LAPORAN KRONOLOGI

NY. LS

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. LS
Umur : 30 tahun
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama : Hindu
Alamat :
No RM : 02.09.43
Tgl MRS : 21-05-2019 pukul : 18.40 wita

2. Kronologi Saat Masuk IGD PONEK

Keluhan Utama :
Sakit perut hilang timbul dan terasa seperti keluar bayi dari kemaluan pk. 18.00 wita.
Sakit perut sudah dirasakan sejak pk. 06.00 wita disertai pengeluaran flek darah dari kemaluan.
Pasien sempat periksa ke RSUP Sanglah tadi subuh, sudah di USG dikatakan keadaan bayi
baik-baik saja. Riwayat demam (-), mual (-), muntah (-). Pasien sempat mengalami gejala nyeri
perut sejak 1 minggu yang lalu, riwayat periksa ke bidan dan dokter Sp.OG dikatakan
kemungkinan mengalami ISK.

Riwayat Menstruasi :
Menarche umur : 13th , siklus teratur 30 hari, lama : 5-6 hari

Riwayat Obstetri :
1. Hamil ini

 Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.

 HPHT : 5-1-2019 TP : 12-10-2019
 Pasien memeriksakan kehamilannya di bidan dan dokter Sp.OG > 3 x

Riwayat Kesehatan :
 Riwayat penyakit sebelumnya : Jantung (-), Asma (-), DM (-), anemia (-)
 Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
 Riwayat alergi : tidak ada
 3. Pemeriksaan Fisik
Status Present :
BB/TB : 49 kg/155 cm
Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 110x/mnt SpO2 : 99%
Respirasi : 19x/mnt T.ax : 390C Nyeri : 6
MEWS :5

Status General :
Mata : Anemis -|-, Icterus-|-
Thorax
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Abdomen : Souffle, peristaltik normal, nyeri tekan (+) perut bag bawah
Ekstremitas : Edema -|- Hangat +|+
-|- +|+

Status Obstetri :
Abdomen
TFU : sepusat
His (+)
Inspeksi pervaginam : tampak kantong gestasi di luar vagina dengan ½ bagian dari plasenta
tampak di bibir vagina

4. Pemeriksaan penunjang
WBC : 22,32 BT : 1’30”
HGB : 10,8 CT : 11’00”
HCT : 31,1 GOLDA : O +
PLT : 426

USG (Oleh: dr. Ratna Dewi, Sp.OG (K) (pkl. 20.15 wita) :
Sisa jaringan (+), ukuran uterus 10,16 x 7,00

5. Assesment
G1P0000 UK 19-20 mgg + abortus inkomplit + observasi febris
6. Penatalaksanaan
Pkl. 18.55 a/i dr. Fraida : oksitosin 10 IU (IM), lahirkan plasenta
- memberikan injeksi oksitosin 10 IU (IM)
Pkl. 19.00 melakukan manual plasenta, pk 19.05 lahir plasenta kesan tidak lengkap,
perdarahan pervaginam (+) merembes
Pkl. 19.10 melakukan eksplorasi, kesan masih terdapat sisa plasenta
Pkl. 19.15 memasang IVFD RL 500 ml 20 tpm dan mengambil sample darah untuk
pemeriksaan DL,BT/CT, Golda
Pkl. 19.30 dr. Fraida menghubungi dr. Ratna Dewi, Sp.OG (K) , a/i :
- siapkan kuretase dengan GA pk 21.00 wita
- Antibiotik Cefazolin 2 gr
Pkl. 20.00 memberikan terapi cefazolin 2 gram (iv) trial dalam NaCl 0.9 % 100 ml, tidak ada
reaksi alergi

Kronologi di VK :
Pkl 20.15 dr. Ratna Dewi, Sp.OG (K) datang ke VK dan melakukan evaluasi terhadap pasien:
S : keluar fetus, plasenta kesan tidak lengkap
O : TD : 110/70 mmHg, N 110 x/mnt, R 20 x/mnt, S 390C
Abd : distensi (+)
f. ut sulit dievaluasi
Vag : Insp. v/v tampak jaringan di introitus vagina
A : Abortus Inkomplit + Obs Febris
P : Kuretase dg GA
Cek SGOT/SGPT, BUN/SC, Albumin, GDS, Elektrolit, Widal

Pkl. 21.00 telah dilakukan tindakan kuretase dengan GA oleh dr. Ratna Dewi, Sp.OG (K) dan
dr. Werda, Sp.An
Pkl 22.00 Evaluasi post kuretase
S : pusing (-), mual (-)
O : TD : 106/70 mmHg, N 124 x/mnt, R 23 x/mnt, S 38,30C, SpO2 99%, Skala
nyeri 2, MEWS 4
Abd : distensi (+)
f. ut sulit dievaluasi
Vag : lochea (+), perdarahan aktif (-)
Hasil Lab :
Elektrolit : Na 126 (L), K 3,2 (L), Cl 98
Fungsi Ginjal : Urea 8, Creatinin 0,32 (L)
Fungsi hati : AST/GOT 26, ALT/GPT 28, Albumin 3,2 (L)
 GDS : 127
Serologi : S Typhi O (-) S Typhi AO (1/80) S Typhi BO (1/320)
S Typhi CO (1/160) S Typhi H (1/160) S Typhi AH (-)
S Typhi BH (1/320) S Typhi CH (1/80)

A : Post Kuretase e.c Abortus Inkomplit + Obs Febris Susp Sepsis

P : 1. a/i dr. Ratna Dewi, Sp.OG (K)
- IVFD RL : D5 ~ 1 : 2 ~ 28 tpm
- Cefazolin 3x1 gr (IV) STOP
- Paracetamol 3 x 500 mg (po)
- Metyl ergometrin 3 x 0,125 mg (po)
- Ceftriaxon 1 x 2 gr (iv)
- Metronidazole 3 x 500 mg (iv)
- Observasi post kuretase
- Rencana konsul Sp.PD atau Sp.B
- Rawat HCU

2. a/i dr. Werda, Sp.An

- Observasi TTV, Skor MEWS Orange rawat intensif

3. Memberikan terapi oral paracetamol 500 mg

4. Pk. 22.25 memindahkan pasien ke ruang HCU (titip ICU Bed 3)