LAPORAN KASUS

Ny. Megiani
903651
 Identitas
• Nama : Ny. Megiani
• Usia : 33 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : jl. Berdikari RT 01 RW 09 Kelurahan
Sukabumi utara, Kecamatan Kebon Jeruk Kabupaten
Jakarta Barat Prov DKI Jakarta
• Tanggal masuk RS Pelni : 14 Agustus 2021
• Ruangan : Merak
• Tanggal masuk RSP Ext TD : 21 Agustus 2021
• Ruangan : Ranap 3A
 KELUHAN UTAMA
• Penurunan Kesadaran
 Anamnesis di IGD RSP Ext TD
21-8-2021
Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien datang ditransfer dari RS Pelni dgn Penurunan Kesadaran, sempat melena
selama perawatan, dan status DNR, Perawatan H-8,

keluhan di IGD RS Pelni os datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari smrs, batuk ada,
demam tidak ada, mengigil (+). mual ada, muntah ada 2-3x/hari, tidak ada darah.nyeri
dada tidak ada . status suspek swab pcr 15.8.21 POS . pengobatan Tb tidak tunas sejak
4 tahun yang lalu .

Hasil swab tgl 15/08/2021: positif

 Riwayat Penyakit Dahulu
Riw TB pengobatan tidak tuntas 4 thn yg lalu.
 Pemeriksaan Fisik
• Primary survey :
• KU TSB, KS Stupor
• A : clear, speak fluently -, disfonia -, disfagia -
• B : spontan, gasping, rr31x/mnt sn ves +/+ rh +/+ wh
-/- spo2 98% on NRM 15 lpm
• C : akral HKM, TD 171/99 N130x/mnt kuat reguler
• D : GCS E2M1V2, refleks cahaya +/+, pupil isokor
3mm/3mm
• E : S 39
 2nd survey
Kepala : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-
Thoraks :
•Cor : BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
•Pulmo : sn vesikuler +/+, rh +/+, wh -/-
Abdomen : supel, bu (+) normal, NT -
Ekstremitas : CRT <2s
Pemeriksaan lab darah
Kimia Klinik
Homeostasis
Serum Elektrolit
Analisa Gas Darah
CD4
Imunoserologi
Swab PCR Covid19
 Terapi dari RS Pelni :
• terapi oat kategori 2 remdesivir sudah 5 hari.
• drip.reisfar 5 gr / 24 jam
• vit C 2x1 gram
• zinc 2x20 mg
• vit D 3 1x10000
• heparin 3x7500 unit sk 5 hr ulang d dimer
• Dr mala : Saran oat Tunggu sputum genexpert
• Digoxin 1x1 tab
• Antikoagulan tunda ada melena
• Ct scan kepala kontras 19.8.21
• coralan 2x5 mg
• AB ceftriaxone 1x2 g iv dan Levofloxacin 1x500 mg iv , pagi ini H5
• parenteral; B-fluid 1000 ml + SMOFlipid 20% 100 ml/24 jam untuk 1 hari (acc +),
selanjutnya Bfluid 1000 ml/24 jam
• koreksi albumin: albuminar 25% 2 kali (sudah masuk 1x)
• PCT jam 10.00
• TD di Ruangan di RS Pelni sempat 90 mmHg -- diberikan NE 0.1 mcg/kgBB/mnt
 Advice dr. Indria Yogani, Sp.PD
15/08/2021

NaCL 3%/ 24 jam

Three way NaCL 500cc/24 jam
NaCL Caps 3x500mg selama 3 hari
Heparin 3x7500 iu SC selama 5 hari cek ulang D Dimer
Curcuma 3x1
Ranitidin 3x1
Ondansetron 3x8mg
Ceftriaxone 1x2g IV
Levofloxacin 1x500mg IV
 Advice dr. Naindra Kemala Sp.P
15/08/2021
•Napas masih tampak sesak o2 nc 4 lpm  NRM
10 lpm cek AGD Ulang besok
 Advice dr. Naindra Kemala Sp.P
16/08/2021
•Remdesivir
•OAT Kat 2: 4 FDC 1x3 tablet + S 500mg IM
•Reisfar Drip
Advice dr. A Agus Djamal M Sp.PD
K-R
17/08/2021
•NaCL caps stop
•Heximer 2mg 1x1 tab
 Advice dr. Martua Silalahi Sp.JP
18/08/2021
•Digoxin 1x1 tab
 Advice dr. Indria Yogani Sp.PD
19/08/2021
•Heparin stop
•OMZ loading 2 amp lanjut 1 amp per 5 jam
•Pasang NGT
•Ivfd Aminofluid 1000cc/24 jam NaCL per 24 jam
•Ranitidin stop
•Pro CT Scan Kepala non kontras
•Ulsafat 3x15cc
 Advice dr. Naindra Kemala Sp.P
19/08/2021
•Dexa inj. Stop
•Transamin 3x1 inj
•Vit K 3x1 inj
•OMZ 2x20mg inj
 Advice dr. A Agus Djamal Marwan
Sp.PD KR
19/08/2021
•Vit K 3x1 amp
•Transfusi PRC 300cc
 21/8/2021
• S : ps penurunan kesadaran • terapi oat kategori 2 remdesivir sudah 5 hari.
O : TD 171/99 N130x/mnt R31x/mnt spo2 98% NRM • drip.reisfar 5 gr / 24 jam
15 lpm • vit C 2x1 gram
• zinc 2x20 mg
Kepala : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
• vit D 3 1x10000
Thoraks :
• heparin 3x7500 unit sk 5 hr ulang d dimer
• Cor : BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-) • Dr mala : Saran oat Tunggu sputum genexpert
• Pulmo : sn vesikuler +/+, rh +/+, wh -/- • Digoxin 1x1 tab
Abdomen : supel, bu (+) normal, NT - • Antikoagulan tunda ada melena
Ekstremitas : CRT <2s • Ct scan kepala kontras 19.8.21
A : Confirmed Covid 19 • coralan 2x5 mg
• AB ceftriaxone 1x2 g iv dan Levofloxacin 1x500 mg iv ,
TB Paru
pagi ini H5
Hiponatremia • parenteral; B-fluid 1000 ml + SMOFlipid 20% 100 ml/24
Imunocompromised CD4 45 jam untuk 1 hari (acc +), selanjutnya Bfluid 1000 ml/24
jam
Hiperkoagulasi
• koreksi albumin: albuminar 25% 2 kali (sudah masuk 1x)
Melena
• PCT jam 10.00
• TD di Ruangan di RS Pelni sempat 90 mmHg -- diberikan
NE 0.1 mcg/kgBB/mnt
 Anamnesis di Ranap
Pasien datang Rujukan dari RS Pelni Pusat, saat datang ke
ruang rawat inap dengan kondisi penurunan kesadaran.
Berdasarkan anamnesis sebelumnya selama perawatan di
RS Pelni didapatkan swab pcr 15.8.21 POS dengan klinis
sesak dan melena.
Pasien dirawat selama 8 hari di RS Pelni Pusat, tidak ada
perbaikan kondisi selama perawatan. Dilakukan edukasi
kepada keluarga mengenai perburukan kondisi dan
keluarga tidak setuju untuk dilakukan resusitasi jika terjadi
henti nadi dan henti napas. Status DNR.
Pasien sampai di ruang rawat inap RS Pelni modular pukul
17.14 dengan kontak inadekuat dan hemodinamik tidak
stabil.
 Pemeriksaan Fisik
17.14
TD 171/99, Nadi 130, RR 31, Suhu 39.0
• Saturasi 95% nrm 15 lpm
• GCS E1M2V1
• Paru: ves +/+ rhonki+/+ wheezing -/-
• Jantung: S1-2 regular, murmur –
• Ekstremitas edema lengan kanan -/+
19.00
TD 70/42, Nadi 133, RR 40, Suhu 39.0
• Saturasi 87% nrm 15 lpm
• GCS E1M2V1
• Paru: ves +/+ rhonki+/+ wheezing -/-
• Jantung: S1-2 regular, murmur –
• Ekstremitas edema lengan kanan -/+
19.45
Pupil Midriasis maksimal
Nadi tidak teraba
EKG : Asistole
 Kronologi
Tanggal Klinis Tata Laksana
18.45 TD 67/30, Nadi 133, RR 40, Visite dr.Andi A, SpPD : NE naikan mjd
Suhu 39.0 0.5mcg, jika tdk membaik ganti
Saturasi 95% nrm 15 lpm dobutamin.

19.00 TD 70/42, Nadi 131, RR 40,

Suhu 39.0 Menghubungi
Saturasi 87% nrm 15 lpm dr. Bondan SpJP : 𝙺𝚘𝚛𝚎𝚔𝚜𝚒 𝙰𝚕𝚋𝚞𝚖𝚒𝚗, 𝙷𝚋
dr. Naindra K, SpP : Tidak ada advice
19.10 TD 60/30, Nadi 136, RR 40, tambahan
Suhu 39.0
Saturasi 60% nrm 15 lpm

19.45 Pupil Midriasis maksimal

Nadi tidak teraba
EKG : Asistole Menghubungi keluarga kondisi
perburukan
19.49 Menghubungi keluarga
pasien meninggal
• PL : ARDS
• PA : Covid Confirmed, Hiperkoagulasi, TB,
Immunocompromised, Melena, Anemia
• PD : Syok sepsis