DIIRekam Medis 1
(PelatihanPelaporanRS) 1Shift
Sakit
Jumlah 15
2.RegistrasiDanAdmision
Ta b e l D i s t r i b u s i S D M A d m i s i o n D a n R e g i s t r a s i
NAMAJABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL& INFORMAL
Pj.Admision
DanRegistrasi DIIRekam Medis 1Shift 1
StafAdmision DIIKebidanan 1Shift 1
StafRegistrasi
PasienRawat DIIRekam M e d i s / D I I
Jalan Kebidanan 1Shift 4
StafRegistrasi
PasienGawat DIIRekam M e d i s / D I I
Darurat Kebidanan 3shift 4
Jumlah 10

BABIII
STANDAR FASILITAS
A.DenahRuangInstalasiRekam Medis

B.StandarFasilitasInstalasiRekam M e d i s
1. DaftarInventarisPeralatandiManagemenRekam M e d i s
No NamaAlat Jumlah Keterangan

1 R oll'o pack 5 s e t 1set30rak
2 Lemarikayu3pintu 1buah
3 Lemarikaca 1buah
4 MejaKerja 5 b u a h 3untukcomputer,2
mejakerja
5 Kursiputarberoda 4buah
6 Kursikerja 1buah
7 Komputer 3set Lenovopentium 4
8 PrinterLaserjet10 5 1buah HP
9 BukuICD.X 1 s e t WHO
1 0 BukuICOPIM 1 b u k u WHO
1Samsung
1 AC 3 b u a h 1 Yo r k
1Panasonic
1 2 Telpon 1 b u a h 1panasonic
1 3 J a m Dinding 1 b u a h Seiko
1 4 Whiteboard 1buah Uk.60x90cm
1 5 Penghapusboar d 1buah
1 6 Ta n g a u n t u k a m b i l R M 2buah
30
1 7 TraserpetunjukRM buah K u ning
1 8 D is p e ns e r 1buah
ATK J u m l a h Keterangan
1 Steples/Hecter 2buah 1Besar,2Kecil
2 Rautan 1buah
3 Cuter 1buah Joyko
4 G u n t i ng 1buah
5 Pe n g a r i s p l a s t i k 1buah
26
6 Pulpen Buah
7 Pensil 10

buah
20
8 SpidolPermanen buah
10
9 SpidolNonPermanen buah
2 . D a f t a r I n ve n t a r i s Pe r a l a t a n d i A d m i s i o n D a n R e g i s t r a s i
No NamaAlat Jumlah Keterangan

1 Komputer 1set Admision
2 Komputer 1set Re g ist r asiGawatD arur at
3 Komputer 5 set R e g i st r as i Ra wat Ja lan
4 Kursiputarberoda 1buah Admision
5 Kursiputarberoda 1buah Re g ist r asiGawatD arur at
6 Kursiputarberoda 5buah R e g i st r as i Ra wat Ja lan
7 Telpon 1buah Admision
8 Telpon 1buah Re g ist r asiGawatD arur at
9 Pr interCo ntinousPape r 2buah SEPpasienBPJS
ATK J u m l a h Keterangan
1 Steples/Hecter 2buah 1Besar,1Kecl i

(Admision)
2 St eples /Hecte r Ke cil 1buah Re g ist r asiGawatD arur at
3 St eples /Hecte r Ke cil 5buah R e g i st r as i Ra wat Ja lan
4 Cuter 1buah Admision1
5 Cuter 1buah Registrasi2
6 G unt i ng 1buah Admision1
7 G unt i ng 1buah Registrasi2
8 Pe n g a r i s p l a s t i k 1buah Admision1
9 Pe n g a r i s p l a s t i k 1buah Registrasi2

Rumah Saki Bhayangkara TK.II Medan
BABIV
TATA LAKS ANA PELAYANAN
Ta t a c a r a p e n e r i m a np a s i e n ya ng a k a nb e r o b a t k e p o l ik l in i k
a t a u p u n ya n g a k a n d i r a wa t a d a l a h s e b a g i a n d a r i s i s t e m p r o s e d u r
pelayanan R S Bhayang k ar a Tk .I I M edan . D a p a t dikatakan
bahwa disinilah pelayanan p e r t a m a k a l i y a n g diterima o l e h
seorang p a s ie n s a tt i b a d i r u m a h s a k i t , m a k a tidaklah
berlebihan b i l a dikatakan b a h wa d i d a l a m t a t a c a r a penerima
n inilah s e o r a n g p a s i e n mendapatkan k e s a n b a i k a t a u p u n
tidak baik dari pelayanan rumah s a k i t . Ta t a cara

m e la yani pa si e n d a p a t d i n i l a i baik b ila mana dilaksanakan
oleh petugas dengan sikap yang
r a m a h , s o p a n , t e r t i b d a n p e n u h t a n g u n g j a wa b .
Di l ih at da r is eg i pel a ya n a n d i r u m a h s a k i t , p a s i e n ya n g
datangdapatdibedakanmenjadi:
1. Pa s i e n ya ng d a p a t m e nu n g u ( p a s i e n p o li k l in i k )
- Pa s ie n b e r o b a t j a l a n
ya n g d a t a n g d e n g a n p e r j a n j i a n .
- Pas ie n y a n g d a t a n g t i d a k dalam k e a d a n
gawat.
2. Pasienyang harusseg eraditolong(pasiengawatdar urat).
Se dang k anme nur utje nisk e datang annyapasiendapatdibedak an
menjadi:
1. Pasienbar u:adalahpas ie nyan g bar uper tam ak alidatan g k e
RSuntukkeperluanberobat.
2. Pas i e n l a m a : a d a l a h p a s i e n ya n g p e r n a h
dat ang se belumnya k e R S u n t u k k e p e r l u a n b e r o b a t .

K e d a t a n g a n p a s i e n k e R S d a p a tt e r j a d i k a r e n a :
a. Dikirim o l e h d o k t e r p r a k t e k d i l u a r R S
b. Dikirim oleh Rumah S a k i t l a i n , Puskesmas, a ta u
j e n i s pelayananke sehatanlainnya.
c. D a t a n g a t a s k e m a u a n s e n d i r i .
A.PelayananPendaftaranRawatJalan(Registrasi)
a.Pasienbaru
S e t i a p p a s i e n b a r u diterima d i r e g i s t r a s i d a n a k a n
diwawancaraio lehpetug asgunamendapatk andataidentitas

yangakan ditulisdiberk asrek am medisdan
dientrypada sistim r u mahs a k i t da lam k o mpu t e r .
S e t i a p p a s i e n b a r u a k a n memperoleh n o m o r rekam
m edi sya ng di tulispa da k ar tu berobatpasien
sebagaikartu pengenal, yang harus dibawa pada
s e t iap kunjungan berikutnya diRSUD

EmbungFatimah,baik sebagaipasien
b e r o b a t j a l a n m a u p u n s e b a g a i p a s i e n r a wa t i n a p .
Pa s ie n b a r u dengan b e r k a s rekam medisnya
akan
dikirim
k e p o l ik lini k s e s ua id e ng anya ng di k e he nd a k i pa si e n.
Se t e la hme nd apa t p e laya na nyang cu k
Rumah u pd
Sakit ar ipo lik
Bhayangkara li nik
TK.II ,a da
Medan
beberapakemungkinandarisetiappasien:
 Pa s ie nbo le hl ang s ung pu la ng .

 Pas ie n d i b e r i k a r t u perjanjian o l e h p e t u g a s poliklinik
untuk datangkembalipada h a r i d a n t a n g a l ya n g t e l a h
d it e t apk a n. K e p ad ap as ie n
ya n g d i m i n t a d a t a n g k e m b a l i ,
h ar u s l a p o r k e m b al i k e b a g ia n R e g r i t r a s i .
 Pasiendirujuk/dikirim k e r u m a h s a k i t l a i n .
 Pa s i e n h a r u s d i r a wa t .
U n t u k p a s i e n y a n g h a r u s d i r a wa t , d o k t e r y a n g
m e r u j u k m e m b u a t s u r a t p e ng a nt a r b e r i s i a l a s a n p a s i e n
harusdirawatinap,bisa berupa diagnosa,tindakan
medis, ataupun tindak an penunjang l a i n n y a . Jika
pasien ya n g harus d i r a wa t , rekam medisnya a k a n
dikirim k e r u a n g p e r a wa t a n .
b.Pasienlama
Pas ie n l a m a datang ke Registrasi d a n
a k a n diwawancaraio leh p e t u g a s , g u n a mendapatkan

i n f o r m a s i no mo r r e k am m e d i s d a r i k a r t u
berobatpasien,dan tujuan berobat.
Se te lah me nu n j u k a n k a r t u b e r o b a t p a s ie n d a n
diketahuitujuanberobatnya,pasiendipersilahkanme
nungu untukdiregitrasiterlebihdahulu,sementararekam
medisnya dimintakan o l e h p e t u g a s r e g i s t r a s i k e b a g i a n
penyimpanan b e r k a s rekam m e d i s . Pa s ie n dipersilakan

ke kasir(pasien umum) atau dipersilakan ke
poliklinik(pasien dengan

a s u r a n s i ) . Se te lah rekam medisnya dikirim k e poliklinik,
pasienakanmendapatpelayanandipolik linik dimaksud.
c.PasienGawatDarurat
B e r b e d a d e ng an prosedurpelayanan p a s i e n b a r u d a n
p a s i e n l a m a y a n g b i a s a , d i s i n i p a s i e n ditolong terlebih
dahulu baru penyelesaian administrasinya,

meliputi pendaftaran p a s i e n b a i k b a r u m a u p u n
u l a n g s e p e r t i p a s i e n d a t a n g t i d a k dengan
p e r j a n j i a n . D i R S . B h a n g k a r a Tk . I I M e d a n pendaftaran
p a s i e n d a r u r a t g a w a t dilakukan d i r e g i s t r a s i u n t u k
pasien b a r u maupun pasien lama.Setelah mendapat

pelayanan y a n g c u k u p , a d a b e be r ap a kemungkinan d a r i
setiappasien:
- Pa s i e n b i s a l a n g s u n g p u l a n g .
- Pasiendirujuk/dikirim k e r u m a h s a k i t l a i n .
- Pa s i e n h a r u s d i r a wa t .
a) Pa si e n y a n g s u d a h d i s e l e k s i d a n membawa s u r a t
p e n g a nt a r u n t u k d i r a wa t , keluarga p a s ie n
d a p a t menyelesaikan administrasinya d i kasir
IGD(pasien u m u m ) .
b) J i k a pasien sudah sadardan ada
k eluarganya,petugas IGD mempersilakan
k eluargapasien untuk mendaft ar k an
p as ie nd ib ag ia nr e g is t r as ip as ie n g a wa t d ar u r a t .
c) Pe t u g a s rekam medis mengecek d a t a
identit as d i k o mp ut e r u n t u k m e n g e t a h u i a p a k a h
p a s ie n p e r n a h dirawat/berobatdi RS Bhayangkara Tk.II
Medan.
d) B a g i p a s i e n y a n g p e r n a h b e r o b a t / d i r a wa t m a k a rekam
medisnya s e g e r a dikirim k e r u a n g perawatan
y a n g bersangkutan d aPedoman
n t e t aPelayanan
p m e m aInstalasi
k a i nRekam
o m o Medis
r y a n46
g
t e l a h dimilikinya.
e ) B a g i p a s i e n yang be lum p e r n a h d i r a wa t a t a u b e r o b a t d i
RS.Bhayang k ar a Tk .I I M e dan m a k a diberikan n o m o r
rekam m e d i s b a r u .
B.PelayananPendaftaranRawatInap( Admission)
Penerima n p a s i e n r a w a t i n a p dilakukan d i A d m i s i o n .
Ta t a c a r a penerima n p a s i e n r a w a t i n a p h a r u s
wajarsesuai dengan keperluannya.Pembina n d a n

pe la k s ana n pe k e r ja n penerima n p a s ie n deng an b a i k
menciptakan t a n g a p a n y a n g b a i k d a r i pasien-pasien
ya n g b a r u m a s u k , menjamin
k e l anc ar a nd ank e le ng k ap anca t at a n-ca t at a ns e r t a me ng he ma t
wa k t u d a n t e n a g a . U n t u k l a n c a r n ya p r o s e s p e n e r i m a n p a s i e n
4 h a l b e r i k u t i n i p e r l u d i p e r h a t i k a n , ya i t u :
 Pet ug asyang k o mpet en.
 C a r a p e n e r i ma n p a s i e n ya n g t e g a s d a n j e l a s ( c l e a r c u t ) .
 Lo k asiyang te patdar ibag ianpener ima n p a s i e n .
U n t u k memper lancar tug as-tugas b ag ia n l a i n y a n g e r a t
hubungannya dengan p r o s e s penerima n pasi e n , aturan
penerima n p a s i e n p e r l u d i t e t a p k a n .
At u r a n ya n g b a i k h a r u s m e m e n u h i h a l - h a l b e r i k u t :
1. B a g i a n pener ima n p a s ie n bertang ung jawab

sepenuhnya m e n g e n a i pencatatan s e l u r u h i n f o r m a s i
ya n g berkena n dengan diterimanya s e o r a ng p a s i e n
d i R S.Bhayang k ar a TK .I I M edan
2. B a g i a n penerima n p a s ie n h a r u s s e g e r a memberitahukan
bagian-bagian l a i n t e r u t a m a b ag ia n y a n g berkepentingan
langsung,setelahditerimanyaseorangpasienuntukdirawat.
3. S e m u a b ag ia n h a r u s memberitahukan bag ian penerima
n pasien, ap abi la s e o r a ng pasien diijinkan
meningalkan r um ahsak it .
4. M e mbu at ca t at an ya ng l e ng k a p, t e r b aca d ans e r ag am
h a r u s d is imp ano le hs e mu ab ag ians e l ama pa si e nd ir a wat .
5. I n s t r u k s i y a n g j e l a s h a r u s d i k e t a h u i o l e h s e t iap
p e t u g a s y a n g b e k e r j a dalam p r o s e s pener ima n d a n
pemulangan p a s i e n .
KetentuanUmum Penerima n P a s i e n R a w a t I n a p :
6. S e m u a p a s i e n y a n g menderita s e g a l a macam p e n ya k i t ,
s e l a m a r u ang an d a n f a s i l i t a s ya n g m e m a d a i t e r s e d i a
d a p a t diterimadiRs.Bhayang k ara TK.II M edan .
7. Se d a p a t m u n g k i n p a s i e n d i t e r i m a d i A d m i s i o n p a d a w a k t u
yang telah ditetapkan,kecualiuntuk kasus
g a wa t d a r ur a t dapatditerimasetiapsa t .
8. Ta n p a diag nosa y a n g tercantum dalam s u r a t per minta n
dir awat,pasie ntidak dapat dit er ima.
9. Se d ap at mu ng k in t a nd a t a n g a n p e r s e t u j u a n
untuktindakan operasidan sebagainya (apabila
dilak uk an)d ilak sanak an sebelum p a s i e n d i r a wa t .
10. Pa s i e n d a p a t d i t e r i m a , a p a b i l a :
a. A d a s u r a t p e ng a nt a r R a w a t I n a p d a r i d o k t e r y a n g
mempunyaiwewenang untuk m e r a wa t p a s i e n
dirumah sakit.
b. Dikirim olehdok terpoliklinik .
c. Dikirim o le hd o k t e r I ns t al as iG a wa t D ar ur a t .
d .Pa si e nd ar ur a t g a wat p e r l ud ip r io r i ta s k an.
P r o s e d u r p a s i e n u n t u k d i r a wa t i n a p :
1. Pas i e n y a n g s u d a h m e m e n u h i s ya r a t a t a u peraturan u n t u k
d i r a wa t , s e t iap s a t d a p a t menanyakan p a d a
petugas
A d m is i o na p a k a hr u an g a nya ng d i p e r l u k a ns u d a h t e r s e d i a .
2. A p a b i l a r u a n g a n s u d a h t e r s e d i a :
a ) Pa s i e n s e g e r a m e n d a f t a r d i A d m i s i o n .
b ) P a d a s a t m e nd af t a r d i a a k a n m e n d a p a t penerangan
tentang:
- Kapandapatmasuk
- Bagaimanacarapembayaransertatarif-tar ifnya.
- Pe r a t ur ans e l amap a si e nd ir a wa t .
c) Dibuatkan b e r k a s r e k am m e d i s r a w a t i n a p y a n g m i n i m a l
berisi:
- Identitas p a s i e n a n t a r a l a i n : N a m a lengkap p a s i e n ,
J e n i s kelamin p a s i e n , Te m p a t T a n g a l L a h i r p a s i e n ,
A l a m a t p a s i e n d a n keluarga y a n g b e r t a n g u n g j a wa b
s e l a m a p a s i e n dirawat,nomorrekam m e d i s p a s i e n , d a n
namaruangandankelas.
d) J i k a p a s i e n p e r n a h b e r o b a t k e poliklinik a t a u p e r n a h
d i r a wa t sebelumnya m a k a p e t u g a s A d m i s i o n
m e n g h u b u ng i r u a n g penyimpanan rekam m e d i s u n t u k
memintaberkasrek am m e d i s s e b e lu m n ya .
e) waktu pasien tiba di Admis ion, pasien dan/ atau keluarga
yang mewakilidiber itandapeng enal.
f) Se te lah melak ukan pendaftaran d i A d m i s i o n , pasien
d a n / a t a u keluarga y a n g m e w a k i l i k e m b a l i m e n u n g u d i
PoliklinikatauIGD u n t u k d i h a n t a r k e r u a n g a n r a w a t .
P r o s e d u r s e l a m a p a s i e n d i r u a n g perawatan y a n g berkaitan
denganrekam m e d i s a n t a r a l a i n :
(1) P a d a wak t u p a s ie n t i b a d i r u a n g perawatan d a n
diterima o le hpe rawat pas iendibe r it andape ng e nal.
(2) Pe r a wa t me na mba h formulir-formuliryang diperlukan o l e h
do k t e r ma up unp e r a wa t s e nd ir i
(3) Selamaper awatan,perawatmencatatsemuadataperawatan
yang dibe rik an d a r i m u l a i s a t p a s i e n
tibadiruangsampai
p a s i e nt e r s e b u t p u l an g , d i p in d a h k a n a t a u me n in g a l .
C. S i st em IdentifikasiDanPenomoran
1 . Sistem P e n a m a n
Sistem p e n a m a n p a d a dasar nya u n t u k memberikan

id e nt it a s k e pad a s e o r a n g p a s i e n s e r t a u n t u k membedakan
a n t a r a p a s i e n y a n g s a t u dang an p a s i e n y a n g l a i n n y a ,

sehinga mempermudah/memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam m e d i s k e p a d a p a s i e n y a n g
datangberobatkerumah sakit.DiRSUD
EmbungFatimah mengunakansistem penama
n l a n g s u n g ya i t u ya ng d i t u l i s dalam d a t a b a s e a d a l a h
n a m a p a s i e n se ndir ibe r dasar k an k a r t u t a n d a p e n g e n a l
dan dapat ditambahkan sesuai
denganwawancaraterakhir.
Prinsip u t a m a y a n g h a r u s d i t a t i oleh petugas
p e n c a t a t a d a l a h : n a m a p a s ie n h a r u s l e n g k a p , m i n i m a l
terdiridariduasuku k a t a .
D e ng an d e m i k i a n, n a m a p a s i e n yangakanter cantum dalam
rekam m e d i s a k a n m e n j a d i s a t u d i a n t a r a k e m u n g k i n a n i n i :
- N a m a p a s i e n s e n d i r i , a p a b i l a n a m a n ya s u d a h
terdiridari duasukukataataulebih.
- N a m a p a s i e n s e n d i r i dilengk api deng an n a m a s u a m i ,
apabilapas iens eo r ang per e mpuanber suami.
- N a m a p a s i e n se ndir idile ng k apideng an n a m a o r a n g
tua ( b i a s a n ya n a m a a ya h ) .
- Ba g ipa s ie nya ng me m pu nyaina mak e lu ar g a / ma r g a, mak a
n a m a keluarga/marga a t a u s u r e n a m e didahulukan d a n
k e mud ian di ik ut ina ma se nd ir i.

Dalam sistem penama n pada rekam
medis, diharapkan:
- N a m a d i t u l is d e ng a nh u r u f ce t a k d a n m e n g i k u t i e j a n y a n g
d is e mp ur na k an.
- S e b a g a i p e l e n g k a p , b a g i p a s i e n perempuan d i a k h i r n a m a
le ng k apd it ambahN y .AtPedoman

auN nsPelayanan
esuaideInstalasi Rekam
ng anstat Medis
usnya. 50
Rumah Sakiit Bhayangkara TK..II Medan
- Pe ncat uma nt it e l se l alu diletak a n s e s u d a h n a m a l e n g k a p
pasien.
- Pe r k a t a n T u a n , S a u d a r a , B a p a k , t i d a k dicantumkan
dalam p e n u l i s a n n a m a p a s i e n .
2 . Sistem Penomoran
Rekam m e d i s p a d a R S d i s i m p a n m e n u r u t n o m o r , ya i t u
meng unakan “ Unit Num b e ring Sys te m “ sistem
ini memberikan s a t u u n i t r e k a m m e d i s b a i k k e p a d a
pasien
b e r o b a t j a l a n m a u p u n p a s i e n u n t u k d i r a wa t . i n a p . Pa d a s a t
seorangpenderitaberkunjungpertamakalikeRS
E m b u n g F at i mah a p a k a h s e b a g a i p e n d e r i t a
b e r o b a t j a l a n a t a u p u n u n t u k d i r a wa t i n a p , kepadanya
diberikan s a t u n o m o r ( a d m i t i n g n u m b e r ) y a n g a k a n
d i p a k a i selamanya u n t u k k unjung an s e t e r u s n ya ,
s e h i n g a rekam m e d i s penderita t e r s e b u t h a n y a
tersimpan d i d a l a m s a t u b e r k a s d i b a w a h s a t u n o m o r .
Kepada petugas yang melakukan
pendaftaran, diperintahkan a g a r se lalu mengecek

apakah seorang pengunjung s u d a h p e r n a h ber k unjung
ke RS
Bhayang k ar aTK.I I M edan S e o r a n g p a s i e n ya n g s u d a h p e r n a

h b e r k u n j u n g k e RS.Bhayang k ar a TK .I I M edan sebelumnya
t i d a k a k a n diberikann o m o r b a r u , k a r e n a rekam medisnya
y
y aa n
ngg b a r sue, kpaardaanhga l i aatkeal anhd mempunyainomor,kekeliruan
i b e r i n o m o r y a n g s a m a dengan
n o m o r y a n g t e l a h d imil ik i pada kunjungan yang 51

lalu.
Kadang-kadang terjadi kekeliruand i m a n a
seo r ang pe nder ita diberikan l a g i n o m o r
i ni d a p a t d ip e r b a i k i d e ng a n membatalkan n o m o r b a r u d a n
tetapmenyimpanrekam m e d i s n ya p a d a n o m o r l a m a .
Sistem n o m o r u n i t y a n g digunakan me mpeng ar uhi

r e n c a n a perkembangan r u a n g t e mpa t pe ny imp ana n.Pe r lu
s e k a l i r u a n g lowong p a d a r a k penyimpanan s e b e s a r 2 5
% k a r e n a t e m p a tt e r s e b u t b e r g u n a u n t u k menyimpan
rekam m e d i s ya n g m a k i n t e b a l .
S a t u problem ya n g b i a s a t i m b u l a d a l a h bertambahnya
s a t u rekam m e d i s me njad ibe r jilid-jilid,k are na seringnya
p a s i e n t e r s e b u t m e n d a p a t pelayanan (dirawat) d i
RS.Bhayang k ar a Tk .I I M e dan .Kadang-k adangbegitu
sering nyaseo rang penderita d i r a w a t s e h i n g a rekam
medisnya h a r u s d i b u a t
j i l i d ya n g b a r u , k a r e n a t e r l a l u t e b a l j i k a h a n ya s a t u j i l i d s a j a .
Untukmengingatkan petugaspenyimpanan t e n t a n g h a l i n i ,
makapadasetiapjilidharusdibuatcatatannomorjiliddan
jumlahjilidnya,misalnya:Jilid1dar i2;Jilid2dari2.
Untukpengambilan rekam m e d i s y a n g t i d a k a k t i f d a r i
r a k penyimpanan u n t u k dimusnahkan a t a u u n t u k
d i b u a t microfi lm,karena m e n g u n a k a n sistem
un it ,no mo r -no m o r rekam m e d i s t i d a k m e n u nj u k a n t u a
a t a u mudanya s a t u rekam m e d i s s e h i n g a u n t u k
memilih rekam m e d i s y a n g
t i d a k a k t i fh a r u s d i l i h a t s a t u p e r s a t u , t a h u n b e r a p a s e o r a n g
penderitaterak hirdirawatatauberkunjungk epoliklinik. U n t
u k s u m b e r n o m o r RS.B hayang k ar a TK.I I M e dan
m e m b ua t s a t u “ b a n k nomor” t er dir idar ie nam
angka, m e n g u n a k a n sistem penomoran
Pedoman lang
Pelayanan Instalasi sungMedis
Rekam 52
(straigth d i g i t ) dengan menentukan n o m o r a w a l
dimulai d a r i 0 0 0 1
s a m p a i dengan 9 9 9 . B a n k n o m o r dikeluarkan o l e h
sistem k o m p u t e r ya n g s e c a r a o t o m a t i s a k a n mengeluarkan
satunomorbarusetiapentrydatapasien.
D . S i m b o l D a n Ta n d a K h u s u s
P a d a b e r k a s rekam m e d i s p a s i e n tercantum simbo l-simbol
sebagaiberikut:
1) NomorRekam M e d i s
P a d a m a p s u d a h dicetak k o t a k u n t u k menuliskan n o m o r
rekam m e d i s y a n g a k a n d i i s i o l e h p e t u g a s rekam
m e d i s . Penulisan n o m o r h a r u s dengan t uli s an y a n g

jelas dan mudah dibaca, dapat
dicetak atau d it ulis
tangan
meng unak anspidoljanganhanyameng unaka npulpen.
2) TempatMenuliskanNamapasien
Te r d ap a tt e mpa t un t uk me nul is k a n n a m a p a s i e n p a d a m a p
rekam m e d i s .
E.PenyelesaianDanPengembalianRekam M e d i s
1.PengendalianRekam Medis(Retrieval)
Per minta n-per minta n r u t i n terhadap rekam m e d i s

ya n g d a t a n g d a r i p o l i k l i ni k umum m a u p u n s pe s ia lis s e t ia p
h a r i p a d a jam tertentu d a p a t d i l a k u k a n
m e l a l u i t e l e p o n , ap abi la sistem c e t a k per mint a n
s e c a r a k omputerisasi s e d a n g r u s a k . U n t u k m e l a ya n i
p a s i e n perjanjian y a n g d a t a n g p a d a h a r i tertentu
b e r t u g a s m e n g i s i ‘ B u k u Pe r minta
n ’ . Pe t u g a s h a r u s m e n u l i s d e n gRumah
a n b eSakit
n a rBhayangkara
d a n j e l aTK.II
s Medan
namape nde r itadanno mo r r e k am m e d i s n ya .

Pe t u g a s d a r i b a g i a n l a i n yangmeminjam rekam m e d i s
h a r u s d a t a n g s e n d i r i u n t u k mengambilrekam m e d i s y a n g
dipinjam k e bag ian rekam m e d i s . I s i b u k u peminjaman
rekam m e d i s y a n g b e r i s i n a m a p e m i n j a m , wa k tu
peminjaman,nomorrekam m e d i s , n a m a p a s i e n , n a m a o r a n g
yang meminjam,tanda tangan,dan

tangalpengembalian
yangdiketahuiolehpetugasfi llig.Padasa t r e k a m medisnya
k e m b a l i , d i t u l i s t a n g a l p e n g e m b a l i a n rekam m e d i s p a d a
tabeldalam buku peminjaman rekam medis yang
ar tinya rekam m e d i s s u d a h k e m b a l i .
2. P e n y i m p a n a n R e k a m
M ed i s A.Sistem
Sentralisasi
Sistem penyimpanan y a n g digunakan d i RS

Bhayang k ara M e dan adalahsistem
sentralisasi.Dengancara
s e n t r a l i s a s i t e r j a d i p e n g a b u n g a n a n t a r a b e r k a s rekam
m e d i s r a w a t j a l a n d a n r a w a t i n a p dalam s a t u t e m p a t .
K a r e n a s e m u a p a s i e n b a i k r a wa t j a l a n m a u p u n r a wa t i n a p
hanyamemilik isatunomorr ekam m e d i s .
Kebaikandarisystem s e n t r a l i s a s i a d a l a h :
1) Mengurangiterjadinya duplikasidalam pemelihara n

d a n penyimpanan rekam m e d i s , s e h i n g a p a s ie n
da pa t d ila yani le bi hce p at .
2) M eng ur ang i j u m l a h b i a ya y a n g digunakan u n t u k

peralatandanruangan. 54
3) Ta t a kerja Da n peraturan mengenai

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medisan.
kegiatan pencatatanmedismudahdistandarisasik
4) Memungkinkan peningkatan efi sie nsik e r ja p e t u g a s
penyimpanan.
5) Mudahmenerapkansistem u n i t r e c o r d .
Kekurangandarisystem s e n t r a l i s a s i a d a l a h :
6) Pe t u g a s m e n j a d i l e b i h s i b u k , k a r e n a h a r u s m e n a n g a n i
unitrawatjalandanunitrawatinap.
7) Tempatpener ima n p a s i e n
harusbertugasselama24 j a m .
B.Sistem AngkaLangsung
Sistem penjajaran b e r k a s rekam m e d i s m e n u r u t
n o m o r y a n g d i p a k a i a d a l a h sistem a n g k a l a n g s u n g .
Penjajarandengansistem a n g k a langsunglazim d i s e b u t “
Straigth D i g i t F i l l i n g ” . D is i ni d i g u na k a n nomor-nomor
dengan6angka.
Contohnomorrekam m e d i s :
10 94 23
(PrimaryDigits) (SecondaryDigits)
(TertieryDigits) Kelebihandarisiatem a n g k a l a n g s u n g :
8) B i l a ingin m e n g a m b i l b e be r ap a dokumen dengan
n o m o r y a n g be r ur ut a n d a r i r a k u n t u k keperluan
pendidikan penelitian a t a u d i n o n aktifk an a k a n

sangatmudah
2) Mudah melatih petugas-petugas yang
harus melak sanak anpek erja
npenyimpanantersebut.
Kekurangandarisistem a n g k a l a n g s u n g :
Rumah Sakit Bhayangkara Tk II Medan
1) Pe t ug a s har u s me mpe r ha t ik an s e l u r u h a n g k a n o m o r
rekam m e d i s a g a r t i d a k t e r j a d i kekeliruan dalam

penyimpanan.
2) M a k i n b e s a r a n g k a y a n g diperhatikan m a k i n
b e s a r k emung k inanme mbuatk es alahan.
3) Terjadinya k o ns e nt r a si do k u me n rekam m e d i s p a d a
r a k penyimpanan u n t u k n o m o r b e s a r , y a i t u rekam
m e d i s deng an n o m o r t e r b a r u , s e h i n g a be b e r a pa
petugas ya ng bekerja bersama n a k a n berdesak-
desakandisatutempat.
4) Pengawasan kerapian penyimpanan s a n g a t s u k a r
dilakukan,karena tidak mungkin memberikan
tugas
bagiseo rangstafuntuk bertangungjawabpadarak-

r a k p e ny impa nan te r t e nt u .
5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tang ung
jawabnya
1Contohnomorrekam
09413 1 0 9 4 1m6e d i s : 109419
109414 109417 109420
109415 109418 109421
3.FasilitasFisikRuangPenyimpanan
Alatpenyimpanan y a n g b a i k , p e n e r a n g a n y a n g b a i k ,
pengaturan s u h u r u a n g a n , pemelihara n ruangan,

perhatian terhadap f a k t o r k e s e l a m a t a n , b a g i s u a t u k a m a r

penyimpanan rekam m e d i s s a n g a t m e m b a n t u memelihara
d a n mendorong produktivitas k e r j a pegawai-pegawaiyang
bekerjadisitu.
Alatpenyimpan rekam m e d i s ya n g d i p a k a i a d a l a h Roll

O’Pack d a n j a r a k a n t a r a d u a b u a h r a k u n t u k l a l u
lalang, minimalkuranglebihselebar90cm.
4. PenunjukPenyimpanan
Padader etanberk asrek am m e d i s ya n g d i s i m p a n d i r a k

h a r u s d i b e r i t a n d a p e n u n j u k g u n a m e m p e r ce p a t p e k e r ja n
menyimpan d a n menemukan rekam m e d i s . J u m l a h
p e n u n j u k t e r g a n t u ng d a r i r a t a - r a t a t e b a l n ya s e b ag i a nb e s a r
map-maprekam me d is t e r s e bu t .U nt uk be r k a s r e k am
medis
ya n g t e b a l n ya s e d a n g d i b e r i p e n u n j u k s e t i a p 5 0 m a p . M a k i n
tebalmap-maprek am m e d i s m a k i n b a n y a k p e n u n j u k h a r u s
d i b u a t . Rekam m e d i s ya n g a k t i fl e b i h banyak memer luk an
penunjuk daripadar ekam medis-rekam m e d i s y a n g k u r a n g
aktif.
A l a t p e n u n j u k i n i , a g a r d i p i l i h m o d e l y a n g k u a tt a h a n
lamadan mudah dilihat.
Pingirpenunjukiniharuslebih
l e b a r , m e n o n j o l s e h i n g a angk a-angk a y a n g dicantumkan
disitug ampangterlihat.
5. SampulPelindungRekam M e d i s
Ber kasRekam m e d i s h a r u s d i b e r i s a m p u l p e l i n d u n g u n t u k :
1 . M e m e l i h a r a k e u t uha n s u s u n a n lembaran-lemabaran
rekam m e d i s .
tRumah Sakit Bhayangkara Tk II Medan
2 . M e n c e g a h te r l epas a t a u tersobeknya l e m b a r a n , s e b a g a i
akibatseringdibolak-baliknyalembarantersebut.
J e n i s s a m p u l y a n g digunakan d i R S U D E m b u n g F at imah
a d a l a h dalam b e n t u k m a p , d i m a n a m a p dilengkapidengan
p e n j e p i t (fastener ) dibagian te ng ah u n t u k m e n g i k a t
lembaran-lembaranpadamapdanbagiantengahmapharus
d ib e r i lip at a n,s e hin g a me mung k ink anb e r ta mba ht e b al nya

lembaran-lembaran y a n g disimpan d i d a l a m n ya . M a p
penyimpan d a p a t dipesan dengan pencantuman n o m o r -
n o m o r y a n g d i c e t a k , s e h i n g a kelihatan r a p i . N o m o r h a r u s
jelastertulispadasetiapmap.
F. P e n g h a p u s a n R e k a m M e d i s
1. P e r e n c a n a n Te r h a d a p R e k a m M e d i s Ya n g T i d a k A k t i f
S a t u r e n c a n a y a n g p a s t i t e n t a n g pengelola n rekam
medisyangtidak aktif(in
activerecords)harusditetapkan s e h i n g a s e l a l u
tersediatempatpeny impanan u n t u k rekam
medisyang baru.
D a r i s e g i p r a k t i s n ya d a p a t d i k a t a k a n , p a t o k a n u t a m a
u n t u k menentuk an rekam m e d i s a k t i f a t a u t i d a k
aktif a d a l a h b e sa r nya r u an g a n ya n g t e r s e d i a u n t u k
menyimpan
rekam m e d i s y a n g b a r u . R ek am m e d i s d i n y a t a k a n
tidak
a k t i f apabila s e l a m a 5 t a h u n t e r a k h i r rekam
medis tersebutsudah tidak dipergunakan lagi.
Apabilaternyata Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 58

sudaht idak te r se dialag ite mpat peny impananre k am m e d i s
a k t i f , h a r u s dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam

m e d i s y a n g t i d a k a k t i f s e c a r a sistematik s e i r a m a dengan
per tambahan j u m l a h rekam m e d i s b a r u . Rekam m e d i s -
rekam m e d i s y a n g t i d a k a k t i f , d a p a t d i s i m p a n d i r u a n g a n
lain.
R a k - r a k penyimpanan rekam m e d i s t i d a k a k t i f d a p a t
diletak an diruang t e r s e n d i r i ya n g sama
sekaliterpisah daribagianpencatatanmedik. P a d a s a
tdiambilnyarekam medistidak
aktif,ditempatsemulaharusdiletak an tanda
k e l ua r , hal inime nc e g a hpe n car ian yang be r la r u t -lar ut pad a
s uat uwak t ure k am medis tidak ak tift e rs ebut dipe r luk an.
A.Penyusutan(Retensi)
Penyusutan rekam m e d i s a d a l a h s u a t u kegiatan

pengurangan a r s i p d a r i r a k penyimpanan dengan c a r a
memindahkan arsip rekam medisin aktifdarirak
a k t i fk e r a k i n a k t i f d e n g a n c a r a memilah p a d a r a k
penyimpanan s e s u a i d e n g a n t a h u n k u n j u n g a n .
Tu j u a n :
a. Mengurang ijumlah a r s i p rekam m e d i s ya n g s e m a k i n

bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas y a n g c u k u p u n t u k tersedianya
tempatpenyimpananberkasrekam m e d i s y a n g b a r u .
c. Tetap me nj a g a kualitas pelayanan dengan
mempercepatpenyiapanrekam medisjikasewaktu-waktu
d ip e r l uk an.
d. Menyelamatkan a r s i p y a n g b e r n i l a i g u n a t i n g i s e r t a
m e n g u r a n g i ya ng t i d a k b e r n i l a i g u n a / n i l a i g u n a r e nd a h
a t a u n i l a i g u n a n ya t e l a h m e n u r u n .
B.JadwalRetensiArsip(JRA)
J a d wa l r e t e n s i a r s i p m e r u p a k a n d a ft a r ya ng b e r i s i k a n
sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka
waktu penyimpanannyasesuaidengankeguna n n y a .
Penentuan j a n g k a wa k t u penyimpanan a r s i p ( r e t e n s i
arsip)ditentukan a t a s d a s a r n i l a i k e g u n a n t i a p -
t i a p a r s i p . Untuk menjaga obyektifit as dalam
menentukan nilai keguna n t e r s e b ut ,JR A
d i s u s u n o l e h s u a t u kepanitia n
yang t e r d ir id ar iu nsu r k o mit e r e k a m m e d i s d a n u n i t r e k a m
medis yang benar-benarmemahamikearsipan,fungsidan

nilaiarsiprekam m e d i s .
R ancang an J R A y a n g merupak an h a s i l k e r j a pa nit ia
perlu m e n d a p a t persetujuan D i r e k t u r RSU D

E m b u n g F at i mah terlebih d a hu lu sebelum dijadikan
pedoman r e s m i ja d wa l r e te ns i arsip yang
dibe r lak uk an. Se t i a p a d a pe r ubahan J R A

h a r u s m e l a l u i p r o s e d u r ya n g s a m a d e n g a n
penyusunanJRA.
2. PemusnahanArsip
Adalah s u a t u p r o s e s kegiatan penghancuran s e c a r a
fi sikarsiprekam m e d i s y a n g t e l a h b e r a k h i r f u n g s i d a n n i l a i
g u n a n y a . Penghancuran h a r u s dilakukan s e c a r a t o t a l
dengan c a r a m e m b a k a r h a b i s , m e n c a c a h a t a u d a u r u l a n g
s e h i n g a t i d a k d a p a t l a g i d i k e n a l i s i m a u p u n b e n t u k n ya .
Tat acar apemusnahanr e k am m e d i s :
1. Rekam m e d i s y a n g t e l a h m e m e n u h i s y a r a t u n t u k
dimusnahkan dilaporkan kepada Kepala
R s . B h a ya n g k a r a Tk . I IPedoman
M e d aPelayanan
n. Instalasi Rekam Medis 60
2. D i r e k t u r RSUD E m b u n g F at im ah m e m b u a t S u r a t
Keputusan t e n t a n g Pe musnahan Rekam M e d i s d a n
m e n u n ju k tim p e m u s n a h , sekurang-kurangnya
b e r a n g o t a k a n : B i d a n g Pelayanan M e d i k , U n i t
Pe n ye l e ng a r a Rekam M e d i s , U n i t Pe la ya n a n, Ko mit e
Medik.
3. Tim p e mus na h melak sanakan d a n m e m b u a t B e r i t a
A c a r a Pe musnahan y a n g dis ahk an D i r e k t u r R SUD
EmbungFatimah.BeritaAcaradikirim k epadaD ir e k to r at
Je nd er alPelayananM e dik .
G.Perekam K egi a tan P el ay an an Med i s
1 . P e n a n g ungJawabPengisianRekam M e d i s
RSUD E m b u n g F at imah s e b a g a i s a l a h s a t u s a r a n a
pelayanan k e sehatan y a n g melak uk an pelayanan r a w a t
jalanmaupunr awatinapwajibmembuatr e k am m e d i s .
Tenaga y a n g b e r h a k m e n g i s ir e k a m m e d i s d i
R s . B h a y a n g k a r a T k I I M e d a n sesuai ketentuan
ya ng be r l a k u ad a l a h:
1.Dokterumum,dokterspesialis,doktergigi,dan
dokter
spe sialis y a n g m e l a ya n i p a s i e n d i
RS . B h a y a n g k a r a T k . I I M e d a n
4. D o k t e r t a m u y a n g m e r a wa t p a s i e n
d iR S. Bha ya ng ka ra Tk .II Medan
5. Te n a g a p a r a m e d i s p e r a wa t a n d a n n o n perawatan y a n g
terlibatlangsungdalam
p e l a ya n a n a n t a r a l a i n : Pe r a wa t ,
Pe r a wa t G i g i , B i d a n , Te n a g a Laboratorium K l i n i k , G i z i ,
A n a s t e s i , Pe n a t a R o n t g e n , R e h a b i l i t a s i M e d i s , R e k a m
M e d i s d a n l a i n s e b a g a i n ya .
Dalam h a l d o k t e r k e l u a r n e g e r i m a k a y a n g m e l a k u k a n
61
t inda k an/ k o ns u lt as i k e p ad a p a s i e n y a n g m e n g i s i r e k a m
m e d i s a d a l a h d o k t e r y a n g ditunjuk o l e h D i r e k t u r R SUD
EmbungFatimah.
2.Pencatatan(Recording)
Rekam medismempunyaipengertian y a n g s a n g a t l u a s ,
t i d a k h a n y a s e k e d a r kegiatan p e n c a t a t a n , a k a n t e t a p i
mempunyai pengertian sebagai suatu sistem

p e n ye le n g a r a n rekam m e d i s . Sedang kan kegiatan
pencatatannya s e n d i r i h a n y a mer upakan salah satu
k e g ia t an da r i pad a pe nye le ng ar a n r e k a m m e d i s .
Pe n ye l e ng a r a n rekam m e d i s a d a l a h merupak an
pr o ses k eg iat an y a n g d i m u l a i p a d a s a
t d i t e r i ma n ya p a s i e n d i R S . B h a y a n g k a r a ,d it e r us k an
kegiatan pencatatan d a t a m e d ik p a s i e n s e l a m a p a s i e n
i t u mendapatkan pelayanan m e d i s d i r u m a h s a k i t d a n
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis
yang meliputi p e n ye le n g a r a n
penyimpanan s e r t a pengeluaran b e r k a s d a r i t e m p a t
penyimpanan s e r t a pengeluaran b e r k a s d a r i tempat
penyimpanan untuk melayani pe r mint a
n/ peminjaman a pab il a d a r i p a s i e n a t a u u n t u k
k epe r luanlainnya.
Pencatatan d i s i n i dimaksudkan pendokumentasian
s e g a l a i n f o r m a s i m e d i s s e o r a n g p a s i e n k e dalam Rekam
M e d i s . P a d a d asar nya pendokumentasian m e m u a t d a t a ,

y a n g a k a n m e n j a d i b a h a n i nf o r m a s i . D a t a p a s i e n
d a tpaa tm edikelompok
d i s . D a t a sa ons k
i aelddidapatkan
alam 2kelomppa odka, ya
s ai ttu p a s i e n
datasosialdan 62
mendaftar kandir iketempatpenerima n p a s i e n . D a t a m e d i s
b a r u diperoleh d a r i p a s i e n , a p a b i l a p a s i e n t e l a h
memasuki
unit p e la yana nk e se hat a n.Pe t u g a s d iuni tp e la yan anad a lah

d o k t e r d a n a h l i - a h l i p r o f e s i k e s e h a t a n lainnya (termasuk
penunjangnya,sepertiradiologi,laboratorium,danlain-
lain) s e r t a u n i t p e r a wa t a n .
Untuk mendapat k an pencatat an d a t a m e d i s y a n g b a i k ,
a d a b e b e r a p a h a l ya n g h a r u s d i p e r h a t i k a n o l e h
d o k t e r d a n ahli-ahlidibidang k ese hat anlainnya,yaitu:
- M e n c a t a t s e c a r a t e p a t wa k t u ;
- Uptodate;
- Cermatdanlengkap;
- Dapatdiper cayadanme nur ut k enyat a n ;
- B erkaitan dengan masalah dan pokok

perihalnya, sehingatidak bertele-tele;dan
- B e r s i f a t o b ye k t if s e h i ng a me n i mb u l k a n k e s a n j e l a s .
Kegiatan pencatatan i n i melibatkan s e m u a u n i t

pelayanan di rumah sakit yang member ika
pelayanan a t a u p u n t i n d a k a n k e p a d a p a s i e n .
Bentukcatatan dapatdibed ak an berdasarkan
s i f a t n ya ,
1.
yait uca t at a nyangCatat
b e r s ifa t k o le k
anyang Bet ifd a ncat
r sifat Koat a nyang
lek t if be r s ifa t
individual.
I n i merupak an k umpulan c a t a t a n pasien-pasien y a n g
d a t in g k e u n i t p e l a ya na n . C a t a t a ni n i d a l a m b e n t u k b u k u
yang sering disebut“Buku Register”. Buku
Registerini merupak an s u m b e r u t a m a d a t a kegiatan
rumah s a k i t . Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 63
Pemakaian b u k u r eg ist er i n i per lu dipertimbangkan
s e c e r m a t m u n g k i n d a n t e t a p memperhatikan e fi s i e ns i d i
bidangpengelola n d a t a m e d i s .
Bukur egister yangbiasadiperlukan,diantaranya:

- Buk uReg is te r Pe ner ima n P a s i e n R a w a t J a l a n ;
- B u k u R e g i s t e r Pe l a ya n a n Pa s i e n R a wa t J a l a n ;
- Buk uReg is te r Pe ner ima n Pa s i e n R a wa t N g i n a p ;
- Buk uReg iste rPe layananPasienRawatNg inap;

- Buk uReg iste rPe rsalinan/Abo rtus;
- B u k u R e g is t e r Pe m b e d a h an ;
- BukuRegisterTindakan/Terapi/Diagnostik;dan
- Buk uReg is te r Pe mer ik sa n L a b o r a t o r i u m .
B u k u - b u k u r e g iste r t e r s e b u t dikerjakan o l e h p e t u g a s -
petugasdimasing-masing unitpelayanannya.
S e t i a p h a r i p e t u g a s d i u n i t pelayanan menyiapkan
r ek apitulasiyang s e ir i ng d i s e b u t s e n s u s h a r i a n . S e n s u s
ini s a n g a t b e r g u na di dalam pengolahan data
medis selanjutnya y a n g digunakan s e b a g a i b a h a n
laporan r u m a h s a k i t .
2. Ca t at a nyan g B e r s if at I n div id u al
C a t a t a n i n i mendokumentasikan s e g a l a tindak an
medik yang diberikan kepada s e o r a ng

pasien.Bentuk c a t a t a n i n i b e r u p a lembaran-lembaran
y a n g dinamak an rekam m e d i s .
Pencatatan d a t a m e d i s i n i d i l a k u k a n o l e h p e t u g a s
k ese hat an yan g me mb e r i k a n pelayanan/tindakan
kepada
p a s i e n , y a i t u D o k t e r Pe r a wat /B id a n,Te n ag a Kesehatan
lainnyayangmember ikanpelayananmedisk epadapasien,
s e r t a pe t u g as pe nc at a t anm e dik s e nd ir i.
F o r m u l ir rekam m e d i s i n i m e l i p u t i f o r m u l i r u n t u k
pa si e nr a wat ja la nd a nfo r mul ir u nt uk pa s ie nyang di r a wa t
inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI

Nomor 7 4 9 a / M E N K E S / P E R / X I / 1 9 8 9 , t e n t a n g rekam
medis/ medicalrecord maka:
a.BerkasRekam MedisPasienRawatJalan
I s i b e r k a s r e k a m m e d i s u n t u k p a s i e n r a wa t j a l a n
m e m u a t ide nt it as p a s i e n , a n a m n e s e , diagnosis
dan tindak an/pengo batan.

B e r k a s y a n g digunakan d a p a t dalam b e n t u k
k a r t u yaitu K a r t u Pemerik sa n Pas i e n d i m a n a
i n f o r m a s i m e ng e n a i i d e nt i t a s p a s i e n , d i a g n o s i s d a n
tindak an y a n g dilakukan terhadap p a s ie n s e p e r t i
anamnese,terapidicatatdidalam k a r t u .
D at a -da t a tertentu h a r u s d it u lis p a d a s a t

penderita m a s u k y a n g a k a n dientr y d i k o mpu t e r ,
dimasuk a n p a d a s a t p a s i e n
registrasi.Penyimpanan id e nt it a sp a si e n i n i m u t l a k
karena adalah salah s a t u
ca r au nt uk me n unjan g k e la nca r a np e la yan ant e r had ap
p a s i e n , k a r e n a a p a b i l a s e o r a n g p a s i e n l u p a m e m b a wa
k ar t ub e r o ba t mak a de ng a nsi s t e m k omputerisasiakan

me mbantu u n t u k mencar ikan d a t a p a s i e n y a n g
diperlukan dengan c Pedoman

epat. K Pelayanan
a r e n a iInstalasi
d e nt i tRekam
a s p a sMedis
ie n 65
ini mer upakan s u m b e r d a t a y a n g selamanya
harus
disimpan,maka h a r u s dibuatselengkap d a n sejelas
m u n g k i n . D a t a y a n g disimpan h a r u s d i b u a t s e c a r a
t e r pe r inci da nle ng k ap ,ya it u:
1.NomorRekam M e d i s
2 . Ta n g a l
3 . N a m a Pa s i e n
4 . N a m a Pa s i e n
5. N a ma K e lu ar g a
6.JenisKelamin
7.Gol.Darah
8 . Te m p a t / Ta n g a l L a h i r
9 . A la m a t Pa s i e n
10.No.Identitas
B i l a setelah me ni k a h p a s i e n pindah a l a m a t , m a k a
alamatlama dicoretdan dicantumkan
alamatbaru pada t e mpa t yang kosong dan

tangal pe r ubahan di be r k a s rekam medis
tersebutuntuk memudahk an
p e nca r ia nala ma tt e r a k hir .

Ber kasr ekam m e d i s r a wa t j a l a n b e r i s i :
1) I dentitas Penderita R a w a t J a l a n (mencakup
asesmenmedisrawatjalan)
2) A s e s m e n K e p e r a wa t a n R a wa t J a l a n
3) ResumePoliklinik(SummaryList)
b.BerkasRekam MedisPasienRawatInap
I s ir e k am m e d i s u n t u k p a s i e n r a w a t i n a p m e m u a t
ide ntitas p a s i e n , a nPedoman
a m n ePelayanan
s e , r i waInstalasi
ya t p Rekam
e n ya kMedis 66
i t , hasil
pemerik sa n labo rato rium, d i a g no s i s , persetujuan
tindakan medis, tindakan/peng obatan, catatan
pe r awat,cat atano bser vasik linisdanhasilpeng o bat an,
resumeak hirdanevaluasipe ng obatan

Ber k asRe k am M e d i s p a s i e n r a wa t i n a p t e r d i r i d a r i
lembaran-lembaran umum d a n lembaran-lembaran
khusus,sertalembaran-lembarandiagnostik/terapi.
Lembar an-lembaranUmum,misalnya:
1. I dentitas PasienRawat Inap
2. AsesmenAwalKeperawatan
3. CatatanPerkembanganPasienTerintegrasi
4. C a t a t a n O b s e r va s i
5. TabelRek amanPember ianObatTepatWaktu
6. HasilPemeriksa nLabo r at o rium/ Ro ntg e n;

7. ResumeMedis
Lembar an-lembaranKhusus,misalnya;
1)LaporanOperasi;
2)L ap o r an A ne st e si ;
3)Pe na pi s anI b uB e r s a lin
4)Cat atan/Lapo ranPe r salinan;
5 ) Pa r t o g r a f
6)Identifi kasiBayi;
7)G r a fi k B a y i
8 ) Formulir S krining dengan S GA
9)FormulirAsuhanGizi
10) T r a ve l i n gD i a ly s i s Pati e n t

Pe njelasanuntuk lembar umum s e b a g a i b e r i k u t :
1. IdentitasPasienRawatInap
I n f o r m a s i t e n t a n g id entitas p a s i e n s e k u r a n g -
k ur ang nyame ncar ihal-halse bag aibe r ik ut :

1. NomorRekam M e d i s
2. Ta n g a l
3 . Nama Pa sien
4.NamaKeluarga
5.JenisKelamin
6.Gol.Darah
7 . Te m p a t / Ta n g a l L a h i r
8 . A l a m a t Pa s i e n
9.No.Identitas
10.Telepon
1 .Status
12.Agama
13.Suku
14.Kebangsa n
1 5 . Pe k e r j a n
16.Pembayaran
1 7 . J enis Pelayanan
18.Pendidik an
1 9 . N a m a Pe t u g a s
Informasilainyangperl
udicatat,diantaranya
- NamaO rang tua
- Pe k e r ja n O r a n g t u a
- AlamatOrangtua
- TeleponOrangtua
- As alPas ien
- Ta n g a l K u n j u n g a n
- Po liyang D ik unju ng i
- Diagnosis
- Tindakan
- N a ma D o k t e r / Ta nd a t a n g a n
- K o de D ia g no s is / O p e r a s i.
2. A s e s m e n Aw a l K e p e r a w a t a n
A s e s m e n a wa lk e pe r awat a n mer upakan a w a l
pengkajian keperawatan
d i r a w a t i n a p . H a l i n i t e r d i r i d a r i t i g a b ag ian
a n t a r a l a i n : b a g i a n I m e r u p a k a n pengkajian fi sik,
ba g ian I t e r d i r i d a r i r i wa ya t k e s e h a t a n ,
bag ian I V t e r d i r i d a r i k e n ya m a n a n , aktivitas
d a n istirahat,proteksidan resiko,nutrisi,
kebutuhan komunikasi/pendidikan d a n p e n g a j a r a n ,
responemosi,responkognitif,system
social,spiritual,
bag ianIV me r upak anpeng k ajiank hus uspediatr ik .
3. Catatanperkembanganpasienterintegrasi
H a l i n i mer upakan h a s i l d a r i pemerik sa
n kepada p a s i e n , terdiri d a r i Anamnesis
dan Pemeriksa n F i s i k . Tu j u a n po k o k d a t a
anamnesis d a n pemerik sa n fisik a d a l a h u n t u k
memberikan bahan pelengkap bagidokter
untuk Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
menetapkan 69
d ia g no s is yang me nja d ida s ar t ind ak an pertolongan
dan perawatan/pengobatan terhadap seorang
pasien.
S e b a g a i t a m b a h a n terhadap a n a m n e s i s d a n
pemeriksa n fisik i n i m u n g k i n diperlukan b e r b a g a i

hasilpemeriksa n
laboratorium,rontgen,sebelum s a m p a i p a d a s a t u
kesimpulan m e ng e na id ia g no s is . U n t u k lembaran
a n a m n e s e d a n pemerik sa n fisik
dapatdiper gunakan fo r mulir k o so ng a t a u formulir
dengan c a t a t a n p e n u n j u k . Pokok-pokok pengisian

ana mne s e ,m e lipu t i:
- Keluhan u t a m a : pernyata n singkat
t e n t a n g k e a d a n d a n lamanya g e j a la y a n g
timbulyang menyebabkan p a s i e n m e m i n t a
pertolongan medis,berdasark an laporan
yang di ucapk an o l e h pasien sendir ima upun
y a n g mengantarkan k e d o k t e r .
- R iwa ya t p e n ya k i t s e k a r a n g : penjelasan detail
secarakronologistentangperkembanganpenyakit
p a s i e n : s e j a k timbulnya g e j a l a p e r t a m a
sampai s a t i n i .
- R iwa ya t p e n ya k i t y a n g p e r n a h diderita : s a t u
ringkasan t e n t a n g penyakit-penyakit, s e p e r t i
infeksiakut,kecelaka n,operasi,laergi,infeksi,
m e n t a ln, m e sosial
- Keada t a b o l i k , .d s bCatatan
. status
tentang pe r k awinan, k e b i a s a n , sosial,
hubung an p e k e r j a
n d a n l i n g k u n g a n n ya .
untuk
- mengungkapkan
Pengamatan u l agejala-gejala
ng sistematik
p o k o k: , y a n g
mungk in terlupakan o l e h s i p a s i e n a t a u
kelihatannya tidak perlu,iniuntuk
menentukan s e b e r p a j a u h d a n t e lit ipe m e r ik s a
n fisik h a r u s d i l a k u k a n .

Rumah Sakit Bhayangkara Tk -II Medan
Pemer iksa n fisik me nca k u p 4 lang kah d a s a r
ya itu :
1)Inspeksi : melihat k e s e l u r u h b ag ia n
tubuh.
2) P a l p a s i : merababerbagaibagiantubuh.
3) Perkusi : m e n g e t o k d a e r a h tertentu p a d a
tubuh dengan
jaritangan/alat, me nde ng ar
s u ar an ya d a n
menelititingkatresistensinya.
4 ) Au s k u l t a s i : Mendengar b u n y i y a n g t e r j a d i
k a r e n a p r o s e s fisiologis a t a u
patologisdidalam t u b u h .
Perintah m e d i s t e r t u l i s a d a la h
petunjukdokter kepada bag ian perawatan

d an s t a f medis
/paramedis mengenai se m u a medikasi
dan peng obatanyang diberik ankepadapasien.

Pe t ug a s rekam m e d i s dalam
menelitikelengkapan
l e m b a r a n p e r in t a hd o k t e r , h a r u s m e ng a ma t i :
a ) . S e m u a perintah h a r u s t e l a h
ditandatanganioleh p e m b e r i p e r i n t a h . Perintah
y a n g diberikan s e c a r a l i s a n a t a u lewatt elepon
har us d it a nda t a ng a nio le h s i p e m b e r ip e r i n t a h
p a d a kunjungan b e r i k u t n ya , ya n g m e n u n ju k a n
d i a be na r -b e nar b e r t a n g u n g j a wa b atas
perintah tersebut. Untuk menghindari
kek eliruan,diusahakan a g a r p e r i n t a h l i s a n
m a u p u n t e l e po ni nit i da k s e r ing t e r ja d i.
b ) . Perintah k e l u a r h a r u s d it u lis sebelum

p a s i e n m e n i n g a l kPedoman
an rum Pelayanan
ah sak Instalasi
i t . J Rekam Medis 71
i k a perintah
k e l u a r belum d i t u l i s , p e t u g a s rekam m e d i s h a r u s
meneliti apakah ada pernyata n yang
ditandatanganipasien
k e l u a r a t a s t a n g u n g j a wa b s e nd i r i. Pe r n ya t a n
ini har u sd is imp an di da lam rekam
medisnya.Dalam h a l i n i h a r u s a d a catatan
d a r i dokternya y a n g menyatakan b a h w a p a s i e n
telah ke l ua r t anp a persetujuan.
c)Ha si l-ha si l pemeriksa n diagno sis y a n g

diperintahkan/dimintakan o l e h d o k t e r h a r u s a d a d i
dalam rekam m e d i s . Pe t u g a s rekam m e d i s h a r u s
b e r u s a h a memperolehnya, u n t u k secepatnya
disatukan dengan b e r k a s rekam m e d i s y a n g
bersangkutan.
d)C a t a t a n me d i k h a r u s d i i s i laporan-laporan
tindakan/pengobatan y a n g diperintahkan k e p a d a
p a r a m e d i s , s e p e r t i t e r a p i i nh a l a s i , o c u p a t i o n a l
therapy,physicaltherapy,dansebagainya.
Lembar an Catatan Perkembangan

Pas ie n
Terintegr asi ini mencatat secara spesifik

perkembangan p e n ya k i t p a s i e n y a n g d it ulis d a n
ditandatanganioleh t e n a g a m e d i s ( d o k t e r , p e r a wa t ,
n ut r io nis t ,t he r ap is ,d ll) . C a t a t a n
p e r t a m a d i m u l a i dengan c a t a t a n p a d a s a t
p a s i e n m a s u k , y a n g seterusnya ditambah
s e l a m a p a s ie n d i dalam perawatan d a n
di ak hi ri pa da s a t pasien k e l u a r a t a u
m e n i n g a l . Catatan p a d a s a t p a s i e n u n t u k :
mencatatringkasan keada n umum p a s ie n p a d a
s a t m a s u k , t e r u t a m a fakta-fakta pe nt ing
y a n g belum t e r c a t a t p a d a a n a m n e s i s d a n
pemerik sa n
fi sik .F ak tat er se butmung k indidapat
Rumah darik
Sakit Bhayangkara Tk -IIe Medan
luar g a
pasien,dokteryangmengirim a t a u d a r i r u m a h s a k i t
l a i n . C a t a t a n s e l a m a p a s i e n dalam p e r a wa t a n :
memberikan perkembangan i n i h a r u s d i b u a t s e t i a p
h a r i , s e t ia p be b e r a pa jam s e l a m a f a s e a k u t nya
s e o r a ng p a s i e n , d a n seterusnya s e s u a i dengan
perkembangan p a s i e n i t u s e n d i r i . S e m u a t i n d a k a n
yang dilakukan d i c a t a t jam, tangal dan

jenis t in da k a nnya .
Semuacatatanharusditandatangani
olehdokter pemerik sa
CatatanPerawat/Bidandig unak ano lehpetug as
perawatan u n t u k m e n c a t a t pengamatan
mereka
terhadappasiendanpertolonganper awatyangtelah
mereka berikan kepada pasien. Catatan ini
memberikan gambaran kronologis pertolongan
p e r a wa t , pengobatan y a n g diberikan d a n r e a k s i
p a s i e n terhadap tindak an t e r s e b u t . C a t a t a n i n i
berfungsisebagaialatkomunikasiantara
s e s a m a perawat,antar aper awatdeng andok ter .
Adaempatkeguna
n c a t a t a n p e r a wa t / b i d a n , ya i t u :
a . M enca ta tk ea da n pasien selama tidak dilihat
oleh dokter. I n i a d a l a h catatan h a l - ha l ya n g

penting oleh p e r a wa t yang memberikan
gambar an pe r spek tif y a n g jelas tentang
perkembangan s e o r a ng p a s i e n ditentukan o l e h
i n f o r m a s i y a n g d i c a t a t p a d a lembaran i n i .
Dengan b a n t u a n c a t a t a n p e r a wa t y a n g dit uli s
secara seksama, seorang dokter dapat
mengikutiperkembangan pasiennya,me sk ipun
ia me ng unju ng ipa s ie n hanyasek alidalam s a t u
hari.
b. M e ng he m a t wak t u b a g i d o k t e r d a n mencegah
timbulnya k e k e l i r u a n . Ta n p a a d a nya c a t a t a n
t e r s e b u t , g a m b a r a n p a s i e n d a r i wa k t u k e wa k t u ,
k e p a d a p e t u g a s y a n g h a r u s m e r a wa t p a s i e n
tersebut harus dijelaskan sendiri-

sendiri keada n s e o r a ng p a s i e n .
Halinitidak saja makan waktu,
t e t a p i j u g a memungkinkan b a n ya k
k esalahan dalam pemberian m e d i k a s i
danpengobatan.
c. Sebagaibuktipelaksana n pekerja n . S a n g a t
p e r l u s e k a l i s e t i a p p e r a wa t h a r u s m e n c a t a t a p a -
a p a tindak an y a n g t e l a h dilakukan s e s u a i
dengan perintah d o k t e r , s e h i n g a d o k t e r d a p a t
m e l i h a t hasilnya d a n menentuk an tindak an
pengobatan s e l a n ju t n ya . Untuk
pembuktian s e c a r a h u k u m , c a t a t a n
Perawat/Bidan b e r g u n a s e b a g a i b u k t i
pertolongan y a n g diberikan m a u p u n
bukti reaksi p a s ie n
terhadap per tolongantersebut.
d. S e b a g a i s a l a h s a t u kelengkapan b e r k a s rekam
medis.
C a t a t a n Perawat/Bidan d i m u l a i p a d a s a t
p a s i e n m as u k rPedoman
u a n g pPelayanan
e r a wa t Instalasi
a nd a nm Rekam
e li pMedis
uti: 74
- Ta n g a l d a n J a m .
- Catatan-catatan tentang keada n
pasien,
gejala-g ejalayang tampak.
- Pe ng o batanyang dilak uk an.
S e l a m a s e o r a n g p a s i e n d i r a wa t d i r u m a h s a k i t ,
c a t a t a n Perawat/Bidan h a r u s m e m u a t o b s e r va s i
h a r i a n s e o r a ng p a s i e n , j u g a rekam m e d i s a s i d a n
peng obatanyang diberik an.
4. CatatanObservasi
Lembarangrafi kmemberikangambarankepada
d o k t e r t e n t a n g s u h u , n a d i , d a n pernafasan s e o r a ng
p a s i e n . Pengisiannya dilakukan o l e h
p e t u g a s p e r a wa t , d i m u l a i s a
t p a s i e n m u l a i d i r a w a t . Dalam lembaran grafik
i n i j u g a d ic a t a t d a t a -d a t a t e k a n a n darah,
pemasukan dan pengeluaran

cairan, defi kasi. Dapat juga diisi
i n f o r m a s i t e n t a n g kunjung an d o k t e r , s p e s i me n
u n t u k laboratorium, diet,dll
5.Ta b e l R e k a m a n p e m b e r i a n O b a t Te p a t Wa k t u
Lembaran i n i m e m b e r i k a n g ambaran pemberian
o b a tt e p a t wa k t u , d i l e n g k a p i d e n g a n s t a t u s a l e r g i
o b a t . Pengisian dilakukan o l e h p e r a wa t , s a t
p a s i e nm u l a i d i r a wa t .
6. HasilPemeriksa nLaboratorium/Rontgen
Lembaran ini d i p a k a i u n t u k meletak

an formulir-formulir h a s i l pemerik sa n
laboratorium m a uPedoman
p u n rontgen
PelayananyInstalasi
a n g dilakukan
Rekam Medis 75
k e p a d a p a s i e n . C a r a meletak a n formulir-
formulir hasil
pemerik sa n secarak ro nolog isberdasar kan w a k t u ,
d i m u l a i d a r i b a wa h , t e r u s k e a t a s .
7 . RingkasanPerawatanPasien(Resume)
Ringkasan d a p a t d it ulis p a d a lembaran
t e r s e n d i r i yaitu l e m b a r Ring kasan Perawatan
P a s i e n . Pengecualian b a g i r e s u m e i n i , t e r u t a m a
u n t u k pasien ya n g d i r a wa t k u r a n g 4 8 j a m , c u k u p
m e n g u n a k a n R e s u m e s i n g k a t , misalnya u n t u k
kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy,

k ecelak a n r i n g a n , d a n s e b a g a i n ya .
Tujuandibuatnya r e s u m e i n i a d a l a h :
a . U n t u k menjamin kontinuitas
pelayanan m e d i s dengan k u a l i t a s y a n g t i n g i
serta sebagaibahan yang berguna
bagidokter y a n g me ne r ima p a s i e n a pa bi la
p a s i e n t e r s e b u t dir awatk e mbali.
b. S e b a g a i b a h a n penilaian s t a f
medisrumahsakit.
c. U n t u k m e m e n u h i pe r mint a n
d a r i badan-badan r e s m i a t a u perorangan
t e n t a n g perawatan s e o r a n g p a s i e n , misalnya
d a r i Pe r u s a h a n Asuransi(dengan
persetujuan p imp inan )
d. S e b a g a i bah an informasi b a g i
d o k t e r yang be r t u g a s do k t e r ya ng mn g i r im d a n
konsultan. Halinimenjadisemacam insentif
b a g i s e m u a d o k t e r y a n g dihar usk an m e n u l i s
resume.
e. U n t u k diberikan tembusannya
k e p a d a a s is t e n a h l i y a n g memerlukan c a t a t a n
t e n t a n g p a s i e n ya n g p e r n a h m e r e k a r a wa t .

R esume i n i h a r u s disingkat d a n
ha nya
menjelaskan i n f o r m a s i pe nt ing t e n t a n g p e n ya k i t ,
pemerik sa n y a n g dilakukan d a n
peng obatannya. R e s u m e i n i h a r u s di t uli s
s e g e r a setelah p a s i e n
k e l u a r d a n i s i nya m e n j a wa b p e r t a nya n-pertanya n

berikut:
a. Mengapa p a s ie n m a s u k r u m a h s a k i t
(pertanya n k l i n i s s i n g k a t t e n t a n g k e luhan
ut ma,danr iwayat penyak it sek ar ang )
b. Apakah h a s i l - h a s i l pe nting
pemer iksa n laboratorium,ro ntgen d a n fisik
(hasilnegatif
mung kinsamapenting nyadeng anhasilpositif )
c. Apakahpengo batanmedismaupunoperasiyang
diberikan (termasuk r e spo n p a s i e n , k o m p l i k a s i
dankonsultasi)
d. B ag a imana k e a d a n p a s i e n p a d a s a t
k e l u a r (perlu b e r o b a t j a l a n , m a m p u bergerak
sendiri, mampuuntukbekerja)
e. Apakah a n j u r a n pengoatan.perawatan y a n g
diberikan ( n a m a o b a t d a n d o s is nya ,t i nda k an
peng obatanlainnya,dirujukk emana,perjanjian
untukdatanglagi)
Didalam b e r k a s rekam m e d i s , lembaran
r e s u m e d i l e t a k a n s e s u d a h Ring kasan M a s u k d a n
K e l u a r , dengan m a k s u d memudahkan d o k t e r
melihatnya ap ab ila d ip e r luk an . R e s u m e i n i h a r u s
ditandatang ani o l e h d o k t e r y a n g m e r a wa t b a g i
p a s ie n yang meningal tidak dibuatkan
resume,
t e t a pid ib ua t k a nLPedoman
ap o r anSe b abKInstalasi
Pelayanan e mat iRekam
an. Medis 77
c.KetentuanPengisianBerkasRekam M ed i s
Rekam m e d i s h a r u s d i b u a t s e g e r a d a n
dilengk api seluruhnya setelah p a s i e n me ne r ima
pelayanandenganketentuansebagaiberik ut:
a. S e t i a p tindak an k o n s u l t a s i y a n g dilakukan
terhadap p a s i e n , selambat-lambatnya dalam
w a k t u 1 X 2 4 j a m har usditulisdalam lembaran
medis.
b. S e m u a pencatatan h a r u s ditandatang anio le h
d o k t e r / t e nag ak e s e hat anla innya s e s ua id e ng a n

kewenangannya d a n d it u lis n a m a terangnya
s e r t a d i b e r i t ayna g
c . Pencatatan n ag l . d i b u a t o l e h mahasiswa
kedokteran dan lainnya

mahasiswa
ditandatangani d a n m e n j a d i t a n g u n g j a wa b
dokter yang merawat atau
oleh dokter
pembimbingnya.
d. C a t a t a n y a n g d i b u a t o l e h Residen
harus
diketahuiolehdokterpembimbingnya.
e. D o k t e r y a n g m e r a w a t , d a p a t me mper baik i
kesalahan penulisan d a n melakukannya p a d a
s a titujugasertadibubuhiparaf.
f. Penghapusan t u lis a nd e ng a n
c a r a a p a p u n t i d a k diperbolehkan
H.PengolahanDataMedis
S e m u a bentuk c a t a t a n , b a i k hasilrekapitulasiharian,
maupunlembaran-lembaranformulirrekam me di s me r u pa k a n
b a h a n y a n g perlu diolah u n t u k selanjutnya d i p a k a i s e b a g a i
b a h a n laporan RSUD E m b u n g F at i mah Sebelum dilakukan
pe n g o lah an, ber kas-be rkas rekam m e d i s t e r s e b u t d i t e l i t i
k e le ng k a pa nnyab a ik isi mau pu n

juml ahnya .R e k ap it u la si da r i s e n s u s h a r i a n diolah u n t u k
menyiapkan laporan y a n g
menyangkutkegiatanrumahsakit,sedangkanformulir-formulir
rekam m e d i s diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkutmo rbiditasdanmo rtalitas.

Kegiatanpengolahanyangdilak ukan:
1. Perakitan(Asembling)Rekam M e d i s
A. Perakitan Rekam Medis

p a s i e n r a wa t ja l a n , m e l i p u t i:
1) I dentitas Penderita R a w a t J a l a n (mencakup

asesmenmedisrawatjalan)
2) A s e s m e n K e p e r a wa t a n R a wa t J a l a n
3) ResumePoliklinik(SummaryList)
4) HasilPemeriksa n Pe n u n j a n g
B. Perakitan Rekam Medis
p a s i e n r a wa t i n a p
 Perakitanrekam m e d i s p a s i e n r a wa t i n a p u n t u k
kasusanakmeliputi:
- IdentitasPasienAnak
- Pe m b a t a s M a s u k
- Su r a t D o k u m e n Pe n g a nt a r
- PengkajianKhususPaediatric
- CatatanPerkembanganPasienTerintegrasi
- C a t a t a n O b s e r va s i
- HasilPemerik sa nLaboratorium
- HasilPemerik sa nRadiodiagnostik
- SalinanResep
- Resume/LaporanKematian
 Perakitanrekam m e d i s p a s i e n r a wa t i n a p u n t u k
kasusbedahmeliputi:
- IdentitasPasien
- Pe m b a t a s M a s u k
- A s e s m e n A wa l R a wa t Inap Medis Bedah
(TraumadanNonTrauma)
- CatatanPreOperasi
- L ap o r anA ne s t e s i
- L e mba r I nfo r m a s i Pa s c a O p e r a s i
- LaporanPembedahan
- SalinanResep
- Resume/Laporankematian
 Perakitanrekam m e d i s p a s i e n r a w a t i n a p k a s u s
kebidananmeliputi:
- IdentitasPasien

- Pe napisanI buBe r salin
- Par t o g r a f
- LaporanPersalinan
- CatatanperkembanganPasienTerintegrasi
- SalinanResep
 Perakitanrekam m e d i s p a s i e n r a wa t i n a p k a s u s
bayilahirmeliputi:
- IdentitasPasien
- RiwayatKelahiran
- Identifi kasiBayi
- Gr afi k Bay i
- SalinanResep
2.Koding(coding)
Kegiatan d a n tindak an s e r t a d i a g n o s i s y a n g a d a
di dalam rekam m e d i s h a r u s d i b e r i k o d e d a n
selanjutnya diindeks a g a r memudahkan pelayanan

p a d a penyajian i n f o r m a s i u n t u k me nu nja ng f u n g s i

per e ncana n , managemen, dan riset bidang
kesehatan.
Kodeklasifi kasipenyakitolehWHO (WorldHealth

Organization)bertujuan untuk menyeragamk an
nama d a n golongan p e n ya k it , c i d e r a , g e ja l a d a n
f a c t o r ya n g mempengaruhik esehatan.
S e j a k t a h u n 1 9 3 WHO mengharuskan n e g a r a
angotanya t e r ma s u k Indonesia
m e n g u n a k a n klasifi kasi p e nya k i t r e v i s i - 1 0 ,

I nte r nat io nal S t a t i c a l
Clasifi cationDeseasesandHealthProblem 1 0 R e v i c e .
ICD 10 mengunakan kode k o m b i n a s i yaitu
mengunakanabjaddanangka(alphanumeric).
Kecepatan d a n ketepatan Koding d a r i s u a t u
diagnosis s a n g a tt e r g a n t u n g k e p a d a p e la k s an a
y a n g menanganirekam m e d i s t e r s e b u t ya i t u :
 Tenagamedisdalam menetapkandiagnosis
 Tenagarekam me dis se bag aipember ik o de
 Tenag ak es ehat anlainnya.
Penetapan diagno sis s o r a n g p a s i e n mer upakan

kewajiban h a k d a n t a n g u n g j a wa b d o k t e r (tenaga
me d is )yan g t e r k a itt ida k bo l e hd iub aho le hk ar e na nya
diagnosis y a n g a d a dalam rekam medis h ar u s
diisi dengan lengkapdan jelassesuaidengan
arahan yang adapadabukuICD 1 0 .
Tenaga rekam m e d i s s e b a g a i p e m b e r i k o d e
bertangungjawab ataskeakuratan kodedarisua tu

diagnosis y a n g Pedoman
s u d a h Pelayanan Instalasi Rekam
ditetapkan o l e h Medis
t e n a 82
ga
medis.
O l e h k ar enanya u n t u k h a l y a n g k u r a n g j e l a s a t a u
y a n g t i d a k l e n g k a p , sebelum koding d it e t apk an ,
komunikasikan terlebih d ahu lu p a d a d o k t e r y a n g
me mbu a td ia g no s is t e r s e bu t .
U n t u k l e bi h meningkatkan i n f o r m a s i dalam
rekam me d i s ,p e t u g a s r e k a m m e d i s h a r u s m e m b u a t
ko ding s e s u a i dengan klasifi kasi y a n g t e p a t .
Disampingkodepenyak it,berbag aitindakan l a i n j u g a
harusdikodingsesuaiklasifi kasimasing-masing.
 KodingPenyakit(ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan(ICDPIM)
 KodingObat-obatan
 Laboratorium
 Radiolo gi
 Dokter(pemberipelayanan)
 Alat-alat
 D anl ain- lai n
CARAPENGGUNAAN IC D - 1 0
1. M e n g u n a k a n b u k u ICD - 1 0 Vo lume I
berisi tentang:
a. I nt r u d u c t io n ( p e nd ah u l u a n )
b. Kelompok daftar tabulasi
c.Kodekondisitertentu.
d . P e t u n j u k y a n g digunakan dalam daftar
tabulasi
e.Kateg orik ar akter istikper intah

2 . M e n g u n a k a n b u k u ICD - 1 0 V o l u m e I I b e r i s i
tentang: a.Penguna
nI nde xA lfabet ic b . S u s u n a n
c.Kodeangka d . Ta n d a p e r i n t a h
ya n g a d a d a l a m b u k u ICD -
10VolumeI
3 . Pe t u n j u k d a s a r k o d i n g
a.I ndentifi k asitipepanyak it/ luk aat auk o ndisilain
didalam b u k u I C D - 1 0 V o l . I .
b.Carikatadasar(Leadterm )
c . B a c a dan catatpetunjuk k a t a d as ar (dig ar is
b a wa h i ) .
d.RujukdibukuICD - 1 0 V o l u m e I I
e . R u j u k d i b u k u I C D - 1 0 Volume
I Tentuk anko depenyakitt er sebut
3. Indeksing
Indeksing a d a l a h m e m b u a t t a b u l a s i s e s u a i
dengan k o d e y a n g s u d a h d i b u a t kedalam i n d e k s -
i n d e k s m e n g u n a k a n k a r t u i n d e k s . Didalam k a r t u
indekstidakbolehmencantumkannamapasien.
Jeni sindek sya ng di bua t:
a.IndeksPasien
Pengertian:
Adalah
data
basekompute
ryang
berisinama
s e m u a pasien ya n g pernah be r o bat d i
RSU D E m b u n g F a t i m a h .
Informasiyangadadidalam datab aseiniad alah:
- N a m a lengkap,jenis kelamin,umur,alamat,
tempatdantglahir,pekerja n .
- Ta n g a l b e r o b a t j a l a n m a u p u n r a w a t i n a p .
Keguna n :
D a t a b a s e i n i a d a l a h k u n c i u n t u k menemukan
berk asrekam m e d i s p a s i e n .
CaraPenyampaian:
- D a t a b a s e tersusun s e ca r a alphabet s e p e r t i
sus unank at a-k at adalam k a m u s .

- D a t a b a s e i n i digunakan u n t u k m e n c a r i
b e r k a s rekam m edi s pasien

y a n g t i d a k m e mb a wa k a r t u
berobatsehingadapatdicari
berdasarkannamapasien.
- D a t a b a s e d i k o n t r o l s e t i a p h a r i o l e h Pe t u g a s d i
UnitR ek am M e d i s s e h i n g a d a t a s e l a l u u p
to date.
b.IndeksPenyakit(Diagnosis)danOperasi
Pengertian:
I n d e k s p e n ya k i t d a n i n d e k s o p e r a s i a d a la h
suatu data base yang menyimpan kode
diagnosa p e nya k i t maupun tindakan

operasisetiap pasien yan g b e r o ba t di R SU D
EmbungFatimah.
Informasiyangadadidalam
d a t a b a s e i n i a d a l Pedoman
ah: Pelayanan Instalasi Rekam Medis 85
- N o m o r K o d e D i a g no s a p e n ya k i t a t a u tindakan
operasi.
- J u d u l , B u l a n , Ta h u n
- NomorPenderita
- JenisKelamin
- Umur.
Keguna n :
D a t a b a s e i n i d a p a t u n t u k m e n g i n d e k s p e n ya k i t
m a u p u n tindak an o p e r a s i s e s u a i d e n g a n
i n f o r m a s i yang diing ink anunt uk k eper luansb :
a ) M e m p e l a j a r i k a s u s - k a s u s terdahulu d a r i s a t u
p e n ya k i t u n t u k memperoleh pengertian
tentang penang ulangan terhadap
penyakit- penyak it /mas alah -
mas alahk es ehatanpadasa t ini.
b) Untuk meng ujiteori-teor imembandingkandata-
data tentang penyakit/pengobatan

dalam rangkapenyuguhantulisan-tulisanilmiah
c) Menyuguhkan d a t a u n t u k m e n y u s u n
keperluan a l a t - a l a t b a r u , t e m p a tt i d u r d a nl a i n -
lain.
d) M e n i l a i k u a l i t a s pelayanan d i R S U D E m b u n g
Fatimah.
e) Menyuguhkan d a t a pelayanan y a n g
diperlukan
dalam survey kemampuan

RS .Bhayangkara TK.II Medan.
f) Menemukan rekam m e d i s d i m a n a dokternya86
hanya ingat diagnosa atau
operasinya,
sedangk an n a m a p a s i e n yang n bersangkutan
lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk
mahasiswakedokteran,perawat,dll.
Carapenyimpanan:
Dengan sistem k o mput er isasiyang d i b a c k u p
se t iap wa k t u tertentu
secaraperiodiksehingadata
rusakatauhilangdapatdicegah.
c.IndeksDokter
Pengertian:
A d a l a h d a t a b a s e ya n g b e r i s i n a m a d o k t e r ya n g
member ikanpelayananmedikk epadapasien.
Keguna n :
1. Untuk menilaipek erja n d o k t e r .
2.BankdatadokterbagiRS .Bhayangkara TK.II
Medan
d.IndeksKematian
Informasiyangtetapdalam i n d e k s k e m a t i a n :
- Namapenderita
- NomorRekam M e d i s
- JenisKelamin
- Umur
- K e ma t ia n:k ur ang d ar is e jam p o s t o p e r a s i
- D o k t e r yang me r awat
- HariPerawatan
- Wila ya h.
Keguna n :
S tatistik menilai mutu pelayanan

dasar
menambahdanme ning k atk anpe r alatan/ te nag a.
C a r a penyimpanan i n d e k s kematian : D a l a m
sistem komputerisasi.
I. Ta t a C a r a P e n g a m b i l a n K e m b a l i R e k a m M e d i s
1. P e n g e l u a ra n R e k a m M e d i s Ketentuan po k o k
y a n g h a r u s d i t a tiditempatpenyimpanan a d a l a h :
a. T i d a k s a t u p u n rekam m e d i s b o le h k e l u a r d a r i r u a n g
Rekam M e d i s , t a n p a t a n d a k eluar /k ar tu per mint a n .

Per atur aninitidak hanyaber lak ubagio rang -
orang diluar rekam m e d i s , t e t a p i j u g a bag ipe tug as-
pe tug as rekam m e d i s s e n d i r i .
b. S eseorang yang menerima/ meminjam rekam
medis,
berkewajibanuntukmengembalikandalam k e a d a n b a i k
d a n t e p at wak t u nya. H a r u s dibuatketentuan
b e r a p a l a m a j a n g k a wa k tu s a t u rekam m e d i s
diperbolehkan t i d a k b e r a d a d i r a k peny impanan.
Se h ar us nya s e t ia p rekam m e d i s k e m b a l i l a g i k e
r a k n ya p a d a s e t iap a k h i r h a r i k e r j a , s e h i n g a dalam
keada n daruratstafrumah
s a k i t d a p a t me n c ar i nf o r m as i ya n g d ip e r l u k a n .
c. Rekam m e d i s t i d a k d i b e n a r k a n d i a m b i l d a r i r u m a h s a k i t ,
k e c u a l i a t a s perintah peng adilan. Dokter-dokter a t a u
pegawai rumah sakit yang

berkepentingan dapatSakit Bhayangkara Tk -II Medan
Rumah
meminjam rekam m e d i s , u nt u k d i b a wa k e r u a ng k e r j a n ya
s e l a m a jam k e r j a , t e t a p i s e m u a rekam m e d i s h a r u s
dikembalikan k e r u a n g rekam m e d i s p a d a a k h i r jam
kerja. J i k a b e be r ap a rekam m e d i s a k a n
digunakan s e l a m a be b e r a pa h a r i , r e k a m m e d i s
t e r s e b ut d is im pa n dalam
tempat sementara di ruang rekam
medis. Kemungkinan rekam medisdipergunakan
o l e h b e be r ap a o r a n g perpindahan d a r i o r a n g s a t u k e
lain orang i n i , h a r u s d i l a k u k a n dengan
mengisi“Kartu Pindah Tang an” k a r e n a dengan c a r a
i n i r e k a m m e d i s t i d a k perlu b o l a k - b a l i k dikirim k e
ba g ian rekam m e d i s . K a r t u pindah t a n g a n

i n i d i k i r i m k a n k e b ag ia n rekam m e d i s , u n t u k diletak
a n s e b a g a i pe nu njuk k euarnya rekam m e d i s , K a r t u
pindah t a n g a n t e r s e b u t b e r i s i : t a n g a l , p i n d a h
t an g a n d a r i s i a p a , k e p a d a s i a p a , u n t u k keperluan a p a
dandigunakanolehdoktersiapa.
2.PetunjukKeluar(Outguide)
Pe t u n j u k k e l u a r a d a l a h s u a t u a l a t ya n g p e n t i n g u n t u k
m e n g a wa s i p e n g u n a n rekam medis. Dalam
p e n g u n a n n y a “Petunjuk K eluar ” i n i d i l e t a k a n s e b a g a i
p e n g a n t i p a d a t e m p a t m a p - m a p r e k a m medisyangdiambil
(dik e luar k an)dar ir ak peny impanan. Pe t u n j u k k e l u a r t e t a p

b e r a d a d i r a k t e r s e b u t , s a m p a i m a p rekam m e d i s y a n g
diambil(dipinjam)kembali.
Pe tunjuk k e l u a r y a nPedoman
g d i p aPelayanan
k ai b e r bInstalasi
e nt u kRekam
k a r tMedis
u y a n89g
dileng k apideng ank anto ng te mpe lt empatmeny impans ur at
p i n j a m . Petunjuk k e l u a r i n i d a p a t d i b e r i w a r n a , y a n g
mak sudnya untuk memper cepat petugas melihat
tempat- tempatpenyimpanan k e mb a l i m a p -m a p rekam
medis yang bersangkutan. Pe tunjuk keluar
iniharuslah dibuatdari
baha n(kertas)yangkerasdankuat.
3.KetentuandanProsedurPenyimpananLainnya
Ketentuan d a s a r y a n g membantu memperlancar

p e k e r j a np e ng e lo l a n r e k a m m e d i s :
a . P a d a s a t rekam m e d i s dikembalikan k e s u b ba g ia n
rekam m e d i s , h a r u s di s o r t ir m e n u r u t nomo r ,sebe lum
d i s i m p a n . H a l i n i m e m b a n t u menemuk an rekam m e d i s
y a n g diperlukan t e t a p i tidak a d a dalam t e m p a t
penyimpanandanmemudahk anpekerja n p e n y i m p a n a n .
b . H a n ya petugas-petugas rekam m e d i s y a n g dibenarkan
menanganirekam medis,pengecualian diberikan k e p a d a
p e g a wa i r u m a h s a k i t y a n g b e r t u g a s p a d a s o r e h a r i d a n
malam h a r i . D o k t e r - do k t e r ,s t a fr u mah s a k i t , p e g a wa i -
p e g a waid ar ib ag ia n l a i n tidakdiperkenankan
mengambil rekam m e d i s d a r i t e m p a t p e n y i m p a n a n n ya .
Pa d a w a k t u s o r e h a r i p e t u g a s -
p e t u g a s k a m a r d a r u r a t a t a u pengawas
p e r a w a t a n , h a r u s menyimpan rekam m e d i s y a n g t e l a h
dikembalikan p a d a t e m p a t y a n g t e l a h ditentukan ( d i
InstalasiRekam M e d i s a t a u b a g i a n l a i n ) .
c. R e k a m m e d i s y a n g sampulnya r u s a k a t a u lembarannya
l e p a s , h a r u s s e g e r a d i p ePedoman Pelayanan
r ba i k i ,u Instalasi RekammMedis
n t u k mencegah a k i n90
Rumah Sakit Umum Bhayangkara Tk -II Medan
rusak/hilangnyalembaran-lembaranyangdiperlukan.
d.Pengamatan terhadap penyimpanan h a r u s dilakukan
s e c a r a p e r i o d i k , u n t u k menemukan s a l a h s impa n d a n
m e l i h a t k a r t u pinjaman y a n g rekam medisnya m a s i h
belum dikembalik an.

e .Rek am m e d i s d a r i p e g a wa i - p e g a wa i s u b b ag ian rekam
m e d i s i t u s e n d i r i a t a u rekam m e d i s y a n g b e r k e na n
deng an p r o s e s h u k u m , ja n g a n disimpan d i t e m p a t
penyimpanan b i a s a , h a r u s disimpan d i t e m p a t k h u s u s
diruangan pimpinan bag ian rekam m e d i s , s e d a n g
ditempatpenyimpananbiasadiberipetunjuk.
f . P e t u g a s penyimpanan h a r u s memelihara kerapian d a n
teraturnya r ak -r a k penyimpanan y a n g m e n j a d i t a n g u n g
j a wa b n ya .
g.Rekam me d is ya ng s e d a ng d ip r o s e s /d ip ak a io le h p e t u g a s
s u b ba g ian rekam m e d i s h a r u s diletak a n d i a t a s
m e j a / r a k tertentu dengan m a k s u d b a h w a rekam m e d i s
tersebutsetiapsa tdapatdipergunakan.
h.Rekam m e d i s ya n g s a n g a tt e b a l h a r u s d i j a d i k a n 2atau
3 jilid.
i . P e t u g a s y a n g menge palaikeg iatan penyimpanan h a r u s

m e mb u a t l a p o r a nr u t i n k e g i a t a nya ng me l i p u t i :
- J u m l a h rekam medisyangdikeluark an
setiapharidari
rak peny impananuntuk memenuhiper minta n .
- Jumlahperminta n d a r u r a t
- Jumlahsalahsimpan
- J u ml a h r e k am med is yang t idak dapatdit emuk an

D a t a t e r s e b u t b e r g u n a u n t u k r e n c a n a pengelola n d a n
pengawasannpenyimpananrekam m e d i s .
4.DistribusiRekam M e d i s
Adaberbagaicarauntuk mengang kutrekam m e d i s . D i
RSUD E m b u n g F atimah pengangkutan dilakukan dang an
t an g a n d a r i s a t u t e m p a t k e t e m p a t l a i n n ya , o l e h
k a r e n a i t u I n s t a l a s i Rekam M e d i s h a r u s m e m b u a t s a t u
j a d w a l pengiriman d a n pengambilan u n t u k
berbagaibagian yan g a d a d i R S U D
Em bu ng F at imah. F r e k ue ns i pe ng ir iman d a n pengambilan
i ni d i t e nt u k a n o l e h j u m l a h pemakaian rekam m e d i s .
Pe tugasI nstalasiRek am M e d i s t i d a k dapatmengirim
s a t u - s a t u rekam m e d i s s e c a r a r u t i n p a d a s a t - s a
t d i m i n t a m e n d a d a k . Untuk inibag ian-bag ian

l a in ya ng me m e r l u k a n ( u n t u k d a r u r a t ) harus
mengirim petugasnya u n t u k
mengambilsendirikeInstalasiRekam M e d i s

BABV
LOGIS TIK
I n s t a l a s i Rekam M e d i s R S.Bhayang k ar a Tk .II M edan
se t iap b u l a n mempunyaiperminta n r u t i n
ya n g t e r b a g i m e n j a d i d u a yaitu ATK ( A l a t Tu l i s K a n t o r ) d a n
ART (AlatRumah Ta n g a ) . ATK d a n A R T j a d wa l p e r m i n t a
n n y a s e t iap h a r i S e l a s a d a n J u m ’a t . B e r i k u tt a b e l p e r m i n t a
n r u t i n InstalasiRekam M e d i s R S.Bhayang k ar a Tk . II
Me dan :
NO JENISBARANG
I. ManagemenRekam M e d i s
1 . StatusFisioterapi 12.Grafi k
2 . StatusMataBergambar 13.Res ume Ke per awatan
3 . StatusMataPolos 14.SuratKeteranganLahir
4 . StatusKebidananGrafi k 15.Co ntinouseF orm 1 4 7 / 8 x
1 1play
5 . St a tu s K e bi da nanP o l o s 16.KertasA4polos

6 . StatusPoliklinik 1 7 . B u k u Tu l i s
7 . StatusIGD 18.Ampo pberlogo
8 . M a p R a wa t I n a p 19.Pensil, Pulpen,
Pe n g h a p u s , Pe n g a r i s
9 . Asesmen 20.Spidol
Keperawatan
AwalRawatInap
10. Form. Cat. 2 1 . K e r t a s R o l l u k . 7 5 x 6 5
Perkembangan
Pasien Terintegrasi
1 . F o r m . S u r a t Pe ng a nt a r 2 . T i n t a P r i n t e r
R a wa t I n a p
I . AdmisionDanRegistrasi
1 . F o r m . P e n d a f t a r a n R a w a t 7.Ampopberlo go
Jalan
2 . F o r m . P e n d a f t a r a n R a w a t 8 . B u k u Tu l i s
Inap
3 . S u r a t Pernyata n R a w a t 9. Pensil, Pulpen,
Inap Pe n g h a p u s , Pe n g a r i s
4 . K a r t u Pe ng e n a l Pa s ie n 10.KertasA4polos
5.Stabilo 1 .Suratpersetujuan Rawat
Bersama
6 . Surat Pernyata n
Pe mbayar anSe lis ihTar if
* F o r m u l i r Te r l a m p i r

BABVI
KESELAMATAN K E RJ A
U U N o m o r 2 3 Ta h u n 1 9 2 m e n ya t a k a n b a h wa t e m p a t k e r j a
wajib menye leng ar ak an u p a ya k es ehatan k e r j a a d a la h t e m p a t
k e r ja yang me mp unya ir e s i k o ba haya k e s e ha t an ,mu da ht e r ja ng k it
p e n ya k i t a t a u m e m p u n ya i p a l i n g s e d i k i t 1 0 o r a n g . R u m a h
Sakit ad ala ht e mp at k e r ja ya ng t e r mas u k da lam

k a t e g o r is e p e r t id is e b ut d i a t a s , b e r a r t i wa jib menerapkan
u p a ya keselamatan d a n k es ehat an k e r j a . Program
keselamatan d a n k es ehatan k e r j a d i UnitRekam
M e d is b e r t u j u a n me l i nd u ng i k a r ya wa nd an p e l a ng a n
d a r i k e m u n g k i n a n terjadinya k e celak a n d i d a l a m d a n d i l u a r
rumahsakit.
Dalam Undang-Undang D a s a r 1 9 4 5 p a s a l 2 7 a y a t
(2) disebutk anbahwa“Setiapwarg aneg ar aber hakataspeke rja
ndan penghidupan ya n g l a ya k b a g i k e m a n u s i a n”.Dalam
haliniyang dimak sud p e k e r ja n a d a l a h pe k e r ja n y a n g
b e r s i f a t m a n u s i a w i , y a n g memungkinkan p e k e r ja b e r a d a
dalam k o n d i s i s e h a t d a n s e l a m a t , b e b a s d a r i k ecelak a n
d a n p e nya k i t a k i b a t k e r j a ,
s e h i n g a d a p a t h i d u p l a ya k s e s u a i d e n g a n m a r t a b a t m a n u s i a .
Keselamatan d a n k e sehatan k e r j a a t a u K 3
merupak an
ba g ian integraldariperlindungan terhadap pekerjadalam
halini peg awaiU nitR ek am M e d i s d a n perlindungan
terhadap R u m a h
S a k i t . Pe g a wa i a d a l a h b a g i a n i n Pedoman l dPelayanan mInstalasi
a h s a kRekam Medis95
t e g r aRumaha rSakit
i r u Bhayangkara iTk
t . -II
J a Medan
m inan
keselamatan dan k e se hat an kerja akan meningkatkan
produktivitas p e g a w a i d a n meningkatkan produktivitas r u m a h
sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan
dan
kelangsungan s e m u a u s a h a - u s a h a m a s ya r a k a t . Pemerintah
berkepentingan melindung imasyar ak tnyate r mas uk parape g awai
d a r i b a h a ya k e r j a . S e b a b i t u Pemerintah m e n g a t u r d a n
m e ng a wa s i p e la k s a na n keselamatan d a n k ese hat an k e r j a .
Undang-Undang N o . 1 t a h u n 1 9 7 0 t e n t a n g Keselamatan K e r j a
d i ma k s u d k a nu n t u k me n ja m i n:
a. A g a r p e g a w a i d a n s e t iap o r a n g y a n g b e r a d a d i
tempatk erjaselaluber adadalam k e a d a n s e h a t d a n s e l a m a t .
b. A g a r faktor-faktor p r o d u k s i d a p a t d i p a k a i d a n
digunakansecaraefi sien.
c. A g a r p r o s e s p r o d u k s id a p a t b e r j a l a n s e c a r a l a n c a r
tanpahambatan.
Faktor-faktor y a n g menimbulkan k e celak a n

d a n p e nya k i t
ak ibat k er jad apat dig o lo ng k anpadat ig ak elo mpo k ,yait u:
a. Kondisidanling k ungankerja
b. K e s ad ar and an k u ali t as p e k e r ja, d an
c. Pe r a nand an k u ali t as man aje me n
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan
kerja, k e celak a n d a n p e n y a k i t a k i b a t k e r j a d a p a tt e r j a d i b i l a :
- Pe r a l a t a n t id a k m e m e nu h i s t a nd a r k u a l i t a s a t a u
bilasudah a u s ;
- Alat-alatproduksitidak disusun s e ca r a t era tur m e n u r u t
t ah a p a n p r o s e s p r o d u k s i ;
- R ua ng k e r jat e r lal us e mp it , ve nt i las iu d ar a k ur ang me mad a i,
r u a n g a n t e r l a l u p a n a s a t a u t e r l a l u d i n g i n;
- Tidak tersediaalat-alatpeng aman;

- Kurang persyaratan p e n a n g u l a n g a n
memperhatikan
b a h a ya k e b a k a r a n d l l .
B e b e r a p a h a l y a n g per lu diperhatikan d i b a g i a n penyimpanan
rekam m e d i s :
- Peraturan keselamatan h a r u s terpampang dengan

j e l a s disetiapbag ianpenyimpanan.
- H a r u s dicegah ja n g a n s a m p a i t e r j a d i , s e o r a n g p e t u g a s
t e r jat u h k e t i k a mengerjakan penyimpanan p a d a r ak -r a k
t e r b u k a y a n g letaknya d i a t a s . H a r u s tersedia t a n g a
a n t i tergelincir.
- R u an g gerak u n t u k bekerja selebar m e j a t u l i s , h a r u s
memisahkanrak -rakpeny impanan.
- Penerangan l amp u y a n g c u k u p b a i k , menghindarkan
kelelahanpenglihatanpetugas.
- H a r u s tersedia r a k - r a k penyimpanan y a n g
dapatdiangkat denganmudahataurak-rakberoda.
- Perlu diperhatikan pengaturan s u h u
ruangan,kelembaban,
pe n ce g aha nde b u, d anpe nce g aha nba haya k e bak a r a n.

BABVII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip d a s a r u p a ya peningkatan m u t u pelayanan a d a l a h
pemilihan a s p e k y a n g a k a n ditingkatkan dengan menetapkan
i n d i k a t o r , k r i t e r ia s e r t a s t a n d a r ya n g d i g u n a k a n u n t u k me ng u k u r
mutupela ya nan R um ahSa k itya it u:
DefenisiIndikatoradalah:
Adalahukuranataucaramengukursehingamenunjuk a n s u a t u
i n d i k a s i . I nd ik at o r me r upak an s u a t u v a r i a b e l ya n g
digunakan u n t u k b i s a m e l i h a t p e r u b a h a n .
I n d i k a t o r ya n g b a i k a d a l a h y a n g sensitiftapijug aspesifi k .
Kriteria:
Adalahspesifi kasidarindikator.
Standar:
 Ting k atpe r fo r manceat auk eada n ya n g d a p a t d i t e r i m a o l e h

seseorangyangberwenangdalam
situasitersebut,atauoleh mereka yang bertangung
j a wa b untuk mempertahankan
tingk atper formanceatauk ondisitersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keada n
a t a u p r e s t a s i ya n g s a n g a t b a i k .
 Sesuatu ukuran atau pat o k an untuk
mengukurkuantitas,
berat,nilaiataumutu.
Dalam melaksanakan u p a ya peningkatan m u t u pelayanan
maka har usmemper h atik anpr insipd as ars ebag aiber ik ut:
1.Aspekyangdipilihuntuk ditingkatkan
 Keprofesian Rumah Sakit Bhayangkara Tk -II Medan
 Efi siensi
 Ke amananpasien
 Ke puasanpasie n
Saranadanlingkunganfi sik
2.Indikato ryangdipilih
a. Indik ato rlebih diutamak an u n t u k
me nil aio ut p ut d ar ip ad a i n p u t d a n p r o s e s
b. B e r s i f a t u m u m , ya i t u l e b i h b a i k i n d i k a t o r u n t u k s i t u a s i d a n
kelompok daripadauntukperorang an.
c. D ap at d ig una k a n untukmembanding kan a n t a r d a e r a h
dan antarRumahSakit
d. D a p a t m e n d o r o n g i n t e r ve ns i s e ja k t a h a p a w a l p a d a
a s p e k yangdipilihuntukdimonitor
e. D i d a s a r k a n p a d a d a t a ya n g a d a .
3. Kriteriayangdigunakan
Kriteria y a n g digunakan h a r u s d a p a t d i u k u r d a n dihitung
untuk dapatmenilaiindikator,sehinga
dapatsebagaibatas
ya n g m e m i s a h k a n a n t a r a m u t u b a i k d a n m u t u t i d a k b a i k .
4. Standaryangdigunak an
St and ar yan g d ig un ak a nd it e t a pk anb e r d as a r k a n:
a.Acuandariberbagaisumber
b . B e n c h m a r k i n g d e n g a n R u m a h S a k i t ya n g s e t a r a
c . B e r d a s a r k a n t r e n d ya n g m e n u j u k e b a i k a n

UNITKERJA :M anag e me nRe k am M e d i s
RUANG LINGKUP :Keleng kapanRekam M e d i s R a wa t J a l a n
NAMAINDIKATOR : K e t i d a k Lengkapan Rekam Medik

Rawat Jalan
DASARPEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan B ukti

D o k u m e n t a s i S e m u a Upaya Pelayanan
DiRumahSakit
DEFINISIINDIKATOR : A n g k a Ketidak Lengkapan Pengisian

Rekam M e d i k Pa d a R a wa t J a l a n
KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data

Klinik , (Anamnesis ,
Pemeriksa
Pe mer iksa nn PeFni suinkj adnagn, Diagnosis
Te r a p i d a n Tindakan)
Ta n g a n / Pa r a f , Ta nd a Dokter,
Dokter, Resume Nama/ Inisial
Eksklusi : -
TIPEINDIKATOR :RateBased
PEMBILANG ( N u m e r a t o r ) : J u m l a h Rekam Medik Ya n g T i d a k

Lengkap Dalam
Periode Wak tu Tertentu
PENYEBUT(Denominator ):Seluruh Rekam Medik P a d a Wak tu

Ya n gPedoman
S a m a Pelayanan Instalasi Rekam Medis 100
STANDARD : 0%
KETERANGAN :
UNITKERJA : ManagemenRekam M e d i s
RUANG LINGKUP : Efektifi taspelayananrekam m e d i s
NAMAINDIKATOR : Angka Keterlambatan

PengembalianRekam Medik
DASARPEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam

m e d ik y a n g lengkap diperlukan
terutama un t uk
pelaporan,studi k a s u s ,
laporan kematian d a n
sebagaiaspeklegal
DEFINISIINDIKATOR :
KRITERIA :
Inklusi :
Eksklusi :
TIPEINDIKATOR : RateBased
PEMBILANG (Numerator ) : J umlah keterlambatan rekam

m e d ik dalam wak t u d u a k a l i d u a
puluh empatjam setelah
keluar rumahsakit

PENYEBUT(Denominator ) : S eluruh pasien yang
keluar rumahsakit
STANDARD : Kurangdari5%
KETERANGAN : H a n ya < 5 % rekam m e d i s y a n g

t e r l a m b a t k e m b a l i k e b ag ia n
rekam m e d i s
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam
MedisRawat Inap
NAMAINDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam

M e d i s R a wa t I n a p
DASARPEMIKIRAN : Rekam M e d i s Merupakan B u k t i

D o k u m e n t a s i S e m u a Upaya
Pe l a ya n a n D i R u m a h S a k i t
DEFINISIINDIKATOR : Ang k a Ketidak Lengkapan

Pengisian Rekam Medik P a d a
R a wa t I n a p
KRITERIA :
Inklusi : I d e n t i t a s P a s i e n , D a t a Perjalanan
Pe n ya k i t (Anamnesis
Pemeriksa n , Fisik d a n
Pemer iksa Pe n u n j a n g ,
n i a g n o s i s , Te r a p i d a n Tindakan
D
y a n g dilengk api d g n Informed
C o n s e n t d a n L a p o r a n ) , Ta n d a
Tangan / Par af Dokter
Nama/Inisial Dokter, Resume

M e d i k d a n Keperawatan,ICD
d a n K o dePer ing at an.
E ksklusi : Kelengkapan Administrasi

d a n Keuangan,Lembar
Pe m a n t a u a n , d a n R e s e p
TIPEINDIKATOR : RateBased
PEMBILANG (Numerator ) : Jumlah Rekam

M e d i k Ya ng T i d a k Lengkap
Dalam Periode Waktu Tertentu
PENYEBUT(Denominator ) : S e l u r u h Rekam Medik P a d a

Wa k t u Ya n g S a m a
STANDARD : 5%
KETERANGAN :
RUANG LINGKUP : R awa t U l a n g
NAMAINDIKATOR : R awa t U l a n g
DASARPEMIKIRAN : Pa s ie n r a w a t u l a n g y a n g t i d a k
direncanakan berk aitan dengan
mutu pelayanan
d anp e ning k at a n b i a y a .
DEFINISIINDIKATOR : Ang k a Pa s ie n r a w a t u l a n g y a n g
t i d a k direncanakan k u r a n g
dari tujuh haridengan
diag nosa y a n g s a m a .
KRITERIA :
Inklusi : S e m u a p a s i e n r a w a t u l a n g dengan
diag nosa y a n g s a m a dengan s a t
d ia pulang.
E ksklusi : S e m u a pasien rawat ulang

t i d a k d i a g n o s a ya n g s a ma
TIPEINDIKATOR :RateBased
PEMBILANG (Numerator ) :Jumlahpasienrawatulang
PENYEBUT(Denominator ) :Juml ahpa sienya ng dir awa t
STANDARD : 0%
KETERANGAN :

DAFTAR PUSTAKA
Dir ek t o r at Jenderal Pelayanan Medik; Pe tu n j u k Te k n i s
Pen ye len g ara n Rekam Medis/Medical Record R u m a h S a k i t ;
DEPKES;19 1
DirektoratJender alPelayananMedik; PedomanPen ge lol a n R e k a m
MedisRumahSakitdiIndonesia ,RevisiI;DEPKES;19 7


Pedoman Pelayanan Rekam Medis Desi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Desi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMANPELAYANANREKAM M E D I S

B AB VI PE NGE NDALIAN MUT

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 5

medistelah a d a berupa pahatan p a d a dindinggua.Begitu

medis. Hidup d i z a m a n Piramid 3 . 0 0-2.50 SM. Ia

Aesculapius : I a membuat Papyrus (dokumen ilmu

sebagai B apak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai

mengenyampingkan r a mal an d a n pengobatan s e c a r a mis t ik

Hasilpe mer ik sa n pasiennya(rekam m e d i s ) d i a j a r k a n p a d a P u t r a

me ng untung k anpar ado k te r sek ar ang .

Rumah S akit S T B artholomeus di London merintis hal-hal yang

menjadipusatperhatian secara khususpadabeberapa rumah

sak it,pe r k umpulan i k a t a n dokter /rumah s a k i t d i negara-

masaprakemerdeka n , h a n ya s a j a penatalak sana n n y a

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah N o . 1 0 t a h u n

menyimpan r a h a s i a k e d o k t e r an, t e r ma s uk b e r k a s rekam

record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa g u n7 a

(master plan)yang b a i k , m a k a setiaprumahsakit:

k et entuanyang te lahdite tapk an.

Maka deng an diberlakukannya Pe r me nk e s N o . 7 4 9 a

m e nk e s / pe r / X V / t a hun 1 9 8 9 t e n t a n g rekam m e d i s / medical

Nomor 269/M ENKES/PER/II/20 8 t e n t a n g Rekam M e d i s ,

2 t e r s e b u t m a k a Dir ek t o r at J e n d e r a l Pelayanan Medik

Ruanglingk upI nstalasiRe kam M e d is R S B ha ya ng k ar a TK .I I

M e d an meliputi managemen rekam m e d i s d a n a d m i s i o n &

Rekam me d is me r up ak an buk t it e r t u lis t e nt a ng pr o s e s

lainnya k e p a d a p a s i e n , h a l i n i mer upakan cer minan

Proses pelayanan diawalide ng an

pe ng o bat and ant i nda k a nme d is la innya yang a k a ndi jad ik an

sakit. J a d i f a l s a f a h Rekam M e d i s mencantumkan

Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat

Membahaspengertian rekam me disdije las k an dalam

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksa

n , pengob atan, tindakan d a n pelayanan l ai n y a n g

d a n g k a l , rekam m e d i s seak an-ak an h a n y a merupak an

pelayanan m a u p u n tindakan m e d i s lainnya y a n g

Rekam medismempunyaipe ng e r tianyang s ang atluas

mempunyaipengertian s e b a g a i s a t u sistem p e nye le n g a r a n

daripada p e n ye le n g a r a n rekam medis.

per minta n/peminjaman o l e h p a s ie n a t a u u n t u k

Tujuan rekam medis adalah u n t u k

dalam rangka u p a ya peningkatan

pelayanan k es ehat an d i R SUD E m b u n g

4. Keguna nRekam Medis

paramedisdalam me nc apa it u jua npe l aya nank e s e ha ta n.

kepastian hukum a t a s d a s a r k e a d i l a n , dalam r a n g k a

dipergunakan sebagai aspek penelitian dan

peng embang anilmupengetahuandibidang kesehatan.

per awat anyang har usdibe r ik ank e padaseo r ang pasien.

d. Se bagaibahan yan g berguna u n t u k

Merupakan kegiatan p e n ye l e ng a r a n Rekam

yan gte rdir ida ri c od in g, in de ksi ng ,

2. Rekam M e d i s Merupakan keterangan b a i k

tentangidentitas,anamnesis,penentuanfi sik laborato rium,

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 15

I n s t a l a s i Rekam M e d i s RSU D Embung

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 16

pr osed ur ,t ang al da n tandatangan.

Penentuanpemilikan Rekam Medisseringdiperdebatkan

dilingkungan rumah sak it.Para dokter sering

membawa berkasrekam mediskarena merasa

rekam m e d i s d i lingkungan k e r j a n y a . Dilain p i h a k

pasien sering memaksa untuk

catatan-catatan y a n g t e r d a p a t dalam b e r k a s rekam