Identitas SOAP

Rabu, KU: Sesak Nafas

20/09/2023
KT: suara serak, dan batuk berdahak
Usuluddin/LK/
74 thn /1348378 RPS: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 1 tahun ini, bersifat hilang
timbul, namun dirasakan memberat sejak kurang lebih 5 hari terakhir secara terus menerus, disertai
Tim Jaga
batuk berdahak. Suara serak juga dikeluhkan sejak kurang lebih 3 tahun terakhir yang semakin
dr. Sova lama semakin memberat. Tersedak pada saat makan dan minum tidak dikeluhkan . Nafsu makan
dr. Suci menurun disertai penurunan berat badan dirasakan sekitar 5-7 kg dalam 2 bulan terakhir. Saat ini
dr. Nuzul sedang menjalani pengobatan TB dengan OAT yang sudah dijalani selama 12 hari. Pasien
dr. Desri sebelumnya baru menjalani perawatan selama 8 hari di RSUDZA dan 2 hari di rumah, sampai
dr. Nisa akhirnya mengeluh sesak napas dan dirawat kembali di RS daerah namun tidak ada perubahan
dr. Tyo dengan obat obatan yang diberikan.
dr. Khaliza
RPD : PPOK, TB Paru dalam pengobatan
DPJP : RPO : OAT (H12), Ceftriaxone, Metilprednisolon, Omeprazole, Ventolin + Pulmicort (Nebule)
dr. TH
RKS : Merokok selama 40-50 tahun, sebanyak 1 1/2 bungkus sehari
PPDS Larfa
dr. Iqbal RPK : Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama
dr. Mami Vital Sign:
dr. Diki KU : Lemas TD : 116/68 mmHg RR : 26 x/menit
dr. Sarah Kes : Compos Mentis HR : 68 /menit Temp : 36,7 0C
 Identitas SOAP
Rabu, Status Lokalis:
20/09/2023 ar. Orbita : Konjungtiva palpebra inferior tidak anemis, sklera tidak ikterik
Tanggal 14 januari
Usuluddin/LK/ ar. Auris 2021
: Kedua CAE lapang, serumen tidak ada, sekret tidak ada, MT intak/intak,
74 thn /1348378 reflek
cahaya positif pada jam 5 dan 7
Tim Jaga
dr. Sova
ar. Nasal. : Kedua cavum nasi lapang, sekret tidak ada, Konka Inferior eutrofi
dr. Suci Septum deviasi tidak ada
dr. Nuzul ar. Orofaring : Oral hygiene baik, arcus faring simetris, kedua Tonsil T1,
dr. Desri dinding faring posterior merah muda. Ismus faucium lapang
dr. Nisa ar. Coli : Pembesaran KGB tidak ada Stridor Inspirasi dan stridor ekspirasi dijumpai
dr. Tyo ar. Thorax : Vesikuler pada kedua lapangan paru, dijumpai Wheezing pada kedua lapangan
dr. Khaliza paru, Rhonki tidak ada, dijumpai retraksi suprakavikula , retraksi intercostal dan Retraksi epigastrik
DPJP :
• Laboratorium (21/09/2023):
dr. TH
Hb: 11,6 g/dl Leu: 24.080/ mm3 Plt: 240.000/mm3
PPDS Larfa Ur/Cr: 21/0,40mg/dl Albumin : 2,60 g/dl Na/K/Cl: 138/3,60/95mmol/L
dr. Iqbal SGOT/SGPT: 59/78 U/L
dr. Mami
dr. Diki • AGDA (21/09/2023)
dr. Sarah HCO3 : 37,6 pCO2 : 54 00 pH: 7,447 pO2: 47 SatO2: 82,3% TotalCO2: 39,2 BE: 12,1
 Identitas SOAP
Rabu, Ro. Thoraks AP (4/9/2023): Pneumonia, Aortosclerosis
20/09/2023
Tanggal Echocardiography
Usuluddin/LK/ 14 januari 2021 full study (06/08/2023): Mild Aortic Insufficiency, Diastolic Dysfunction
74 thn /1348378 Grade I

Tim Jaga
Ro. Soft Tissue Colli AP/Lat (04/09/2023): Tak tampak massa, pembesaran kaliber +/- 31 mm,
dr. Sova Spondylosis Cervicalis
dr. Suci
dr. Nuzul CT Scan Laring dengan Kontras(07/09/2023): Massa Larynx pada level glottis (ukuran 2,4x1,8
dr. Desri cm) mengobliterasi sebagian lumen lerynx dan vocal cord kanan. Menyebabkan partial stenosis
dr. Nisa lumen larynx mendestruksi os hyoid. Tidak tampak pembesaran kelenjar cervical. Struma nodusa
dr. Tyo berdegenerasi kistik dengan kalsifikasi di dalamnya pada thyroid kiri.
dr. Khaliza

DPJP :
dr. TH A/ OSNA Jackson II-III ec Tumor laring + TB Paru Kasus Baru Terkonfirmasi Bakteriologis on
OAT Fase Intensif (H12) + PPOK + Hipoalbuminemia + Peningkatan Fungsi Hati
PPDS Larfa
dr. Iqbal
dr. Mami
dr. Diki
dr. Sarah
 Program
• Konsul Pulmonologi : • Konsul Anestesi:
Saran: - Drip Resfar 8-8-9/24 jam Acc pembiusan ASA III
Tanggal 14 januari 2021
- Nebul combivent 1resp/8jam
- Nebul Pulmicort 1resp/12jam
- OAT 4FDC 1x3 tab
- Vit Albumin 3x1 tab
- Curcuma 3x1 tab

• Konsul Kardiologi
Saran : - Koreksi albumin
- Acc operasi toleransi resiko sedang

• Konsul IPD :
- Saran pemeriksaan : cek HBsAg, Anti HcV, Ro
Thoraks
- Saran Terapi :
O2 2-4 L/ m (Evaluasi saturasi O2)
NGT – Folley Cateter
Diet Sonde 6x200cc via NGT
IVFD Nacl 0,9% 20 tetes per menit
Curcuma 3x1 tab
 A Terapi
A/ OSNA Jackson II- III ec Tumor laring + PPOK
Eksaserbasi Akut Derajat Sedang + TB Paru Kasus
Tanggal 14 januari 2021
Baru Terkonfirmasi Bakteriologis on OAT Fase
Intensif (H12) + Proses metastasis paru+
Peningkatan Enzim Transaminase ec dd 1. Drug
Induced OAT 2. Viral Hepatitis + Hipokalemia +
Hipoalbumin sedang
• Awasi tanda vital dan peningkatan OSNA
• Terpasang O2 5 liter/i (via simple mask)
• Diet ekstra putih telur
• Rencana tindakan trakeosktomi urgency dan biopsi massa
laring dengan general anestesi
• SIO, Site marking, Informed consent
• Puasa 6-8 jam pre operasi (pukul 03.00 wib)
Terapi
• IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/menit
• Inj Ceftriaxone 1g/12jam (skintest)
• Drip Resfar 8-8-9/24jam
• Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam(IV)
• Inj. Metylprednisolon 125 mg/8 jam (IV)
• Nebul combivent 1resp/8jam
• Nebul Pulmicort 1resp/12jam
• OAT 4FDC 1x3tab (H12)
• Vip Albumin 3x1
• Curcuma 3x1
 Tanggal S O A P

Kamis Sesak Vs/ OSNA Jackson II Planning

21/09/2023 nafas Ku: Baik ec Susp Massa • Awasi tanda vital dan peningkatan OSNA
Kesadaran: Compos mentis laring + TB Paru • Terpasang O2 6 liter/i (via simple mask)
TD : 125/72 mmhg Kasus Baru • Diet ekstra putih telur
Terkonfirmasi • Rencana tindakan trakeosktomi emergensi
RR: 27 kali/menit
Bakteriologis on dan biopsi massa laring dengan general
Nadi: 103 kali/menit OAT Fase Intensif anestesi (21/09/2023)
Temperatur : 36, 5°C (H13) +PPOK • Evaluasi efek samping pemberian OAT
SpO2 : 99% dengan NRM 10 lpm Eksaserbasi Akut • Evaluasi SGOT/SGPT /3 hari
Derajat Sedang + • Cek Fungsi tiroid (21/09/2023)
Status Lokalis: Proses metastasis Terapi
a.r Colli : pembesaran KGB tidak paru+ • IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
ada. Stridor inspirasi ada, stridor Peningkatan • Inj Ceftriaxone 1g/12jam (skintest)
ekspirasi tidak ada Enzim • Drip Asetilsistein 8-8-9/24jam
a.r Thorax : kedua lapangan paru Transaminase ec • Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam(IV)
vesikuler, wheezing ada, tampak dd 1. Drug • Inj. Metylprednisolon 125 mg/8 jam (IV)
rektraksi supraklavikula, intercostal, Induced OAT 2. • Nebul Ipatropium Bromida 1resp/8jam
dan epigastrium Viral Hepatitis + • Nebul Budesonide 1resp/12jam
Hipokalemia + • OAT 4FDC 1x3tab (H13)
Hipoalbumin • Albumin 3x1
sedang • Curcuma 3x1
 Tanggal S O
Kamis Dilakukan Laporan Operasi
21/09/2023 Tindakan Trakeostomi
Trakeostomi 1. Pasien dalam posisi supine, bahu diganjal bantal dan kepala hiperektensi
18.00 wib (31.29) 2. Dilakukan tindakan desinfeksi di area operasi dengan mengunakan povidone
iodine lalu area operasi dibatasi dengan doek steril
3. Dilakukan identifikasi pada thyroid notch, krikoid dan incisura sternalis. Lalu
dilakukan marker insisi dua jari diatas sternal notch
4. Dilakukan infiltrasi dengan anestesi lokal dengan menggunakan pehacain diarea
marker
5. Dilakukan insisi dengan menggunakan bisturi no. 15 di daerah yang sudah
dilakukan marker secara vertikal sepanjang 3-4 cm
6. Dilakukan diseksi secara tumpul menggunakan klem mosquito lapis demi lapis
mulai dari otot platysma dan fasia superfisial hingga tampak strap muscle (sterno
hyoid dan sterno tiroid)
7. Dilakukan kontrol perdarahan dengan menggunakan deeper dan kauter. Tampak
ismus tiroid lalu disibak ke atas sehingga trakea dapat didentifikasi
8. Dilakukan punksi aspirasi dengan menggunakan spuit yang berisi aquabides
hingga tampak gelembung udara
9. Insisi cincin trakea 2-3 berbentuk U dengan menggunakan bisturi no.11
 Tanggal S O
Kamis Dilakukan 9. Kanul trakea no 6 diinsersi secara avue dan setelahnya maindrain dilepas dari
21/09/2023 Tindakan kanul lalu dilakukan tes benang dan hasilnya pasase udara baik
Trakeostomi 10. Balon kanul trakeostomi dikembangkan dengan spuit yang berisi udara sebanyak
18.00 wib (31.29) 10 cc
11. Dilakukan penjahitan luka insisi luar dengan benang non absorbable 3.0
12. Dipasang kassa mengelilingi stoma, dipasang tali dan kassa gorden
13. Tindakan selesai
 Tanggal A P
Kamis Post Trakeostomi ai OSNA
21/09/2023 Jackson II ec Tumor laring
+ TB Paru Kasus Baru
18.00 wib Terkonfirmasi Bakteriologis
on OAT Fase Intensif (H13)
+PPOK Eksaserbasi Akut
Derajat Sedang + Proses
metastasis paru +
Peningkatan Enzim
Transaminase ec dd 1. Drug
Induced OAT 2. Viral
Hepatitis + Hipokalemia +
Hipoalbumin sedang
Intruksi Post Operasi
Planning
• Awasi tanda vital dan emfisema subkutis
• Kempiskan bertahap balon kanul trakea 6 jam post operasi
• Suction berkala
• Evaluasi efek samping pemberian OAT
• Diet sonde via NGT
• GV/hari
Terapi
• IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
• Inj Ceftriaxone 1g/12jam (IV) (H1)
• Inj. Metamizole 1g/8jam (IV)
• Drip Asetilsistein 8-8-9/24jam (IV)
• Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam(IV)
• Inj. Metylprednisolon 125 mg/8 jam (IV)
• Nebul Ipatropium Bromida 1resp/8jam
• Nebul Budesonide 1resp/12jam
• Nebul NaCl 0,9% 2cc/8 jam
• OAT 4FDC 1x3tab (H12)
• Albumin 3x1
• Curcuma 3x1
 ` S O A P

Jumat Sesak Vs/ Post Trakeostomi Planning

22/09/2 nafas Ku: Baik ai OSNA Jackson • Awasi tanda vital dan emfisema subkutis
023 berkurang Kesadaran: Compos mentis II ec Susp Massa • Kempeskan bertahap balon kanul trakea 6 jam post operasi (+)
TD : 106/71 mmhg laring (POD1)+ • Suction berkala
TB Paru Kasus • Diet sonde via NGT
RR: 24 kali/menit
Baru • GV/hari
Nadi: 90 kali/menit Terkonfirmasi • Evaluasi efek samping pemberian OAT
Temperatur : 36, 5°C Bakteriologis on • CT Scan Thorax dengan kontras (26/09/2023)
Spo2 : 99% dengan O2 5lpm OAT Fase Intensif • Alih DPJP ke Pulmonologi
Skala Nyeri : 2 NRS (H14) +PPOK
Eksaserbasi Akut Terapi
Status Lokalis: Derajat Sedang + • IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
a.r Colli : tampak terpasang Proses metastasis • Inj Ceftriaxone 1g/12jam (IV) (H2)
kanul trakea dianterior colli, paru+ • Inj. Metamizole 1g/8jam (IV)
sekret tidak ada, pasase udara Peningkatan • Drip Asetilsistein 8-8-9/24jam (IV)
baik. Enzim • Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam(IV)
a.r Thorax : kedua lapangan Transaminase ec • Inj. Metylprednisolon 125 mg/12 jam (IV)
paru vesikuler, wheezing ada, dd 1. Drug • Nebul Ipatropium Bromida 1resp/8jam
tidak tampak rektraksi Induced OAT 2. • Nebul Budesonide 1resp/12jam
supraklavikula, intercostal, Viral Hepatitis + • Nebul NaCl 0,9% 2cc/8 jam
dan epigastrium Hipokalemia + • OAT 4FDC 1x3tab (H14)
Hipoalbumin • Albumin 3x1
sedang • Curcuma 3x1
 Tanggal S O A P

Sabtu Sesak nafas Vs/ Post Trakeostomi ai DPJP Pulmonologi

23/09/2023 berkurang, Ku: Baik OSNA Jackson II Planning
batuk ec Susp Massa • Evaluasi efek samping pemberian OAT
Kesadaran: Compos mentis laring (POD2)+ TB • Diet sonde via NGT
Paru Kasus Baru • Evaluasi DR,pt/aptt, d-dimer, SGOT/SGPT, albumin,
TD : 121/80 mmhg
Terkonfirmasi ur/cr/elektrolit, HbsAg dan AntiHCV (25/09/2023)
RR: 24 kali/menit Bakteriologis on • CT Scan Thorax dengan kontras (26/09/2023)
Nadi: 80 kali/menit OAT Fase Intensif
Temperatur : 36, 5°C (H15) +PPOK Terapi
Spo2 : 99% dengan O2 5lpm Eksaserbasi Akut • IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
Skala Nyeri : 1 NRS Derajat Sedang + • Inj Ceftriaxone 1g/12jam (IV) (H3)
Proses metastasis • Inj. Metamizole 1g/8jam (IV)
Status Lokalis: paru+ Peningkatan • Drip Asetilsistein 8-8-9/24jam (IV)
a.r Colli : tampak terpasang Enzim • Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam(IV)
kanul trakea di anterior colli, Transaminase ec dd • Inj. Metylprednisolon 62,5 mg/8 jam (IV)
sekret tidak ada, pasase udara 1. Drug Induced • Nebul Ipatropium Bromida 1resp/8jam
baik OAT 2. Viral • Nebul Budesonide 1resp/12jam
Hepatitis + • Nebul NaCl 0,9% 2cc/8 jam
a.r Thorax : kedua lapangan Hipokalemia + • OAT 4FDC 1x3tab (H15)
paru vesikuler, wheezing ada, Hipoalbumin • Albumin 3x1
tidak tampak retraksi sedang • Curcuma 3x1
supraklavikula, intercostal, dan
epigastrium Saran THTBKL
• Awasi tanda vital dan emfisema subkutis
• GV/hari
• Suction berkala
 Tanggal S O A P

Minggu, Sesak nafas Vs/ Post Trakeostomi ai DPJP Pulmonologi

23/09/2023 berkurang, Ku: Baik OSNA Jackson II ec Planning
batuk Kesadaran: Compos mentis Tumor laring • Evaluasi efek samping pemberian OAT
TD : 136/80 mmhg (POD3)+ TB Paru • Diet sonde via NGT
Kasus Baru • Evaluasi DR,pt/aptt, d-dimer, SGOT/SGPT, albumin, ur/cr, elektrolit,
RR: 24 kali/menit
Terkonfirmasi HbsAg dan AntiHCV (25/09/2023)
Nadi: 92 kali/menit Bakteriologis on • CT Scan Thorax dengan kontras (26/09/2023)
Temperatur : 36, 7°C OAT Fase Intensif Terapi
Spo2 : 99% dengan O2 5lpm (H16) +PPOK • IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
Skala Nyeri : 1 NRS Eksaserbasi Akut • Inj Ceftriaxone 1g/12jam (H4)
Derajat Sedang + • Inj. Metamizole 1g/8jam (IV)
Status Lokalis: Proses metastasis • Drip Asetilsistein 8-8-9/24jam (IV)
a.r Colli : tampak terpasang paru+ Peningkatan • Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam(IV)
kanul trakea di anterior colli, Enzim • Inj. Metylprednisolon 62,5 mg/8 jam (IV)
sekret tidak ada, pasase udara Transaminase ec dd • Nebul Ipatropium Bromida 1resp/8jam
baik 1. Drug Induced • Nebul Budesonide 1resp/12jam
a.r Thorax : kedua lapangan OAT 2. Viral • Nebul NaCl 0,9% 2cc/8 jam
paru vesikuler, wheezing ada, Hepatitis + • OAT 4FDC 1x3tab (H16)
tidak tampak retraksi Hipokalemia + • Albumin 3x1
supraklavikula, intercostal, Hipoalbumin • Curcuma 3x1
dan epigastrium sedang Saran THTBKL
• Pasien Lepas Rawat
• Awasi tanda vital dan emfisema subkutis
• Mobilisasi bertahap
• Suction berkala
• GV/hari
• Persiapan biopsi massa laring saat KU membaik dan kontrol ulang ke
poli THTBKL