MORNING REPORT

PAYANGAN HOSPITAL

23 JANUARI 2022
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS : OBJEKTIF :
 NI NYOMAN TUMBUH/P/61TH/UMUM Gcs: E2V3M4
TD: 110/60 mmHg
 SUBJEKTIF (alloanamnesis) : N: 107 x/m kuat angkat
 Keluhan utama : penurunan kesadaran. R: 30 x/m
 RPS: T: 36,5 c
Pasien dikeluhkan mengalami penurunan kesadaran oleh Spo2: 26 % room air
keluarganya sejak pagi SMRS. Pasien dikeluhkan gelisah dan
bicara tidak nyambung. Pasien juga dikeluhkan sesak sejak 1
minggu yll, memberat sejak 2 hari yll. Batuk (+) berdahak. ST. GENERALIS :
Keluarga mengatakan perut pasien mulai membesar sejak 1 thn
K/L: An-/- Ikt-/- RP+/+ Isokor.
yll. Panas/pilek/anosmia disangkal oleh keluarga. Makan
minum pasien mulai dikeluhkan menurun sejak sesak muncul. THORAX:
BAB BAK normal.
Cor : S1S2 tunggal reguler. Murmur (-), gallop (-)
 RPD :
Pulmo : Ves+/+ Rh+/+ Wh-/-
riwayat HT/DM/jantung/asma/hati/stroke tidak diketahui
ABD : Dist (+) ascites, BU(+) normal. NT (-).
 RPK : Hepatosplenomegali (-)
riwayat HT/DM/jantung/asma/hati/stroke tidak ada di keluarga EXT : Edema (-), CRT <2’’ . Akral hangat.
Pemeriksaan penunjang

 Dilakukan pemeriksaan awal :

 LAB :
 DL, SGOT, SGPT, CR, UR, GDS, ELEKTROLIT, HBSAG, UL RAPID ANTIGEN
 EKG
 RO. THORAX AP + BOF
Penanganan saat di igd

 TERAPI AWAL :
 O2 NRM 15 LPM
 SpO2 : 93%
 IVFD NS 8 tpm
 PASANG DC
 konsul dr Tjok Prima SpPD
 Assessment :  Planning :
1. DOC ec hipoksik ensefalopati dd
septik ensefalopati dd hepatikum  PDX DPJP :
ensefalopati dd intracranial process
 TERAPI DPJP :
• O2 lanjut • Cek FH
2. Pneumonia ec bacterial dd suspect
covid 19 • IVFD NS : D10 : AMINOLEBAN 1:1:1 • Swab PCR
 sepsis = 20 tpm
3. Sirosis hepatis dd hepatoma • Pasang NGT
 Acute on chronic liver failure • Diet susu hepatosol 6x200ml
 Susp SBP
• Inj ceftriaxone 1x2gr
 sepsis
• Inj metronidazole 3x500mg
4. ACKD prerenal on CKD ec
Hepatorenal sindrome • Inj tamoliv 3x1 gr
• Inj pantoprazole 2x40mg
• Inj dexa 2x5mg
• Inj LOLA 2 ampul dalam D5 250cc
habis dalam 4 jam, diulang tiap 8 jam
• Heparmin 3x1 po
• Lactulosa syr 3x10 ml po
• Vestein syr 3x10ml po
tanggal profesi Catatan perkembangan instruksi
21/1/22 gp Melaporkan hasil FH ke DPJP Vit K 3x1 amp IM
(malam) Terapi lain lanjut
KIE perburukan
22/1/22 gp Konsul dpjp Tunggu ICU
(8.30 GCS 456 delirium Tunggu hasil swab
wita) TD : 120/70 mmHg Tunggu LOLA
N : 88x/mnt Evaluasi ulang setelah hasil swab
RR : 22x/mnt keluar
S : 36,5 Kemungkinan reff sanglah
SpO2 : 97% dgn NRM 15lpm
22/1/22 INT Visite DPJP Terapi lanjut
(10.10 BS @12 jam
wita) Saran rujuk, jika menolak pro ICU di
PH
22/1/22 gp Melaporkan SOAP pasien ke dr. Manik, SpAN untuk masuk ICU ACC
(16.00 Tidak ada terapi tambahan dari anastesi
wita)
22/1/22 Pasien masuk ICU
(20.30
wita)
tanggal profesi Catatan perkembangan instruksi
23/1/22 gp Visite MOD Advice dr. Tjok SpPD
(08.00 s/ kontak membaik, batuk (+), sesak (+), gelisah - Terapi lanjut
wita) berkurang

O/
GCS 456
TD 114/76
N 81
RR 24
S 36,5
SpO2 98% dgn NRM 12lpm
HbA1c : 6,4
23/1/22 ANASTES Visite dr. Manik, SpAN O2 SM 10-12lpm
I Diet bubur saring 3x200ml
Minum peroral sedikit-sedikit
Terapi lain sesuai interna
Permasalahan

 LOLA tidak tersedia

terimakasih