v/’L '^O

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR O r \\S * f\

2CJ

DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN

rrv>si|i-j.riisj.«^'«\tfwr^»|\irgrr!,\£a(3)ri5ig\|se^tu^w5»|:sg*r?ii3oC!CsOr3
Dalan Giri Kesuma, Payangan, Gianyar, 80572, Telepon (0361) 9088087
em ail: payanganhospital@gmail.conn | www.payanganhospital.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN

NOMOR 1 1 1 2 /I/S K -R S P /2 0 2 3
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
RUJUKAN LUAR RUMAH SAKIT
PADA RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN,
M enim bang : a. b a h w a p e rk e m b an g a n ilm u p e n g e ta h u a n d a n teknologi di
b id an g k e d o k te ra n te la h banyak m em b erik an m a n fa a t
d alam m e m b a n tu p e n g o b atan y a itu sa la h s a tu n y a m elalui
p e m e rik sa a n p e n u n ja n g b e ru p a p e m e rik saa n la b o ra to riu m
dan radiologi d iag n o stik y an g d a p a t m e n u n ja n g d alam
m en eg ak k an d iag n o sa b erb ag ai penyakit;
b. b a h w a d a la m u p a y a m e n in g k a tk a n m u tu p e la y an a n R u m ah
S ak it U m um P ayangan d alam ra n g k a p e la y an a n
p e m e rik saa n p e n u n ja n g ru ju k a n lu a r ru m a h sa k it, m ak a
d ip e rlu k a n p e tu n ju k te k n is u n tu k m em b erik an p e la y a n a n
p e n u n ja n g ru ju k a n lu a r ru m a h sa k it se su a i d e n g an
k e b u tu h a n pasien ;
c. b a h w a b e rd a sa rk a n p e rtim b a n g a n seb ag a im a n a d im a k su d
d alam h u r u f a d a n h u r u f b, p erlu m e n e ta p k a n K e p u tu sa n
D irek tu r te n ta n g P e tu n ju k T eknis P elayanan P e m erik sa an
P e n u n ja n g R u ju k a n L uar R u m ah S ak it p a d a R u m ah S ak it
U m um P ayangan;

M engingat : 1. U n d an g -U n d an g R epublik In d o n esia Nomor 36 T a h u n 2009

te n ta n g K eseh atan (L em baran N egara R epublik In d o n esia
T ahun 2009 Nom or 144, T am b ah a n L em bar N egara
R epublik In d o n esia Nom or 5063);

1
 2. U n d an g -U n d an g R epublik In d o n esia Nomor 44 T a h u n 2009
te n ta n g R u m ah S ak it (L em baran N egara R epublik In d o n esia
T ahun 2009 Nomor 153, T a m b a h a n L em baran N egara
R epublik In d o n esia Nom or 5072);
3. P e ra tu ra n M enteri K e se h ata n R epublik In d o n esia Nomor
1438 T a h u n 2010 te n ta n g S ta n d a r P elayanan K edokteran
(Berita N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2010 Nom or 464);
4. P e ra tu ra n B u p ati G ianyar Nom or 9 T a h u n 2020 te n ta n g
Tarif L ayanan K eseh atan B ad an L ayanan U m um D aerah
U nit P e la k sa n a T eknis D aerah R um ah S a k it U m um
Payangan.

MEMUTUSKAN:
M en etap k an : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAYANAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG RUJUKAN LUAR RUMAH SAKIT PADA RUMAH
SAKIT UMUM PAYANGAN
KESATU : P e tu n ju k T eknis P elay an an P em erik saan P e n u n ja n g R u ju k an
L u ar R u m ah S a k it p a d a R u m ah S ak it U m um P ayan g an
m e ru p a k a n p e tu n ju k ta ta la k s a n a d a n a lu r p asien d alam
p e la y an a n p e m e rik saa n L aboratorium dan Radiologi
se b ag a im a n a te rc a n tu m dalam L am piran K e p u tu san ini
m e ru p a k a n b ag ian y ang tid a k te rp isa h k a n ;
KEDUA : B e sa ra n ta rif y an g d ib e b a n k a n p a d a P elayanan P em erik saan
P e n u n ja n g R u ju k an L uar R u m ah S a k it se su a i d e n g an a tu r a n
yang b e rlak u te rc a n tu m d alam L am piran K e p u tu sa n ini;
KETIGA : K e p u tu sa n ini b e rlak u p a d a tanggal 1 P eb ru ari 2023 d a n
a p ab ila d ik em u d ian h a ri te m y a ta te rd a p a t k e k e liru a n d alam
p e n e ta p a n ini akan d ia d a k a n p e rb a ik an se b a g a im a n a
m estinya;

D iteta p k an di P ayangan

2
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
NOMOR 1 1 1 2 /I/S K -R S P /2 0 2 3
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
RUJUKAN LUAR RUMAH SAKIT PADA RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN

BAB I
DEFINISI
1. P em erik sa an p e n u n ja n g a d a la h p e m e rik saa n m edis y a n g d ila k u k a n a ta s
in d ik asi te rte n tu g u n a m em peroleh k e te ran g a n y an g lebih lengkap.
P em erik saan ini u m u m n y a d ila k u k a n se telah p e m e rik saa n fisik d a n
p e n e lu s u ra n riw ayat k e lu h a n a ta u p en y ak it p a d a pasien.
2. P e lay an an P em erik saan P en u n jan g p a d a R u m ah S a k it U m um P ay an g an
m eliputi p e m e rik saa n L aboratorium d a n P em erik saan Radiologi.
3. P em erik saan L aboratorium a d a la h s u a tu p ro se d u r p e la k sa n a a n
p e m e rik sa a n y an g d a p a t m e m b a n tu klinisi d alam m e n e n tu k a n d iag n o sis
p enyakit. D alam se b u a h p e m e rik saa n lab o rato riu m , b a h a n a ta u sam pel
d a p a t b e ru p a d a ra h , urine (kencing), sp u tu m (dahak), b a h k a n fa e c e s
(k otoran m a n u s ia ), d a n lain-lainnya.
4. P em erik saan Radiologi a d a la h s u a tu p ro se d u r p e la k sa n a a n p e m e rik saa n
u n tu k m en d iag n o sis d a n m e n u n ja n g p ro se d u r m edis u n tu k m elih at
k ondisi b ag ian d alam tu b u h p a sien d e n g an m e n g g u n a k an teknologi
p e n c itra a n b aik gelom bang elek tro m ag n etik a ta u p u n gelom bang m ek an ik .
5. R u ju k a n L u ar R u m ah S ak it a d a la h seo ran g p a sien u m u m y a n g d a ta n g ke
ru m a h sa k it d e n g an m em baw a s u ra t r u ju k a n /p e n g a n ta r u n tu k
d ila k u k a n p e m e rik saa n p e n u n ja n g y an g d itu lis d e n g an je la s oleh D okter
a ta u D okter S pesialis p eru ju k .
6. T arif L ayanan a d a la h seb ag ian a ta u s e lu ru h b iaya p en y elen g g araan
k eg iatan la y a n a n k e se h a ta n y ang d ib e b a n k a n k e p ad a m a s y a ra k a t sebagai
im b alan a ta s ja s a la y a n a n yang diterim a.
7. J a s a A dm inistrasi a d a la h im b alan ja s a a ta s la y a n a n p e la k s a n a a n
a d m in istra si di R u m ah S a k it te rh a d a p p e n g g u n a ja s a R u m ah Sakit.
8. J a s a L ayanan a d a la h im b alan a ta s ja s a la y a n a n y an g d ib erik an oleh
p e tu g a s R u m ah Sakit.

3
 BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
M aksud p e tu n ju k te k n is p e la y an a n p em e rik saa n p e n u n ja n g
ru ju k a n lu a r ru m a h sa k it ini u n tu k m em b erik an p a n d u a n bagi se lu ru h
p e tu g a s ru m a h sa k it y an g b e rk a ita n d e n g an p e la k sa n a a n p ela y an a n
p e m e rik sa a n p e n u n ja n g ru ju k a n lu a r ru m a h sa k it ini.
T u ju a n p e tu n ju k te k n is p e la y a n a n p em e rik saa n p e n u n ja n g
ru ju k a n lu a r ru m a h sa k it u n tu k m ew u ju d k a n p e la y an a n p e m e rik saa n
p e n u n ja n g ru ju k a n lu a r ru m a h sa k it y an g b e rk u a lita s.

BAB III
RUANG LINGKUP
R u an g lin g k u p p ela y an a n p e m e rik saa n p e n u n ja n g p a d a R u m ah sa k it
U m um P ayangan m eliputi :
1. P em erik saan L aboratorium
2. P em erik saan Radiologi
R incian pada ru a n g lingkup p e la y a n a n p em e rik saa n p e n u n ja n g
d ijelask an pada bab se la n ju tn y a te n ta n g je n is-je n is p e la y an a n
p e m e rik sa a n p e n u n ja n g d a n b e sa ra n ta rif la y a n an y an g b erlak u se su a i
a tu ra n .

BAB IV
TEKNIS DAN TATA LAKSANA PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
RUJUKAN LUAR RUMAH SAKIT PADA MASING-MASING UNIT
1. U nit P e n d a fta ra n d a n R ekam M edis
a. U nit P e n d a fta ra n d a n Rekam M edis R u m ah S ak it U m um P ay an g an
m en erim a p a sien u m u m a ta s ru ju k a n d a ri seo ran g D okter a ta u
D okter S pesialis d e n g an m em baw a b u k ti s u ra t r u ju k a n /p e n g a n ta r
p e m e rik saa n p e n u n ja n g y an g d ip e rlu k a n p asien b e se rta k a rtu
id e n tita s p asien (K artu T an d a P enduduk/K T P ) u n tu k d ila k u k a n
p ro se s p e n d a fta ra n pasien .
b. U nit P e n d a fta ra n d a n R ekam M edis R u m ah S ak it U m um P ay an g an
m en erim a p a sien um um a ta s p e rm in ta a n sen d iri (APS) u n tu k
m e la k u k a n p e m e rik sa a n G olongan D a rah d a n R hesus.
c. P etu g as p a d a U nit P e n d a fta ran d a n R ekam M edis R u m ah S a k it
U m um P ayangan m engkonfirm asi kem bali p e m e rik sa a n y an g

4
 d ip e rlu k a n p a sien m en g in fo rm asik an te k n is d a n a lu r p e la y a n a n se rta
b e sa ra n ta rif y an g a k a n d ib e b a n k a n k e p a d a pasien
d. P etu g as p a d a U nit P e n d a fta ra n d a n R ekam M edis m engisi d a n
m elengkapi form ulir-form ulir y a n g d ib u tu h k a n u n tu k p e m e rik saa n
p a sie n ru ju k a n lu a r ru m a h sakit.
D okum en p e n d a fta ra n y ang h a r u s d ilam p irk an u n tu k p e m e rik sa a n :
1. S u ra t R u ju k a n /P e n g a n ta r d a ri D okter a ta u D okter S pesialis
2. F orm ulir P e rm in ta a n P em erik saan L aboratorium /R adiologi
3. Inform ed C o n sen t
4. B ill/N ota P em erik saan L aboratorium /R adiologi
e. P e n d a fta ra n pada p a sien d e n g an ru ju k a n p e m e rik sa a n USG
(U ltrasonografi) d ila k sa n a k a n m elalui p e ija n jia n (konfirm asi jad w al
p em eriksaan) d e n g an u n it Radiologi

2. U nit L aboratorium
a. P em erik saan L aboratorium Patologi Klinik
a. 1. U nit L aboratorium m en erim a form ulir p e n g a n ta r p e m e rik sa a n
la b o ra to riu m y a n g d ib u tu h k a n pasien .
a .2. P etu g as p a d a U nit L aboratorium m ela k u k an identifikasi
id e n tita s p a sien d a n m e la k u k a n reg istrasi p asien .
a.3. P etu g as p a d a U nit L aboratorium m ela k u k an k onfirm asi
p e rs e tu ju a n te rh a d a p tin d a k a n y an g a k a n d ila k u k a n , inform asi
d a n e d u k a si se rta p en g am b ilan specim en p a d a p a sie n se su a i
a n tria n .
a.4. P etu g as pada U nit L aboratorium m ela k u k an p e m e rik sa a n
te rh a d a p specim en yang te la h diperoleh d ari pasien .
a. 5. P etu g as p a d a U nit L aboratorium m en g in fo rm asik an dan
m em verifikasi h a sil p e m e rik saa n L aboratorium k e p a d a D okter
P enanggungjaw ab L aboratorium u n tu k divalidasi.
a .6. Inform asi Hasil P e m erik sa an L aboratorium :
- Hasil C etak P em erik saan L aboratorium d a p a t diam bil ke U nit
L aboratorium d e n g an m e n u n ju k k a n b u k ti b a y a r d a ri U nit
K asir
- H asil b e ru p a d o k u m en PDF dik irim k an ke a la m a t em ail p a sien
a ta u ke ap lik asi w h a ta p p s a k tif p a d a n o m o r p o n sel y an g
d id a fta rk a n p a sien , setelah p a sie n m engirim kan (up load)

5
 b u k ti b a y a r d ari U nit K asir

b. P em erik saan L aboratorium Patologi Klinik k h u s u s G olongan D arah

d a n R h e su s
b .l . U nit L aboratorium m en erim a dan m elengkapi form ulir
p e n g a n ta r p e m e rik sa a n G olongan D a rah d a n R h esu s.
b.2. P etu g as p a d a U nit L aboratorium m ela k u k an identifikasi
id e n tita s p a sien d a n m e la k u k a n reg istrasi p asien .
b.3. P etu g as p a d a U nit L aboratorium m ela k u k an konfirm asi
p e rs e tu ju a n te rh a d a p tin d a k a n y an g a k a n d ila k u k a n , inform asi
d a n e d u k a si se rta pen g am b ilan specim en p a d a p a sie n se su a i
a n tria n .
b.4. P etu g as pada U nit L aboratorium m ela k u k an p e m e rik sa a n
te rh a d a p specim en y an g tela h diperoleh d ari pasien .
b.5. P etu g as p a d a U nit L aboratorium m enginform asikan dan
m em verifikasi h a sil p e m e rik sa a n L aboratorium k e p a d a D okter
P enanggungjaw ab L aboratorium u n tu k divalidasi.
b.6. Inform asi Hasil P e m erik sa an L aboratorium :
- H asil C etak P em erik saan L aboratorium d a p a t diam bil ke U nit
L aboratorium d e n g an m e n u n ju k k a n b u k ti b a y ar d ari U nit
K asir
- H asil b e ru p a d o k u m en PDF dik irim k an ke a la m a t em ail
p a sien a ta u ke a p lik asi w h a ta p p s ak tif p a d a n o m o r p o n sel
y an g d id a fta rk a n p a sien , se te la h p a sien m en g irim k an (up load)
b u k ti b a y ar d a ri U nit K asir

3. U nit Radiologi
a. P em erik saan R adiodiagnostik
a .l. U nit Radiologi m en erim a form ulir p e n g a n ta r p em e rik saa n
rad io d iag n o stik y an g d ib u tu h k a n pasien.
a.2. P etu g as p a d a U nit Radiologi m ela k u k an identifikasi id e n tita s
p a sien d a n m e la k u k a n reg istra si p asien .
a.3. P etu g as p a d a U nit Radiologi m ela k u k an konfirm asi p e rs e tu ju a n
te rh a d a p tin d a k a n y an g a k a n d ila k u k a n , inform asi d a n e d u k a si
s e rta p en g am b ilan foto (rontgen) p a d a p asien se su a i a n tria n .
a .4. P etu g as p a d a U nit Radiologi m e n y e rah k a n h asil c etak film

6
 (radiograj) k e p a d a p asien , se te la h m ela k u k an p e n g am b ilan foto.
a .5. P etu g as p a d a U nit Radiologi m en g in fo rm asik an rad io g raf k e p a d a
D okter S pesialis Radiologi u n tu k d ib a c a (ekspertise).
a . 6. Inform asi H asil P em erik saan Radiologi d iag n o stik :
- H asil p e m b a c a a n / eksp e rtise C etak P em erik saan Radiologi
d iag n o stik dapat diam bil ke U nit Radiologi d e n g an
m e n u n ju k k a n b u k ti b a y a r d a ri U nit Kasir
- Hasil b e ru p a d o k u m en PDF d ik irim k an ke a la m a t em ail p asien
a ta u a ta u ke ap lik asi w h a ta p p s a k tif p a d a nom or ponsel y an g
y an g d id a fta rk a n p a sien , se telah pasien m engirim kan (up load)
b u k ti b a y a r d a ri U nit K asir

b. P em erik saan USG (Ultrasonografi)

b . l. U nit Radiologi m en erim a form ulir p e n g a n ta r p e m e rik sa a n USG
(Ultrasonografi) y an g d ib u tu h k a n pasien .
b.2. P etu g as p a d a U nit Radiologi m e la k u k a n identifikasi id e n tita s
p asien , m e la k u k a n re g istra si p a sie n d a n m e n e n tu k a n jad w al
tin d a k a n USG (Ultrasonografi).
b.3. P etu g as p a d a U nit Radiologi m e n u lis jad w al d a n p e rsia p a n
p a sien pada form ulir p e n g a n ta r p e m e rik saa n k em u d ia n
difotokopi.
b.4. P etu g as p a d a U nit Radiologi m en y e rah k a n fotokopi form ulir
p e n g a n ta r k e p ad a p asien s e rta m enginform asikan p e rsia p a n
y an g h a ru s d ila k u k a n oleh pasien .
b.5. P asien d a ta n g kem bali u n tu k d ila k u k a n p e m e rik saa n ke U nit
Radiologi se su a i jad w al y ang s u d a h diberikan.
b.6. Inform asi Hasil P em erik saan USG (Ultrasonografi) :
- H asil p e m b a c a a n /e k s p e r tis e C etak P em erik saan USG
(Ultrasonografi) dapat diam bil ke U nit Radiologi d e n g an
m e n u n ju k k a n b u k ti b a y a r d a ri U nit Kasir
- Hasil b e ru p a d o k u m en PDF dikirim kan ke a la m a t em ail
p a sien a ta u a ta u ke ap lik asi w h a ta p p s a k tif p a d a n o m o r
ponsel y an g y ang d id a fta rk a n p asien , se telah p a sien
m engirim kan (up load) b u k ti b a y a r d ari U nit K asir

7
4. U nit K a sir/P e m b a y a ra n
a. U nit K asir m en erim a d a n m en g h itu n g total rin cian b iaya y an g
d ib e b a n k a n a ta s la y a n a n p e m e rik saa n p e n u n ja n g y an g d ip e rlu k a n
oleh p a sie n ru ju k a n lu a r
b. U nit K asir m en erim a p e m b a y a ra n a ta s to tal b iaya lay a n an
p e m e rik saa n p e n u n ja n g yang d ip e rlu k a n oleh p asien ru ju k a n lu a r
c. U nit K asir m em b erik an b u k ti p e m b a y ara n k e p a d a p a sie n u n tu k
d itu n ju k k a n p a d a s a a t p e n g am b ilan h a sil pem erik saan .

5. P e n e rb itan Hasil P em erik saan P en u n jan g

P e n e rb itan h asil p e m e rik sa a n p e n u n ja n g ru ju k a n lu a r ru m a h sa k it d a p a t
d iterim a oleh p asien m ak sim al 1 x 24 jam .

BAB V
ALUR PELAYANAN PASIEN
A lur p e la y an a n p a sien ru ju k a n lu a r ru m a h sa k it a d a la h sebagai b e rik u t :
1. P em erik saan L aboratorium Patologi Klinik

2. P em erik saan Radiologi D iagnostik

8
 3. P em erik saan USG (Ultrasonografi)

BAB VI
PERSYARATAN DAN KETENTUAN PASIEN
1. P asien s ta tu s u m u m
2. S u ra t r u ju k a n /p e n g a n ta r d a ri D okter a ta u D okter S p esialis p e ru ju k
3. K artu Id e n tita s P asien
4. B ersedia m engikuti a tu ra n yang b e rlak u di R u m ah S a k it U m um
P ayangan

BAB VII
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF LAYANAN
1. P rinsip d a n s a s a ra n d alam p e n e ta p a n s tr u k tu r d a n b e s a m y a ta rif
p e la y a n a n k e se h a ta n , d id a s a rk a n p a d a tu ju a n u n tu k m e n u tu p biaya
p en y elen g g araan p e la y an a n k e se h a ta n dan tid a k b e rtu ju a n u n tu k
s e m a ta -m a ta m en cari la b a se rta d ite ta p k a n b e rd a sa rk a n a z a s gotong
royong d e n g an m e n g u ta m a k a n k e p en tin g an m a sy ara k at.
2. Biaya p en y elen g g araan p e la y an a n k e s e h a ta n ru m a h sa k it d ip ik u l
b e rsa m a p e m e rin ta h dan m a s y a ra k a t d e n g an m e m p e rh a tik a n
k e m a m p u a n k e u a n g a n d a e ra h d a n k e a d a a n sosial ekonom i m a sy a ra k a t.
3. T arif P e lay an an K eseh atan d ip e rh itu n g k a n a ta s d a s a r real u n it cost di
ru m a h sa k it d e n g an m e m p e rh a tik a n kem am puan sosial ekonom i
m a s y a ra k a t dan ta rif ru m a h sa k it s e rta m em p e rh a tik a n su b sid i
P em erintah.
4. T arif p e la y a n a n k e s e h a ta n y an g d ik e n a k a n kepada p a sien
d ip e rh itu n g k a n a ta s d a s a r je n is p ela y an a n d a n tin d a k a n y a n g d ib erik an ,
k elas (tem pat) p e ra w a ta n d im a n a p a sien diberikan p e la y an a n se rta
k e te rlib a ta n je n is d a n kom p eten si p e tu g a s m ed is y a n g m elayani.

9
 BAB VIII
JE N IS-JE N IS PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN
BESARAN TARIF LAYANAN
B e sa ra n ta rif la y a n a n d ite ta p k a n b e rd a s a rk a n p e rtim b an g a n nilai n y a ta
p e n g e lu a ra n m asin g -m asin g la y a n a n d a n k e m a m p u a n m asy a ra k a t.
R incian B e sa ra n T arif L ayanan P em erik saan P e n u n jan g :
1. P em erik saan L aboratorium
K om ponen b e sa ra n ta rif la y a n an p a d a p e m e rik saa n la b o ra to riu m terd iri
d a ri :
a. J a s a A dm inistrasi R u m ah S ak it T arif WNI se b e sa r Rp. 2 2 .2 0 0 ,- (d u a
p u lu h d u a rib u d u a r a tu s ru p iah ) d a n T arif WNA se b e s a r Rp. 4 4 .4 0 0 ,-
(em pat p u lu h e m p a t ribu e m p a t r a tu s rupiah)
b. B e sa ra n ta rif p a d a je n is la y a n a n pen g am b ilan specim en (sam pling
sed erh an a)
c. B e sa ra n ta rif p a d a je n is la y a n a n p e m e rik saa n y ang d ip e rlu k a n oleh
p asien
No J e n is L ayanan Tarif WNI T arif WNA
1. PENGAMBILAN SPECIMEN (sam pling Rp. 14.800 Rp. 2 9 .6 0 0
sed erh an a)
2. HEMATOLOGI
* D a rah L engkap (5 Diff) Rp. 103.600 Rp. 2 0 7 .2 0 0
* LED Rp. 50.320 Rp. 100.640
* G olongan D arah A, B, O + R h e su s Rp. 8 8 .8 0 0 Rp. 177.600
* PT (Protrombin Time) Rp 133.200 Rp. 2 6 6 .4 0 0
* APTT (A ctivated Partial Rp. 133.200 Rp. 2 6 6 .4 0 0
Throm boplastin Time)
* INR PT (International Norm alized Rp. 162.800 Rp. 3 2 5 .6 0 0
Ratio Protrombin Time)
* D-D im er Rp. 444.000 Rp. 8 8 8 .0 0 0
* H bA lc Rp. 25 1 .6 0 0 Rp. 50 3 .2 0 0
* H a p u sa n D a rah Tepi Rp. 88 .8 0 0 Rp. 177.600
* IT Ratio Rp. 74 .0 0 0 Rp. 148.000

10
No J e n is L ayanan TarifW NI TarifW NA
3. KIMIA KLINIK
* G lu k o sa P u a sa Rp. 3 2 .5 6 0 Rp. 6 5 .1 2 0
* G lu k o sa 2 ja m PP Rp. 3 2 .5 6 0 Rp. 6 5 .1 2 0
* G lukosa sew ak tu Rp. 3 2 .5 6 0 Rp. 6 5 .1 2 0
* SGOT Rp 3 8 .4 8 0 Rp. 7 6 .9 6 0
* SGPT Rp 3 8 .4 8 0 Rp. 7 6 .9 6 0
* U reum Rp 3 8 .4 8 0 Rp. 7 6 .9 6 0
* K reatinin Rp 3 8 .4 8 0 Rp. 7 6 .9 6 0
* Protein Total Rp 3 8 .4 8 0 Rp. 7 6 .9 6 0
* A lbum in Rp 3 8 .4 8 0 Rp. 7 6 .9 6 0
* G lobulin Rp 38 .4 8 0 Rp. 7 6 .9 6 0
* B ilirubin T otal Rp 38 .4 8 0 Rp. 7 6 .9 6 0
★ B ilirubin Direk Rp 38 .4 8 0 Rp. 7 6 .9 6 0
* B ilirubin Indirek Rp 38 .4 8 0 Rp. 7 6 .9 6 0
* C holesterol Total Rp 3 8 .4 8 0 Rp. 7 6 .9 6 0
* C holesterol HDL Rp. 7 9 .9 2 0 Rp. 159.840
* C holesterol LDL Rp. 9 3 .2 4 0 Rp. 186.480
* T rigliserida Rp. 5 6 .2 4 0 Rp. 112.480
k
A sam U rat Rp. 3 8 .4 8 0 Rp. 7 6 .9 6 0
* N atrium (Na) Rp. 8 8 .8 0 0 Rp. 177.600
k
K alium (K) Rp. 8 8 .8 0 0 Rp. 177.600
k
C hlorida (Cl) Rp. 8 8 .8 0 0 Rp. 177.600
4. IMMUNOLOGI
•k
W idal Rp. 8 1 .4 0 0 Rp. 162.800
k
HbsAg Rp. 111.000 Rp. 2 2 2 .0 0 0
k
Anti HIV Rp. 2 8 1 .2 0 0 Rp. 56 2 .4 0 0
k
Anti D engue IgG/IgM Rp. 4 1 4 .0 0 0 Rp. 82 8 .0 0 0
5. URINALISIS
* U rine C arik C elup + Sedim en U rine Rp. 59.200 Rp. 118.400
6. PIEMERIKSAAN LAIN
* Faeces L engkap Rp. 3 7 .0 0 0 Rp. 7 4 .0 0 0

11
2. P e m erik sa an Radiologi
K om ponen b e sa ra n ta rif la y a n a n p a d a p e m e rik saa n radiologi terd iri d a ri :
a. J a s a A dm inistrasi R u m ah S ak it se b e sa r Rp. 2 2 .2 0 0 ,- (dua p u lu h d u a
rib u d u a r a tu s ru p iah ) T arif WNA se b e sa r Rp. 4 4 .4 0 0 ,- (em pat p u lu h
e m p a t rib u e m p a t r a tu s rupiah)
b. B e sa ra n ta rif p a d a je n is la y a n a n p e m e rik saa n y an g d ip e rlu k a n oleh
p asien
No J e n is L ayanan T arif WNI T arif WNA
1. SEDERHANA
* Foto K epala A P /L at Rp. 192.400 Rp. 3 8 4 .8 0 0
* Foto W ater’s Rp. 133.200 Rp. 2 6 6 .4 0 0
* Foto T horax A nak Rp. 133.200 Rp. 2 6 6 .4 0 0
* Foto T horax D ew asa Rp 148.000 Rp. 2 9 6 .0 0 0
* Foto E x trem itas A tas Rp. 133.200 Rp. 2 6 6 .4 0 0
* Foto E x trem itas B aw ah Rp 148.000 Rp. 2 9 6 .0 0 0
★ Foto Cervical A P /L at Rp. 192.400 Rp. 3 8 4 .8 0 0
* Foto Cervical A P /L a t/O b liq u e Rp. 310.800 Rp. 6 2 1 .6 0 0
* Foto T horacal A P /L at Rp. 222.000 Rp. 4 4 4 .0 0 0
* Foto L um bal A P /L at Rp. 222.000 Rp. 4 4 4 .0 0 0
* Foto L um bal A P /L a t/O b liq u e Rp. 37 0 .0 0 0 Rp. 7 4 0 .0 0 0
* Foto A bdom en A nak Rp. 133.200 Rp. 2 6 6 .4 0 0
* Foto A bdom en D ew asa Rp. 148.000 Rp. 2 9 6 .0 0 0
•k Foto Pelvis Rp. 148.000 Rp. 2 9 6 .0 0 0
2. SIEDANG
USG (Ultrasonografi)
* USG K epala (fontanella m asih Rp. 59 2 .0 0 0 R p .1.184.000
terbuka)
* USG Thyroid Rp. 59 2 .0 0 0 Rp. 1.184.000
* USG M am m ae Rp. 59 2 .0 0 0 Rp. 1.184.000
* USG A bdom en Rp. 59 2 .0 0 0 R p .l .184.000
* USG Urologi Rp. 5 9 2 .0 0 0 R p .1.184.000
* USG M assa T um or Rp. 59 2 .0 0 0 R p .l .184.000
* USG Ginekologi Rp. 59 2 .0 0 0 R p .l .184.000
* USG S k ro tu m Rp. 59 2 .0 0 0 R p .l. 184.000
* USG M arker Rp. 59 2 .0 0 0 R p .l. 184.000

12
 BAB IX
PENUTUP
P e tu n ju k T eknis p e la y an a n p e m e rik saa n p e n u n ja n g ru ju k a n lu a r ru m a h
sa k it ini ini d is u s u n sebagai d a s a r p e n y elen g a raa n p e lay an an p e m e rik saa n
p e n u n ja n g ru ju k a n lu a r ru m a h sa k it a g a r d a p a t d ila k sa n a k a n d e n g an b aik
dem i te rw u ju d n y a p e la y a n a n y an g b e rk u a lita s se rta b e ro rie n ta si p a d a
k e se la m a ta n pasien .

DIREKTUR Rl SAKIT UMUM PAYANGAN,

! «57

I GUSTI GEDE PUTRA

13