Laporan Kasus

Stase Intensive Care Unit

An. J. S.
No. MR : 468-17-47
PJ Stase :
Prof. dr. Amin Subandrio W. Kusumo, Ph.D, Sp.MK(K)
DPJP ICU :
Dr. dr. Dita Aditianingsih, Sp.An. KIC
dr. Aino Nindya Auerkari, Sp.An.
Penyaji :
Adhitia Purnama Graha 2006514882
Identitas Pasien

Nama : Tn. J. S.
No. RM : 468-17-47
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsal : ICU-IGD, Bad 9
Masuk RS : 13 Januari 2023
Masuk ICU : 15 Januari 2023
Diagnosis :
• Dyspnea ec laryngitis tuberkulosa
• Disfagia fase orofaring dengan aspirasi
• Hipokalemia
 Kasus Tn. J. S. / 468-17-47
14 Januari 2023
Keluhan Utama:
Sesak memberat sejak 2 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dengan keluhan sesak memberat sejak 2 minggu yang lalu.
Disertai keluhan kesulitan makan dan tersedak.
Pasien mengeluh nyeri jika menelan.
Dahak terasa banyak dan mengganjal di tenggorok.
Pasien sudah merasakan keluhan suara serak sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Suara serak semakin parah hingga saat ini hilang.
Pasien 2 hari terakhir tidak bisa masuk makanan sama sekali karena tersedak dan nyeri.
Pasien juga merasa pipi bagian dalam dan gusi bengkak, tampak seperti luka warna keputihan yang nyeri
sejak 4 bulan terakhir.
Leher tampak membengkak atau terdapat benjolan disangkal.
Batuk dan demam (tidak pernah ukur suhu) ada selama 4 bulan terakhir. Penurunan berat badan ada.

Riwayat Pengobatan :
Pasien sebelumnya berobat ke dokter gigi disarankan untuk rontgen dada, dan pemeriksaann CT scan namun
belum dikerjakan karena pasien belum mengurus BPJS
 Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
Pemeriksaan Fisik
KESADARAN : Sadar Baik TEKANAN DARAH SISTOLIK : 150 mmHg TEKANAN DARAH
DIASTOLIK : 90 mmHg FREKUENSI NADI : 82 KALI/MENIT, PERNAFASAN : 22 KALI/MENIT, SUHU
TUBUH : 38 °C
• Kepala
• Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
• Telinga : Liang telinga lapang, tidal ada sekret, tidak ada serumen
• Hidung : Cavum nasi lapang, tidak ada sekret, konka inferior eutrofi
• Tenggorok : Arkus faring simetris, uvula di tengah, tampak lesi ulceratif
dengan bagian patchy warna putih pada buccal, yang
meluas hingga palatum molle dan uvula sisi kiri, teraba
permukaan kasar, nyeri pada penekanan.

• Leher : Tidak ada pembesaran KGB, tampak kemerahan

• Jantung : Suara jantung satu dua reguler, murmur dan gallop tidak ada
• Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
• Abdomen : Supel, Bising usus positif, nyeri tekan tidak ada
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT< 2 detik, edema tidak ada
 Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
Pemeriksaan Laboratorium :
 Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
Pemeriksaan Radiologi :
 Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Rinofaringolaringoskopi:
• Cavum nasi lapang,
• konka eutrofi,
• tampak penebalan pada nasofaring sisi kiri,
• fossa rossenmuller dapat di identifkasi,
• post nasal drip tidak ada,
• tampak edema laring difus,
• edema plika eriepiglotika,
• tampak standing secretion pada regio post cricoid disertai penetrasi dan aspirasi ke jalan
napas,
• tampak hiposensitivitas laring,
• batuk adekuat,
• plika vokalis hingga subglotik tampak irreguler dan pucat,
• tidak tampak massa
 Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
ASSESSMENT :
• Dyspnea ec laryngitis tuberkulosa
• Disfagia fase orofaring dengan aspirasi
• Hipokalemia (3,3 mEq/L)

PLAN :
• Dilakukan pemasangan NGT no 16 pada hidung kanan berhasil, tes bubble negatif,
tes bising usus positif, tes minum lancar
• Inhalasi NaCl 0.9% dan epineprin
• Observasi tanda vital, saturasi, dan keluhan sesak
• AGD serial per 24 jam
• Inhalasi NaCl 0.9% dan Epinephrin rutin per 8 jam bila tidak terdapat
kontraindikasi
• Rencana biopsi lesi pada buccal dan palatum setelah perbaikan kondisi umum
• Konsul TS IPD untuk evaluasi dan tatalaksana tuberkulosis, dan evaluasi faktor
immunokompromise
• THT Laring faring akan follow up
 Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
IPD
ASSESSMENT :
• Dypneu edema laring
• Dysfonia dan Dyphagia curiga ludwig angina dd laryng TB
• CAP PSI Class V dengan Curiga TB paru
• AKI prerenal

PLAN :
• rencana diagnosis Feritin
• CD4
• anti HIV
• LED
• Gen expert kultur sputum
• Rencana terapi
• Hidrasi 500 cc NaCl0,9%/ 8 jam Fluimucyl 3x200mg
• Inhalasi NaCl 3% 3x sehari
• Ceftriakson 1x2 gram
• Levofloksasin 750mg/48 jam
• OAT RHZE (600mg/300mg/1500mg/1000mg)
• Lapor DR.dr.Gurmeet Singh SpPD KP Setuju pemberian OAT kategoris I
 Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
Follow Up Tgl 15 Januari 2023
SUBJECTIVE : IPD Jaga Resus
• Sesak dirasa berkurang.
• Batuk masih ada berdahak.
• Keluhan demam tidak ada.
• BAK masih lancar dan banyak.
OBJECTIVE :
TD 145/80 mmHg, N 105x/menit R 24 S 36,5
SpO2 99% SM 6 lpm
Mata: dbn
Leher: KGB tidak teraba , tampak
kemerahan
Pulmo: dbn
Jantung: dbn
Abdomen: dbn
Extremitas: Edem tidak ada akral hangat
ASSESSMENT :
• Impending obstruksi jalan nafas atas ec edema
laring
• Dysfonia dan Dyphagia curiga ludwig angina dd
laryng TB
• TB paru terkonfirmasi klinis dan radiologis dengan
infeksi sekunder
•PLAN
AKI:prerenal
• Rencana trakeostomi di OK IGD
Evaluasi :
• Saran cek galaktomanan darah
• cek kultur sputum, BTA, dan gene expert
• cek anti HIV
Terapi :
• O2 SM 6 lpm, titrasi turun oksigen
• Diet 1700 kcal/hari, Hidrasi 500 cc NaCl 0,9%/ 8 jam
• Ceftriakson 1x2 gram (E2)
• Levofloksasin 750mg/48 jam (E2)
• OAT RHZE (600mg/300mg/1500mg/1000mg) (D2)
• Fartison 2x50 mg IV
• Fluimucyl 3x200mg
• Inhalasi 3% 3x sehari
• Rawat ISO TB
 Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
Follow Up 15 Februari 2023, Pkl. 15.00 wib
SUBJECTIVE : Pasien pasca operasi di OK IGD
KESADARAN : Sadar Baik
OBJECTIVE : TD : 160/110 , FN: 98x , FP: 18x, T: 36,9 SpO2 : 99%
ASSESSMENT :
• Pasca trakeostomi dan biopsi massa buccal dan pallatum durum kiri hari ke 0 atas indikasi
retensi sputum dan silent aspiration
• Laryngitis tuberkulosa
• CAP ec Bakteri dan curiga Jamur
• TB paru
• AKI prerenal
PLAN :
• Observasi keadaan umum, tanda vital, saturasi, perdarahan, krepitasi
• Rontgen thorax PA
• Inhalasi pulmicort : nacl 4x/hari
• Edukasi perawatan kanul trakeostomi
 Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
Kondisi saat ini 3 Februari 2023
Subjek :
Hari perawatan ke-20 di RSCM, ke-5 di lantai 5. 
Pasien semalam bisa tidur, Dahak banyak, banyak keluar melalui mulut. PLAN :
Sesak nafas dirasa berkurang. Kram pada kedua tungkai masih ada (NRS 3). • O2 8 SM on tracheostomy titrasi turun 
Tidak ada cairan hitam dari selang makan, makanan habis. Semalam tidak ada • Mobilisasi sesuai toleransi
BAB. BAK melalui selang, tidak ada rasa nyeri dari area terpasang selang. • DH2 3x150 ml dan 3x100 ml
Kesadaran : Sadar baik • Venflon 
Objektif : • RHZE : 500/300/1500/900 mg (D19, start 15/1/23)
Compos mentis, tampak sakit sedang , TD 144/99 N 104 R 23 S 36,9 SpO2 • Meropenem 3x1 gram (E17, start 18/1/23)
96% dengan SM 8 lpm  • Levofloxacin 750 mg/24 jam (mulai 17/1/23) 
Leher: terpasang trakeostomi, tidak ada pus tidak ada kemerahan di kulit • Mycamin 1x100 mg IV (D7, mulai 29/1/23)
sekitar. KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat • Methylprednisolone 3x8 mg po 
Assesmen : • Inhalasi NaCl 0,9%+Ventolin 1:1 tiap 8 jam
1. TB paru terkonfirmasi bakteriologis, HIV negatif on OAT fase intensif • Fluimucyl 2x600 mg po
(mulai 15/1/23) dengan infeksi sekunder Pseudomonas dan Candida • Amlodipin 1x10 mg po pagi
glabrata  • Bisoprolol 1x2,5 mg po malam
2. Susp laringitis TB post trakeostomi dan biopsi massa buccal, dan • Vit B6 2x25 mg po
palatum durum kiri atas indikasi impending obstruksi jalan napas • KCl pulv 3x500 mg po
3. Nodul laring ec susp laringitis TB • Sertraline 1x25mg po pagi hari setelah makan
4. Hipertensi, TD belum terkontrol • Clobazam 2x5mg po
5. Efusi pleura kanan • Lorazepam 1x0.5 mg po malam
6. Gangguan campuran anxietas dan depresi
 Respirasi spontan
dengan SBT O2 8
Timeline pasien KU: sakit berat,
kesadaran DPO
Kesadaran dengan
liter per menit, composmentis,pol
midazolam
hemodinamik a nafas on KU : sakit berat, 1mg/jam, morfin
stabil tanpa tracheostomi
kesadaran dpo 1mg/jam.
topangan, connect venti
dengn midazolam respirasi
dengan mode PS 1mg/ jam, morfin simv10/pc4/peep+
5 PEEP +5 FiO2
1mg/ jam, 5/fio2 45%.
40%, saturasi respirasi on observasi suhu
tercapai 96-98%, RR 14 SpO2
ventilator dengan afberis, tanpa
sputum banyak 100% on PS
Pasien Datang RO Thorax mode ps 10 peep topangan
kental kemerahan 5/5/40%
Sendiri ke +5 fio2 40%,
ada stol sel per TD 180/137
RSCM Operasi tracheostomi mmHg
Pemasangan
Trakeostomi HR 112
CVC Subclavia
afebris
Kanan
Masuk ICU Bronkoscopy

13/01/23 14/01/23 15/01/23 16/01/23 17/01/23 18/01/23 19/01/23 20/02/23 23/01/23

Ceftriaxon 1 x 2 gram (E) Meropenem 3 x 1 gram (E)

Levofloxacin 750 mg/48 jam (E) Levofloxacin 750 mg/24 jam (E)
RHZE 600mg/300mg/1500mg/1000mg RHZE 500mg/300mg/1500mg/900mg
Fluconazol 2 x 200 mg
Anti HIV Biopsi massa Gene Xpert MTB Kultur jamur,
TD 158/98, Antigen SARS PCT :2,77 Pulasan gram
buccal dan WBC: 10.180 WBC: 8.040
non reaktif Terdeteksi cek MOR, cairan BAL: tidak
HR 118x/mnt pallatum durum COV-2 Resistensi
HBsAg : NR galaktomanan ditemukan kuman PCT: 1,13 PCT: 0,52
kiri Rifampisin tidak dari sampel
RR 24x/mnt Kultur Sputum non reaktif Anti HCV : NR terdeteksi BAL
CRP: 102,2 CRP: 92,3

SpO2 95% WBC: 10.070

Pulmo: Kultur BAL :
PCT: 5,9 Saran Kultur Sputum
tidak tumbuh
WBC 7.870 bronkoskopi Ur : 55,6 WBC: 17.380↓
CRP: 150 Pseudomonas mikroorganisme
Fluconazole Cr : 1,50
PCT 2,75 A. Laktat : 0,9 2x200 mg IV aeruginosa
CRP 322,2 Saran USG eGFR: 58,6
Cek gene xpert abdomen
As laktat 0,7
Timeline pasien
Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
 Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
Pemeriksaan Fisik
Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
 Community Acquired Pneumonia (CAP)

• CAP menurut Infectious Diseases Society of America (IDSA) adalah infeksi

akut parenkim paru yang ditandai dengan terdapatnya infiltrat baru pada foto
toraks atau ditemukannya perubahan suara napas dan atau ronkhi basah
lokal pada pemeriksaan fisik paru yang konsisten dengan pneumonia pada
pasien yang tidak sedang dirawat di rumah sakit atau tempat perawatan lain
dalam waktu 14 hari sebelum timbulnya gejala
• Dengan timbulnya gejala infeksi saluran napas bawah yaitu:
• batuk ditambah minimal satu gejala infeksi saluran napas bawah lain;
perubahan hasil pemeriksaan fisik paru;
• paling kurang satu dari tanda sistemik (berkeringat,demam,
menggigil,dan atau suhu ≥380C);
• respons setelah pemberian antibiotik.
Data dari beberapa rumah sakit di Indonesia
menunjukkan bahwa penyebab terbanyak CAP di ruang
rawat inap dari bahan sputum adalah :
kuman gram negatif seperti :
• Klebsiella pneumonia,
• Acitenobacter baumanii,
• Pseudomonas aeruginosa

kuman gram positif seperti :

• Streptococcus pneumoniae,
• Streptococcus viridans,
• Staphylococcus aureus ditemukan dalam jumlah
sedikit.
Kasus Tn. J. S./ 468-17-47
 Pseudomonas aeruginosa

• Merupakan bakteri batang Gram negatif,

berkapsul, mempunyai flagel polar,
motil, biasanya berpasangan, termasuk
bakteri obligat aerob.
• Bakteri ini tidak menghasilkan spora dan
tidak dapat memfermentasikan karbohidrat.
• Pada uji biokimia, menghasilkan dampak
positif pada uji indol, merah metil dan
Voges-Proskauer
• Pseudomonas aeruginosa merupakan
pathogen oportunistik yang banyak
terdapat pada lingkungan rumah sakit.
 Mycobacterium tuberculosis
• Spesies bakteri patogen dalam famili Mycobactericea serta
menjadi penyebab dari tuberkulosis (TBC)
• Pertama kali ditemukan pada 1882 oleh Robert koch
M. tuberculosis memiliki permukaan sel berlilin yang tak biasa
yang disebabkan adanya asam mikolat. 
• Pelapisan ini mempengaruhi pewarnaan Gram,
sehingga M.tuberculosis dikategorikan Gram positif lemah. 
• Uji ketahanan asam seperti pewarnaan Ziehl-Neelsen, atau
pewarnaan fluoresensi menggunakan auramin dapat
digunakan untuk mengidentifikasi M. tuberculosis di bawah
mikroskop.
• Fisiologi M. tuberculosis bersifat aerob  dan memerlukan
banyak oksigen.
• Metode diagnostik yang cukup umum adalah uji tuberkulin, 
ketahanan asam, kultur mikrobiologi, serta PCR.
 Candida glabrata

• Spesies ragi haploid dari genus Candida, sebelumnya dikenal sebagai Torulopsis
glabrata.
• Umumnya merupakan komensal dari jaringan mukosa manusia, tetapi di era defisiensi
imun manusia yang lebih luas saat ini dari berbagai penyebab (misalnya, imunomodulasi
terapeutik, dengan berbagai komorbiditas seperti diabetes, dan infeksi HIV).
• Sering menjadi penyebab kandidiasis paling umum kedua atau ketiga sebagai patogen
oportunistik.
• Infeksi yang disebabkan oleh C. glabrata dapat mempengaruhi saluran urogenital atau
bahkan menyebabkan infeksi sistemik dengan masuknya sel-sel jamur dalam aliran darah
(Kandidemia), terutama yang lazim pada pasien immunocompromised.
Diagnosis
• Candida glabrata memiliki relevansi khusus dalam infeksi nosokomial karena
ketahanannya yang tinggi terhadap agen antijamur, khususnya azole.
• Faktor virulensi potensial lainnya adalah ekspresi dari serangkaian gen adhesin.
• Ekspresi adhesin adalah mekanisme pertama yang dicurigai di mana C. glabrata
membentuk biofilm jamur, terbukti lebih tahan terhadap antijamur daripada sel
planktonik.
• Kultur adalah metode yang efektif untuk mengidentifikasi infeksi vagina non-
albicans.
• Sebagai ragi paling ganas kedua setelah Candida albicans, jamur ini menjadi
semakin resisten terhadap flukonazol.
• Seperti banyak spesies Candida, resistensi C. glabrata terhadap Echinocandin
juga meningkat.
Pengobatan
• Fenotipe utama dan faktor virulensi potensial yang dimiliki C. glabrata
adalah resistensi intrinsik tingkat rendah terhadap obat azole, yang
merupakan obat antijamur (antimikotik) yang paling sering diresepkan.
• Obat-obatan ini, termasuk flukonazol dan ketokonazol, "tidak efektif
pada 15-20% kasus” C. glabrata.
• Masih sangat rentan terhadap obat poliena seperti amfoterisin B dan
nistatin, bersama dengan kerentanan variabel terhadap flucytosine dan
caspofungin.
• Perawatan lini pertama untuk infeksi vagina mungkin adalah
penggunaan krim 7 hari terconazole.
Pilihan antibiotik