PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY
NOMOR : /SK/VII/2021
TENTANG
PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN PADA MASA PANDEMI COVID-19
DI UPTD PUSKESMAS SERUWAY

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY,

Menimbang : a. bahwa dalam melayani perlu diutamakan keselamatan pasien,

sehingga perlu adanya tindak lanjut pelayanan kesehatan terdekat
yang memiliki kemampuan pelayanan sesuai dengan kebutuhan
pasien di UPTD Puskesmas Seruway;

b. bahwa sehubungan denga butir a tersebut diatas, maka perlu

ditetapkan surat keputusan kepala UPTD Puskesmas Seruway
tentang Pelaksanaan rujukan;
Mengingat : a. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan.
b. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.

c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang

keselamatan pasien.
d. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY
TENTANG PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN DI UPTD
PUSKESMAS SERUWAY.

Menentukan kriteria pasien dan prosedur standar merujuk pasien yang

KESATU : sebagaimana tercantum dalam lampiran.
Menetapkan transportasi rujukan sebagaimana tercantum dalam
KEDUA : lampiran.
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal sampai status pandemi
KETIGA : berakhir

Ditetapkan di : Seruway
Pada tanggal : 05 Juli 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS

ASRUL

Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Seruway

Nomor : /SK/VII/2020
Tanggal : 05 Juli 2021
 PELAKSANAAN RUJUKAN

A. Kriteria Rujukan

A. Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun
kriteria pasien yang dirujuk adalah apabila memenuhi salah satu dari :

 Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi

 Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak

mampu diatasi

 Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi

pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan

 Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,

pengobatan dan perawatan disarana kesehatan yang lebih mampu

B. Prosedur standar merujuk pasien

A. Rujukan Non Emergency

a. Petugas melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan diagnosis rujukan
b. Petugas mengantar rekam medis ke bagian rujukan rawat jalan
c. Petugas mengirimkan rujukan ke RS yang dituju secara online
d. Pasien yang dirujuk pergi menuju RS yang dituju.
B. Rujukan Emergency
a. Petugas melakukan anamnesis, diagnosis rujukan.
b. Petugas memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar
Operasional Prosedur (SOP).
c. Petugas memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa
unit pelayanan tujuan dapat menerima pasien.
d. Petugas melakukan pemeriksaan rapid test covid 19.
e. Petugas memastikan pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan
yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
f. Petugas mengantar pasien dengan kendaraan ambulance dan diserahterimakan.
g. Petugas dan kendaraan pengantar tetap menunggu sampai pasien di IGD
mendapat kepastian pelayanan, apakah akan dirujuk atau ditangani di fasilitas
pelayanan kesehatan setempat.
C. Syarat Rujukan
a. Rujukan harus dibuat oleh dokter yang mempunyai kompetensi dan
wewenang untuk merujuk, mengetahui kompetensi sasaran/tujuan rujukan
dan mengetahui kondisi serta kebutuhan objek yang dirujuk
b. Rujukan dan rujukan balik mengacu pada standar rujukan pelayanan medis
daerah
c. Agar rujukan dapat dilaksanakan tepat dan memadai maka suatu rujukan
hendaknya memenuhi syarat-syarat sebagai berikut:
1. Adanya unit yang mempunyai tanggung jawab dalam rujukan baik
yang merujuk atau yang menerima rujukan
 2. Adanya tenaga kesehatan yang kompeten dan mempunyai
kewenangan melaksanakan pelayanan medis dan rujukan medis
yang dibutuhkan
3. Adanya pencatatan/kartu/dokumen tertentu berupa:
 Formulir rujukan dan rujukan balik sesuai contoh
 Kartu BPJS/KIS
 Pencatatan dan dokumen hasil pemeriksaan penunjang
4. Ada pengertian timbal balik antara pengirim dan penerima rujukan
5. Adanya pengertian petugas tentang system rujukan
6. Rujukan dapat bersifat horizontal dan vertikal dengan prinsip
mengirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu dan
lengkap .
D. Syarat-syarat pendamping rujukan
a. Perawat yang professional
b. Menunjukkan kompetensi kegawatdaruratan
c. Mempunyai sertifikat BLS/PPGD/BTCLS
d. Keterampilan pengkajian yang tepat
E. Monitoring pasien selama proses rujukan
a. Perawat yang melakukan monitoring harus mempunyai sertifikat
BTCLS/PPGD/BLS
b. Perawat mencatat segala perubahan kondisi pasien selama proses rujukan
dalam buku monitoring pasien
c. Kondisi yang dicatat antara lain:
 Kesadaran
 Tanda-tanda vital (tekanan darah, pernafasan, nadi dan suhu)

B. TRANSPORTASI RUJUKAN
1. Supir bertanggung jawab atas kesiapan mobil dan keselamatan dalam
perjalanan.
2. Sopir ambulance harus didampingi oleh petugas pemberi pelayanan yang
kompeten pada saat merujuk pasien.
3. Ambulance harus dikemudikan oleh supir ambulance
4. Ambulance di UPTD Puskesmas Seruway memberikan pelayanan 24 jam

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY

ASRUL

RUJUKAN PADA MASA PANDEMI

COVID-19

SOP No. Dokumen : /SOP/VII/2020

 No. Revisi : 01

TanggalTerbit : 10 -07-2021

Halaman : 1/3

ASRUL,S.kep
UPTD PUSKESMAS
NIP. 19711007 199603 1 002
SERUWAY

1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan

tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih kasus penyakit atau masalah
kesehatan secara vertikal atau secara horizontal.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pedoman petugas agar dapat
mengupayakan pasien untuk mendapatkan pelayanan yang lebih memadai untuk
kesembuhan dan penatalaksanaan terkait penyakitnya maupun untuk pencegahan
terhadap suatu penyakit di UPTD Puskesmas Seruway.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Seruway No. /SK/VII/2020 Tentang Pelaksanaan

Rujukan

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan

Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
2. Pedoman Pelayanan Klinis, Permenkes Nomor 514 Tahun 2015.
3. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona virus Disease (Covid-19),
Kementerian Kesehatan RI, Juli 2020.
5. Prosedur/Langkah- 1. PersiapanAlat dan bahan :
langkah a. Alat tulis
b. Alkes untuk pemeriksaan

2.Petugas yang melakukan :

a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan

3.Langkah-langkah;

F. Rujukan Non Emergency

e. Petugas melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan diagnosis
rujukan
f. Petugas mengantar rekam medis ke bagian rujukan rawat jalan
g. Petugas mengirimkan rujukan ke RS yang dituju secara online
h. Pasien yang dirujuk pergi menuju RS yang dituju.
G. Rujukan Emergency
h. Petugas melakukan anamnesis, diagnosis rujukan.
i. Petugas memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan
Standar Operasional Prosedur (SOP).
j. Petugas memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan
bahwa unit pelayanan tujuan dapat menerima pasien.
 k. Petugas melakukan pemeriksaan rapid test covid 19.
l. Petugas memastikan pasien gawat darurat harus didampingi tenaga
kesehatan yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi
pasien.
m. Petugas mengantar pasien dengan kendaraan ambulance dan
diserahterimakan.
n. Petugas dan kendaraan pengantar tetap menunggu sampai pasien di
IGD mendapat kepastian pelayanan, apakah akan dirujuk atau
ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan setempat.

6. Bagan alir A. Rujukan Non Emergency

Petugas melakukan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan diagnosis
rujukan dan mencatatnya di RM

Petugas mengantar rekam medis ke

bagian rujukan rawat jalan

Petugas mengirimkan rujukan pasien ke

RS yang dituju secara online

Pasien yang dirujuk pergi

menuju RS yang dituju

H. Rujukan Emergency

Petugas melakukan anamnesis,

diagnosis rujukan

Petugas memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus

berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP).
 Petugas memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan
memastikan bahwa unit pelayanan tujuan dapat menerima
pasien.

Petugas melakukan pemeriksaan rapid test covid 19

Petugas memastikan pasien gawat darurat harus didampingi

tenaga kesehatan yang kompeten dibidangnya dan mengetahui
kondisi pasien

Petugas mengantar pasien (pada poin 4) dengan

kendaraan ambulance dan diserahterimakan

Petugas dan kendaraan pengantar tetap menunggu

sampai pasien di UGD mendapat kepastian
pelayanan, apakah akan dirujuk atau ditangani di
fasilitas pelayanan kesehatan setempat

7. Hal-hal yang perlu di _

perhatikan
8. Unit Terkait Semua unit
9. DokumenTerkait Rekam medis
Form rujukan

10.Rekaman Historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan

Perubahan