LAPORAN

KASUS
STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. FS
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 041395
Tanggal masuk RS : 02 Juni 2022
ANAMNESA
Keluhan Utama  Nyeri dada sebelah kiri

 Pasien datang ke IGD pada 2 Juni 2022 dengan keluhan nyeri dada
Riwayat Penyakit sejak 6 jam SMRS. Nyeri dada menjalar ke lengan kiri dan dagu,
nyeri terasa seperti diremas. Nyeri dirasakan mendadak selama < 5
Sekarang menit Ketika pasien sedang membungkuk dan membaik ketika pasien
sedang istirahat. Nyeri menghilang dengan sendirinya.
 Pasien juga mengatakan keempat anggota geraknya terasa lemas saat
nyeri dada muncul, keringat dingin +
 Keluhan serupa sebelumnya –
 Pasien dirawat di RSIA pada 2 -4 Juni 2022 dan kontrol ke poli dr.
Rico, SP.PD pada 13 Juni 2022
Riwayat Penyakit  Riwayat Hipertensi (+) konsumsi amlodipine 10 mg, tidak
Dahulu teratur

Riwayat  Disangkal
Kebiasaan

Riwayat
Penyakit  Penyakit Jantung, Asma, Diabetes Melitus, Hipertensi
disangkal
Keluarga
PEMERIKSAAN
FISIK
 Keadaan umum
Vital Sign
TD : 160/90 mmHg
Nadi: 115x/menit
baik, compos mentis RR : 22x/menit
 Status generalis Suhu : 36,8°C
 Kepala:
Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik, pupil isokor
 Leher:
Tidak ada peningkatan JVP
 Thorax
Inspeksi : simetris, hiperpigmentasi aerola
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor di kedua lapang paru, jantung
Auskultasi : vesikular (+), suara tambahan (-), suara jantung S1-S2
reguler, bising jantung (-)
 Abdomen :
 Inspeksi : cembung
 Auskultasi : BU (+) N
 Palpasi : nyeri tekan (+) epigatric, hepatomegaly 1-2
jari bac
 Perkusi : timpani

 Ekstremitas :

Superior : deformitas (-/-), edema (-/-)

Inferior : deformitas (-/-), edema (-/-)
LABORATORIUM 2/6/22
LABORATORIUM 3/6/22 LABORATORIUM 13/6/22
 • Unstable Angina Pectoris
Diagnosa • Polisitemia Vera

• Terapi 2/2/22
• Miniaspi loading 320 mg
• Clopidogrel loading 150 mg
Terapi • Candesartan 1x 8 mg
• Atorvastatin 1x10 mg
• Bisoprolol 1x2.5 mg
• Lansoprazole 1x30 mg
FOLLOW UP
S Nyeri dada sudah membaik, sempat mimisan +
3 Juni 2022
O Ku : CM
16.00 TD : /80 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 80x/menit
T : 36,6
Abomen : TFU 32cm, his agak kuat 1x10’.20”, DJJ 143-152x/m, vulva/urethra tidak ada
kelainan, portio tebal lunak, pembukaan 1 jari, lain2 belum dapat dinilai
A G3P2A0 gr 36mg susp DMG + inpartu + trombositopenia berat
P • IVFD RL + MgSO4 6gr selama 6 jam
• Inj dexametason 2x2amp untuk 2 hari (terakhir pkl 23.00)
• Profenid sup 3x1
• Nifedipin 3x1
• Histolan 2x1
• Folamil genio & Cal95 lanjut
• Pro rujuk
 S os mengeluh sesak, mual saat makan, BAB cair hari ini 10x
Pkl 20.20 O Ku : CM
konsul IPD TD : 106/75 mmHg
RR : 35x/menit
HR : 88x/menit
T : 36,5
SpO2 : 98%
A G3P2A0 gr 36mg susp DMG + inpartu + trombositopenia berat
P Tambahan terapi dari IPD:
• O2 5lpm
• Inj ceftriaxone 1gr/12jam
• Azitromisin 1x500mg PO
• Swab PCR
• Besok DL ulang - cek gambaran darah tepi
• Rencana transfusi Tc 6 kolf
• Loperamid ekstra 2 tab
• New diatab 2 tab/BAB cair maksimal 10 tab/hari
• Inj ondansetron 8mg/8jam
• Lansoprazol 2x1
 S os mengeluh sesak, mual saat makan, BAB cair hari ini 10x
Pkl 20.30 O Ku : CM
Obgyn TD : 106/75 mmHg
RR : 35x/menit
HR : 88x/menit
T : 36,5
SpO2 : 98%
A G3P2A0 gr 36mg susp DMG + inpartu + trombositopenia berat
P Tambahan terapi dari Obsgyn:
• IVFD RL + MgSO4 6gr selama 6 jam
• Inj dexametason 2x2amp untuk 2 hari (terakhir pkl 23.00)
• Profenid sup 3x1
• Nifedipin 3x1
• Histolan 2x1
• Folamil genio & Cal95 lanjut
• Pro rujuk
• Jika diuresis jelek extra lasix 1 amp
• Posisi 30o
• Cek IgM & IgG dengue
• HCU
 S os mengeluh sesak, kesadaran menurun
7 Februari 2022 O Ku : apatis
TD : 100/60 mmHg
08.45 RR : 44x/menit
HR : 110x/menit
T : 36,5
SpO2 : 98%
A G3P2A0 gr 36mg inpartu + pneumonia bacterial + susp expanded dengue syndrome +
leukositosis
P IVFD RL 7cc/kg/jam selama 2 jam
Cek DR
Ab ceftriaxone stop ganti meropenem 1gr/24jam
Inj omeprazole 40mg/24jam
Inj dexametason 5mg/12jam
Pasang NGT
 S TD menurun, makin sesak
7 Februari
2022 O Ku : CM
10.00 TD : 88/50 mmHg
RR : 44x/menit
HR : 110x/menit
T : 36,6
SpO2 : 98%

A DSS dd/ syok septik

P - IVFD RL 20cc/kg dalam 1 jam = 20cc/menit
- Vascon 01, 4,5cc/jam
- Konsul SpAn
- Rujuk RS Islam Jakarta TD 90/60