PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I LAGALIGO
Alamat .Jalan :Sangkuruwira No. 1 Wotu, Kab. LuwuTimur, Sulawesi Selatan, Kode Pos. 92984
 Telepon . 08114216001. Email : rsudilagaligo@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD I LA GALIGO

KABUPATEN LUWU TIMUR
No : /SK/RSUD-ILG/LT/I /2016

Tentang :

PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN RUJUKAN

BLUD RSUD I LA GALIGO

DIREKTUR BLUD RSUD I LA GALIGO LUWU TIMUR

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka mendukung usaha pemerintah untuk meningkatkan
mutu pelayanan BLUD RSUD I Lagaligo,maka diperlukan penyelenggaraan
Pelayanan rujukan yang sesuai dengan standar pelayanan;
b. Bahwa Pelayanan Rujukan dapat meningkatkan fungsi Pelayanan Rujukan.
a. Bahwa Pelayanan Rujukan, Dapat memberikan Pelayanan rujukan bagi
orang dengan HIV/AIDS dan infeksi menular seksual (IMS. .
b. Bahwa untuk maksud tersebut butir (a),(b),(c) di atas, maka perlu
diberlakukan Panduan Pelayanan Rujukan dengan keputusan Direktur
BLUD RSUD I Lagaligo.

Mengingat :
1. Undang –undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. Undang –undang nomor 29 tahun 2004 tentang Rumah sakit
3. Keputusan menteri kesehatan RI Nomor 129 /menkes/sk/III/2008 tentang
standar minimal pelayanan rumah sakit.
4. Peraturan pemerintah RI nomor 33 tahun 2012 tentang pemberian Pelayanan
Rujukan
5. Impres Nomor 14/1975 menkokesra selaku coordinator pelaksana
menetapkan bahwa salah satu program dalam usaha Peningkatan Pelayanan
Rujukan.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah sakit tentang pemberlakuan
Panduan Pelayanan Rujukan BLUD RSUD I Lagaligo.
KEDUA : Panduan Pelayanan Rujukan Sebagaimana di maksud pada
diktum kedua merupakan lampiran surat Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : WOTU
PADA TANGGAL : 2016
----------------------------------------------------------
DIREKTUR BLUD RSUD I LAGALIGO
KABUPATEN LUWU TIMUR

dr. Hj. ROSMINI PANDIN, MARS

Pangkat : Pembina
NIP. 19690909 200112 2 001

Tembusan, Kepada Yth :

1. Kabid Yanmed & Keperwatan ;
2. Ketua Komite Medik ;
3. Ketua Komite Keperwatan;
4. Ketua Komite Medik BLUD RSUD I Lagaligo di Wotu ;
5. Unit terkait
6. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I LAGALIGO
Alamat .Jalan :Sangkuruwira No. 1 Wotu, Kab. LuwuTimur, Sulawesi Selatan, Kode Pos. 92984
 Telepon . 08114216001. Email : rsudilagaligo@yahoo.co.id

Lampiran : SURAT KEPUTUSAN BLUD DIREKTUR RSUD I LAGALIGO

KABUPATEN LUWU TIMUR No : /SK/RSUD-ILG/LT/ /2016
Tentang PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANA RUJUKAN BLUD
RSUD I LAGALIGO DIREKTUR BLUD RSUD I LAGALIGO
LUWU TIMUR.

PANDUAN PELAYANAN RUJUKAN

A. Definisi
Sistem Rujukan adalah sistem yang dikelola secara strategis, pragmatis, merata
proaktif dan koordinatif untuk menjamin pemerataan pelayanan kesehatan
komprehensif bagi masyarakatyang membutuhkannya terutama bagi pasien TB,
dimanapun mereka berada dan berasal darig o l o n g a n ekonomi
manapun, agar dapat dicapai peningkatan derajat kesehatan
m e l a l u i peningkatan mutu dan keterjangkauan pelayanan kesehatan di wilayah
mereka berada.
Rujukan Pelayanan adalah pelayanan yang dilakukan dalam rangka
merujuk pasien kesistem pelayanan yang lebih tinggi dan lebih mampu untuk
menangani pasien
Seluruh Rumah Sakit (RS)Pemerintah
p a d a 2 0 1 5 d i t a r g e t k a n s u d a h m a m p u menyelenggarakan pelayanan
rujukan bagi orang dengan HIV/AIDS . Target itu masuk dalam Sasaran Strategis
Pengendalian HIV/AIDS dan & infeksi menular Seksual (IMS) Tahun 2010-
2014
Sistem rujukan pasien suspekHIV/AIDS adalah suatu sistem yang
memberikan suatu gambaran tata cara pengiriman pasien suspek HIV/AIDS dari
tempat yang kurang mampu dalam hal penatalaksanaannya secara menyeluruh
(yaitu mempunyai fasilitas yang lebih, dalam hal tenaga medis, laboratorium,
perawatan dan pengobatan) ke tempat yang lebih mampu.

Rujukan pasien suspekHIV/AIDS merupakan komponen yang penting

dalam sistem pelayanan kesehatan. dengan memahami sistem cara rujukan yang
baik,maka pasien akanmendapatkan pelayanan yang lebih baik dan tenaga
kesehatan diharapkan dapat memperbaikikualitas pelayanan pasien.

Rujukan pasien ibu hamil maupun ibu bersalin denga n suspek

HIV/AIDS merupakankomponen penting dalam sistem pelayanan kesehatan.
Dengan memahami sistem cara rujukan yang baik,maka pasien akan ditangani
dengan segera sehingga akan mengurangi angka kematiandan angka kesakitan ibu
dan bayi

B. Ruang Lingkup
Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. )dapun
kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari :
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi.
 3. M e m e r l u k a n p e m e r i k s a a n p e n u n j a n g m e d i s y a n g l e b i h l e n g k a p ,
t e t a p i p e m e r i k s a a n h a r u s disertai pasien yang bersangkutan.
4. Ap a b i l a t e l a h d i o b a t i d a n d i r a w a t t e r n y a t a m e m e r l u k a n
p e m e r i k s a a n , p e n g o b a t a n d a n perawatan di sarana kesehatan yang
lebih mampu.

C. Tatalaksana Rujukan
A . Prosedur standar merujuk pasien
1. Prosedur klinis:
a. melakukan anamnesa, peme riksaan fisik dan
pemeriksaan
p e n u n j a n g m e d i k u n t u k menentukan diagnosa utama dan
diagnose banding.
b . memberikan tindakan pra rujukan
c . Memutuskan Unit pelayana tujuan rujukan
d . Untuk pasien gawat darurat harus di dampingi petugas medis /
paramedis yang berkopeten di bidangnya dan mengetahui kondisi
pasien nya
e . Apabila pasien di antar dengan kendaraan puskesmas keliling atau
ambulance, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di
IGD tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapatkan
pelayanan dan kesimpulan di rawat inap atau di rawat jalan.
2. Prosedur
a . D ilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
b . M embuat catatan rekam medis pasien.
c . M emberikan informed consernt (persetujuan/penolakan
rujukan
d . Membuat surat rujukan pasien rangkap 2 (form R/1/a terlampir
e . L embar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pas ien
yang bersakutan. lembar kedua disimpan sebagai arsip.
f . P encatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
g . M enyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin
menjalin komunikasi dengantempat tujuan rujukan.
h . Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah
diselesaikanadministrasi yang bersangkutan.
B.Tatalaksan Rujukan
1. Telah dilakukan pemeriksaan oleh dokter
S p e s i a l i s d a l a m a t a u d o k t e r S p e s i a l i s kebidanan dan
kandungan bagi pasien obsgyn.
2 . Telah dilakukan pemeriksaan laboratorium, baik di
l a b o r a t o r i u m R S U d a d i k e l u a r g a maupun di laboratorium luar .
3 . M enentukan tempat rujukan.
4 . M emberikan informasi kepada penderita dan keluarga
5 . M engirimkan informasi pada tempat rujukan yang ditujua n .
a . Memberitahukan bahwa akan ada penderita ya ng
dirujuk
b . Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan
dan selama dalam perjalanan ke tempat rujukan.
c . M eminta petunjuk dan cara penangan untuk menolong
penderita bila penderita tidak mungkin dikirim.
6. Persiapan penderita
7 . Pengiriman Penderita
8 . Pelaporan kepada direktur Rumah Sakit Umum Dadi keluarga
D. Dokumentasi
A. P e n c a t a t a n
Dilakukan pencatatan di rekam medis pasien dan lembar transfer rujukan
pasien ke luar RS keluarga. Pencatatan juga dilakukan pada lembar
rujukan pasien BPjS untuk memperoleh SEP rujukan
B. P e l a p o r a n
Pelaporan dilakukan kepada direktur Rumah sakit
C. f o r m y a n g d i p e r l u k a n
1. Form transfer rujukan ke luar
2. Form lembar rujukan BPJS bila pasien menggunakan BPJS0 .
3. Form SEP pasien bila psien menggunakan BPJS

DITETAPKAN DI : WOTU
PADA TANGGAL : 2016
---------------------------------------------
DIREKTUR BLUD RSUD I LAGALIGO
KABUPATEN LUWU TIMUR

dr. Hj. ROSMINI PANDIN, MARS

Pangkat : Pembina
NIP. 19690909 200112 2 001

Tembusan, Kepada Yth :

1. Kabid Yanmed & Keperwatan ;
2. Ketua Komite Medik ;
3. Ketua Komite Keperwatan;
4. Ketua Komite Medik BLUD RSUD I Lagaligo di Wotu ;
5. Unit terkait
6. Arsip