KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

MAJELIS KEHORMATAN DISIPLIN KEDOKTERAN INDONESIA

INDONESIAN MEDICAL DISCIPLINARY BOARD
Nomor : 2 Tl/U/MKDKI/VIII/2022 3 Agustus 2022
Hal : Pemberitahuan Verifikasi

Yth. D i r e k t u r R S U D dr. Tjitrowardojo Purworejo

J i n . J e n d r a l S u d i r m a n 6 0 Purworejo
Prov. J a w a T e n g a h

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 29 T a h u n 2 0 0 4 tentang Praktik

Kedokteran d a n P e r a t u r a n K o n s i l Kedokteran I n d o n e s i a Nomor 5 0 T a h u n 2 0 1 7
tentang T a t a C a r a P e n a n g a n a n Pengaduan D i s i p l i n Dokter d a n Dokter Gigi,
bersama ini disampaikan bahwa Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran
Indonesia ( M K D K I ) telah m e n e r i m a Pengaduan D i s i p l i n Dokter d a n Dokter Gigi
dengan Nomor R e g i s t r a s i Pengaduan 1 5 / P / M K D K I / V I / 2 0 2 2 a t a s n a m a P a s i e n
Teguh M a n u t B u d i m a n , j e n i s k e l a m i n L a k i - I a k i , tanggal l a h i r 2 A p r i l 1959,
y a n g terjadi p a d a b u l a n Desember 2 0 2 1 , bertempat di fasilitas pelayanan
kesehatan yang S a u d a r a pimpin.

Sehubungan dengan h a l tersebut di a t a s , k a m i a k a n m e l a k s a n a k a n

Verifikasi Pengaduan dengan m e l a k u k a n w a w a n c a r a terhadap pihak yang
dianggap mengetahui m a t e r i m u a t a n Pengaduan y a i t u :

1. Perawat;
2. Dokter a t a u Dokter Gigi y a n g m e m b e r i k a n p e l a y a n a n k e s e h a t a n kepada
Pasien;
3. Tenaga k e s e h a t a n l a i n n y a ;
4. Manajemen F a s y a n k e s ; d a n / a t a u
5. Teradu.
D i s a m p i n g i t u k a m i a k a n m e l a k u k a n p e n g u m p u l a n d o k u m e n y a n g telah
dilegalisasi p i h a k f a s y a n k e s (apabila m e m u n g k i n k a n ) a n t a r a Iain:
1. R e k a m Medis P a s i e n ;
2. Persetujuan T i n d a k a n Pasien;
3. Kronologis T i n d a k a n P a s i e n ;
4. Audit Medis;
5. STR dan S I P Teradu;
6. T a t a Kelola R S ;
7. T a t a Kelola K l i n i s ;

Sekretarlat: Jl.Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat

Telp. (021) 31923208,31923203,31923211,31923199- Fax. (021) 31923183
E-mail : mkdki_kki@yahoo.com
8. Daftar K e w e n a n g a n K l i n i s R S (white book);
9. R e k o m e n d a s i K e w e n a n g a n K l i n i s d a r i Komite Medik;
10. S u r a l Penugasan dari Direktur;
11. PPK Tata L a k s a n a K a s u s ;
12. P P K Prosedur T i n d a k a n ;
13. Clinical Pathway;
14. Daftar F o r m u l a r i u m R u m a h S a k i t ; d a n
15. S u r v a i l a n I n f e k s i R u m a h S a k i t ( S u r v a i l a n Infeksi Nosokomial).

Adapun r e n c a n a p e l a k s a n a a n V e r i f i k a s i Pengaduan adalah pada hari

J u m a t tanggal 12 A g u s t u s 2 0 2 2 p u k u l 13.00 W I B s a m p a i dengan selesai, y a n g
a k a n d i l a k s a n a k a n oleh seorang Anggota Majelis Pemeriksa Disiplin (MPD)
M K D K I dibantu Panitera.
K a m i h a r a p p i h a k S a u d a r a dapat mendukung rencana pelaksanaan
Verifikasi Pengaduan tersebut di a t a s dengan m e n y i a p k a n terlebih dahulu
pihak yang akan diwawancarai, dokumen yang akan diserahkan dan
menyediakan 1 (satu) r u a n g tertutup y a n g dapat m e m u a t 4 (empat) orang
untuk pelaksanaan proses Verifikasi Pengaduan dan tidak menyediakan
fasilitas d a l a m b e n t u k a p a p u n .
Demikian disampaikan, atas perhatian S a u d a r a diucapkan terima kasih.

Tembusan, Yth:
1. K e t u a K K I
2. S e k r e t a r i s K K I