Sampul
Daftar isi 0
Halaman Pengesahan 1
Laporan kasus : Terapi cairan perioperatif pada pasien peritonitis generalisara e.c
suspek appendicitis perforasi dengan tindakan laparotomi eksplorasi 2
Tinjauan Pustaka
I. Pendahuluan 8
II. Fisiologi cairan tubuh 8
III. Terapi cairan elektrolit perioperatif 14
IV. Transfusi 23
Pembahasan 29
Daftar Pustaka 30
0
HALAMAN PENGESAHAN
Telah menyelesaikan tugas laporan kasus dalam rangka kepaniteraan klinik pada
Bagian Anestesiologi, Terapi Intensif dan Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin.
KONSULEN PEMBIMBING
1
LAPORAN KASUS
Terapi cairan perioperatif pada pasien peritonitis generalisata e.c suspect
appendencitis perforasi dengan tindakan laparotomi eksplorasi
Identitas Pasien
Nama : Ny. Mina
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Peremuan
RM : 740169
BB : 65 kg
TB : 150 cm
IMT : 28.89 m2/kg (Obes I)
Anamnesis:
Perempuan umur 50 tahun di konsul dengan peritonitis generalisata ec suspek
appendicitis perforasi rencana operasi laparatomi eksplorasi. Riwayat nyeri perut
dia lami sejak 6 hari yang lalu disertai mual muntah.Riwayat alergi obat dan
makanan tidak ada. Asma tidak ada. Riwayat batuk lama tidak ada. Riwayat
kejang dan penyakit epilepsi tidak ada. Riwayat penyakit hipertensi tidak ada.
Riwayat penyakit Diabetes Melitus tidak ada. Riwayat penyakit PJK tidak ada.
Riwayat penyakit Tiroid tidak ada. Riwayat penyakit tulang dan otot tidak ada.
Riwayat penyakit saluran kemih dan saluran cerna tidak ada.
Pemeriksaan fisik
B1 : Airway paten, napas spontan, bunyi pernapasan
vesikuler kanan = kiri, RR 20x/mnt dengan O2 2 lpm via nasal
kanul, Rh (-/-), Wh(-/-), Struma (-), Stiffness (-), Buka mulut > 3
jari, Tyromandibula distance 3 jari, Mallampati score I, pernafasan
cuping hidung (-), gigi geligi tidak tampak kelainan, gerak leher
bebas, nyeri telan (-), massa di leher (-), trakea di tengah.
B2 : Nadi 100 x/mnt kuat angkat, TD 150/70 mmHg,
Bunyi Jantung I/II murni regular, gallop (-), murmur(-), suhu:
37,8oC
2
B3 : GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor
2,5mm/2,5mm, Reflek Kornea ( +/+) normal, Reflek Cahaya (+/+)
normal,
B4 : Urin spontan, produksi sulit dinilai
B5 : Abdomen datar ikut gerak nafas, peristaltik (+)
3x/menit kesan menurun, nyeri tekan (+). Terpasang NGT produksi
100 cc warna hijau, tampak jejas.
B6 : Mobilitas (+),edema (-),massa tumor (-), fraktur (-)
3
O2 Nasal kanul 2Lpm
IVFD Maintenance Ringer laktat 28 tp.
Stop intake oral, puasa dilanjutkan
Head up 30
Siapkan PRC 4 bag di bank darah
Pasang kateter urine, takar urin perjam
Antibiotik profilaksis ceftriakson 1 gram/iv + metronidazol 500mg/iv
Premedikasi Ondansetron 4 mg/iv + Ranititidin 50 mg/IV +
Dexamethason 10 mg/IV + Ketorolac 30 mg/IV.
16/7/2017 S: nyeri perut ada, mual muntah ada O2 2 lpm via nasal kanul
(pre-op) frekuensi jarang. IVFD Ringer laktat 28
O: tpm.
Stop intake oral, puasa
B1: RR 20x/i, BP vesikuler, Rh
dilanjutkan
-/- ,Wh-/-.
Head up 30
B2: TD 120/80mmHg, HR 100x/m Siapkan PRC 4 bag di
B3: GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat bank darah. Takar urin
isokor 2,5mm ODS, RC +/+. S 38c perjam.
B4: urin spontan Antibiotik profilaksis
4
appedencitis perforasi) (21.00)
P: rencana anastesi CEGA
(renacana op. Laparotomi
eksplorasi)
16/2/2017 KU : eutropis. TB : 150 cm; Teknik anestsi SAB :
(intra-op) BB : 65 kg - Premedikasi : Ondansetron
23.10 Laboratorium : terlampir 4 mg/IV, Ranitidin 50
Teknik anestesia : SAB
mg/IV, ketorolac 30 mg.
Cairan intra-op :
Dexamethason 10 mg.
Kebutuhan maintanance : - SAB: Pasien posisi LLD.
31cc/kgbb/hari 35 x 65 = 2275 Identifikasi interspace
cc/hari : 24 =94.75 cc/jam VL3-VL4 disinfeksi
Elektrolit K = 1-2mEq/kgBB/hr dengan alcohol 70% dan
= 65-130 mEq/hr povidin iodin 10%, skin
Na = 2-3mEq/kgBB/hr wheal dengan lidokain 2%
= 130-195mEq/hr 40 mg, insersi spinocain 27
Kebutuhan puasa : (13 jam puasa) g dengan paramedian
13 x 94.75 =1231.75 cc approach. LCS (+)
Kebutuhan operasi (sekuesterasi) : mengalir, darag (-),
Operasi besar = 6-8 cc/kgBB/jam barbotage (+), injek si
= 390 520 cc/jam bupivacaine spinal 0.5 %
Kebutuhan cairan intraoperatif : 12.5 mg + morfin 100 mcg
I. Kebutuhan puasa 50% + + catapres 30 mcg.
maintanance + Posisikan supine cek
sekuesterasi = (50% x ketinggian blokautonom
1231.75) + 94.75 + 390 dengan cool test setinggi
= 1100.62 cc vth 6, cek ketinggian blok
II. Kebutuhan puasa 25% +
sensoris dengan pin prick
maintanance +
test setinggi vth 8, cek blok
sekuesterasi = (25% x
motoric bromage score 3/3
1231.75) + 94.75 + 390 - Maintanance : sedasi
= 792.68 cc midazolam 2 mg + O2 via
III. Kebutuhan puasa 25% +
nasal kanul 2-4 Lpm
maintanance + - Anestesi selesai.
5
sekuesterasi = (25% x
1231.75) + 94.75 + 390
= 792.68 cc
IV. Maintanance +
sekuesterasi = 94.75 +
390 = 484.75 cc
Cairan masuk :
Pre-operatif : RL 500 cc
Durante operatif :
RL 1200 cc + Gelofusin 500 cc
Cairan keluar :
Perdarahan : 100 cc
Derajat perdarahan :
TBV = 65 X 65 = 4225
Kehilangan darah : 100/4225 x 100
= 2% (derajat perdarahan I)
kristaloid
Urine : 150 cc
16/2/2017 PACU - O2 2 lpm via nasal kanul
- Awasi tanda vital hingga 24
(post-op) S : (-)
jam post op
03.30 B1 : RR 20X/i, BP vesikuler, Rh -/-,
- Kebutuhan cairan
Wh -/-
maintanance = 35x65 =
B2 : TD 110/76 mmHg, HR
2275 cc/24 jam IVFD
100x/m, reguler, kuat angkat. S 36.8
RL 31 tpm
C - Takar urin produksi urin
A : post op laparatomi eksplorasi perjam
- Head up 30
dengan anestesi SAB
- Lanjutkan puasa 2 jam
- Post op pain management:
-Tramadol 100 mg/8jam/1v
- Paracetamol 1 gr/8 jam/iv
- Boleh pindah perawatan
biasa
6
TINJUAN PUSTAKA
I. PENDAHULUAN
7
pusing kepala pasca bedah merupakan faktor prediktor yang berdiri sendiri
terhadap bertambah lamanya waktu perawatan pasca bedah.6
8
Cairan ekstraselular dibagi menjadi: 5
o Cairan Interstitial
Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12
liter pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial.
Relatif terhadap ukuran tubuh, volume ISF adalah sekitar 2 kali lipat pada bayi
baru lahir dibandingkan orang dewasa. 5
o Cairan Intravaskular
Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume
plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6L dimana 3 liternya
merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan
platelet.5
o Cairan transeluler
Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti
serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi
saluran pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah
sekitar 1 liter, tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari
ruang transeluler.5
Selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non
elektrolit.5
a. Elektrolit
Merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik.
Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion).
Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam
miliekuivalen).5
o Kation
Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan
kation utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem
pompa terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan
potassium ini.
o Anion
9
Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat
(HCO3 -), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat
(PO4 3-). Karena kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan interstitial
pada intinya sama maka nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari
cairan ekstraseluler tetapi tidak mencerminkan komposisi cairan intraseluler.5
1. Natrium
Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling
berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135-
145mEq/liter.12 Kadar natrium dalam plasma diatur lewat beberapa mekanisme:
- Left atrial stretch reseptor
- Central baroreseptor
- Renal afferent baroreseptor
- Aldosterone (reabsorpsi di ginjal)
- Atrial natriuretic factor
- Sistem renin angiotensin
- Sekresi ADH
- Perubahan yang terjadi pada air tubuh total (TBW=Total Body Water)
Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70% atau
40,5mEq/kgBB dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100-
180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap
hari = 100mEq (6-15 gram NaCl). Natrium dapat bergerak cepat antara ruang
intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh
banyak mengeluarkan natrium (muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas
maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan
air dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan
interstitial. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari
dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah
kegagalan sirkulasi.7
2. Kalium
Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler
berperan penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit.
Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-
10
ubah sedangkan yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan
protein didalam sel. 7
Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3
mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+
ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter
dan keringat 10 mEq/liter. 7
3. Kalsium
Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90%
dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini
tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme
kalsium sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis,
ovarium, da hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1%
dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.7
4. Magnesium
Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan untuk
pertumbuhan + 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces. 7
5. Karbonat
Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu
hasil akhir daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal.
Sedikit sekali bikarbonat yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat
dikontrol oleh paru-paru dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan
asam basa. 7
b. Non elektrolit
Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan.
Zat lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.5
11
Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:
a. Osmosis
Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran
semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju
larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan
kapiler permeabel terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh
kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat
dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.5,7,8
Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan
osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer
laktat). Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik
(akuades), sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik. 7,8
b. Difusi
Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan
bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan
hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-
pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan
hidrostatik.5,7,8
c. Pompa Natrium Kalium
Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion
natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion
kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk
mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel. 5,7,8
12
Kepustakaan lain menyebutkan asupan cairan didapat dari metabolisme
oksidatif dari karbohidrat, protein dan lemak yaitu sekitar 250-300 ml per hari,
cairan yang diminum setiap hari sekitar 1100-1400 ml tiap hari, cairan dari
makanan padat sekitar 800-100 ml tiap hari, sedangkan kehilangan cairan terjadi
dari ekskresi urin (rata-rata 1500 ml tiap hari, 40-80 ml per jam untuk orang
dewasa dan 0,5 ml/kg untuk pediatrik), kulit (insensible loss sebanyak rata-rata 6
ml/kg/24 jam pada rata-rata orang dewasa yang mana volume kehilangan
bertambah pada keadaan demam yaitu 100-150 ml tiap kenaikan suhu tubuh 1
derajat celcius pada suhu tubuh di atas 37 derajat celcius dan sensible loss yang
banyaknya tergantung dari tingkatan dan jenis aktivitas yang dilakukan), paru-
paru (sekitar 400 ml tiap hari dari insensible loss), traktus gastointestinal (100-200
ml tiap hari yang dapat meningkat sampai 3-6 L tiap hari jika terdapat penyakit di
traktus gastrointestinal), third-space loses.5
13
berkeringat banyak. Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah ini harus segera
diganti sebelum dilakukan pembedahan.
3. Kehilangan Cairan Saat Pembedahan
a. Perdarahan
Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari :
Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah
(suction pump).
Dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah
pembedahan. Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung 10
ml darah, sedangkan tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap
darah100-10 ml.
Dalam praktek jumlah perdarahan selama pembedahan hanya bisa ditentukan
berdasarkan kepada taksiran (perlu pengalaman banyak) dan keadaan klinis
penderita yang kadang-kadang dibantu dengan pemeriksaan kadar
hemoglobin dan hematokrit berulang- ulang (serial). Pemeriksaan kadar
hemoglobin dan hematokrit lebih menunjukkan rasio plasma terhadap
eritrosit daripada jumlah perdarahan. Kesulitan penaksiran akan bertambah
bila pada luka operasi digunakan cairan pembilas (irigasi) dan banyaknya
darah yang mengenai kain penutup, meja operasi dan lantai kamar bedah.
b. Kehilangan Cairan Lainnya
Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol
dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi
cairan internal. Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi) akan lebih
banyak pada pembedahan dengan luka pembedahan yang luas dan lama.
Sedangkan perpindahan cairan atau lebih dikenal istilah perpindahan ke ruang
ketiga atau sequestrasi secara masif dapat berakibat terjadi defisit cairan
intravaskuler. Jaringan yang mengalami trauma, inflamasi atau infeksi dapat
mengakibatkan sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan cairan
ke ruangan serosa (ascites) atau ke lumen usus. Akibatnya jumlah cairan ion
fungsional dalam ruang ekstraseluler meningkat. Pergeseran cairan yang
terjadi tidak dapat dicegah dengan cara membatasi cairan dan dapat
merugikan secara fungsional cairan dalam kompartemen ekstraseluler dan
juga dapat merugikan fungsional cairan dalam ruang ekstraseluler.
14
4. Gangguan Fungsi Ginjal
Trauma, pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan:
Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate) menurun.
Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan oleh
meningkatnya kadar aldosteron.
Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan
terjadinya retensi air dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes (collecting
tubules) meningkat.
Ginjal tidak mampu mengekskresikan free water atau untuk
menghasilkan urin Hipotonis
15
Cairan preoperatif diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan, pada
dewasa 2 ml/kgBB/jam. Atau 60 ml ditambah 1 ml/kgBB untuk berat badan
lebih dari 20 kg. Pada anak-anak 4 ml/kg pada 10 kg BB I, ditambah 2 ml/kg
untuk 10 kgBB II, dan ditambah 1 ml/kg untuk berat badan sisanya. Kecuali
penilaian terhadap keadaan umum dan kardiovaskuler, tanda rehidrasi
tercapai ialah dengan adanya produksi urine 0,5-1 ml/kgBB.
2. Cairan Selama Pembedahan
Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan dan
penggantian sisa defisit pra operasi ditambah cairan yang hilang selama
operasi. Berdasarkan beratnya trauma pembedahan dikenal pemberian cairan
pada trauma ringan, sedang dan berat. Pada pembedahan dengan trauma
ringan diberikan cairan 2-4 ml/kg BB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4
ml/kg BB/jam sebagai pengganti akibat trauma pembedahan. Cairan pengganti
akibat trauma pembedahan sedang 4-6 ml/kg BB/jam dan pada trauma
pembedahan berat 6-8 ml/kg BB/jam.
Cairan pengganti akibat trauma pembedahan pada anak, untuk trauma
pembedahan ringan 2 ml/kg BB/jam, sedang 4 ml/kgBB/jam dan berat 6
ml/kgBB/jam.
Pemilihan jenis cairan intravena tergantung pada prosedur pembedahan
dan perkiraan jumlah perdarahan. Perkiraan jumlah perdarahan yang terjadi
selama pembedahan sering mengalami kesulitan., dikarenakan adanya
perdarahan yang sulit diukur/tersembunyi yang terdapat di dalam luka operasi,
kain kasa, kain operasi dan lain-lain. Dalam hal ini cara yang biasa digunakan
untuk memperkirakan jumlah perdarahan dengan mengukur jumlah darah di
dalam botol suction ditambah perkiraan jumlah darah di kain kasa dan kain
operasi. Satu lembar duk dapat menampung 100 150 ml darah, sedangkan
untuk kain kasa sebaiknya ditimbang sebelum dan setelah dipakai, dimana
selisih 1 gram dianggap sama dengan 1 ml darah. Perkiraan jumlah perdarahan
dapat juga diukur dengan pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin secara
serial.
Pada perdarahan untuk mempertahankan volume intravena dapat diberikan
kristaloid atau koloid sampai tahap timbulnya bahaya karena anemia. Pada
keadaan ini perdarahan selanjutnya diganti dengan transfusi sel darah merah
16
untuk mempertahankan konsentrasi hemoglobin ataupun hematokrit pada
level aman, yaitu Hb 7 10 g/dl atau Hct 21 30%. 20 25% pada individu
sehat atau anemia kronis.
Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan nilai
hematokrit dan EBV. EBV pada neonatus prematur 95 ml/kgBB, fullterm 85
ml/kgBB, bayi 80 ml/kgBB dan pada dewasa laki-laki 75 ml/kgBB,
perempuan 85 ml/kgBB.
Untuk menentukan jumlah perdarahan yang diperlukan agar Hct menjadi
30% dapat dihitung sebagai berikut :
EBV
Estimasi volume sel darah merah pada Hct prabedah (RBCV preop)
Estimasi volume sel darah merah pada Hct 30% prabedah (RBCV%)
Volume sel darah merah yang hilang, RBCV lost = RBCV preop RBVC
30%)
Jumlah darah yang boleh hilang = RBCV lost x 3
Transfusi dilakukan jika perdarahan melebihi nilai RBCV lost x 3.
Selain cara tersebut di atas, beberapa pendapat mengenai penggantian
cairan akibat perdarahan adalah sebagai berikut :
Berdasar berat-ringannya perdarahan :
Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 15%, cukup diganti
dengan cairan elektrolit.
Perdarahan sedang, perdarahan 10 20% EBV, 15 30%, dapat diganti
dengan cairan kristaloid dan koloid.
Perdarahan berat, perdarahan 20 50% EBV, > 30%, harus diganti dengan
transfusi darah.
17
Class I 2.5 l Ringer-lactate solution or 1.0 L
(haemorrhage 750 ml (15%)) polygelatin
1. Cairan Kristaloid
Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF).
Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di
18
setiap pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan
alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama.
Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid)
ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit
volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar
20-30 menit. Beberapa penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah
sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema
perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema
jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9%. Penelitian lain
menunjukkan pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat mengakibatkan
timbulnya edema paru berat. Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan
juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.
Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan
lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka
kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel.
Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan
untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir
menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut
akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid
lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih
dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis)
dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.
19
2. Cairan Koloid
Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma
substitute atau plasma expander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang
mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan
cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang
intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan
secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita
dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka
bakar). Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi
anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada cross match.
Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:
1. Koloid Alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan
2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60C selama 10
jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma
selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta
globulin.Prekallikrein activators (Hagemans factor fragments) seringkali
terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh
sebab itu pemberian infuse dengan fraksi protein plasma seringkali
menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskuler.
20
memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi
anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit)
terlebih dahulu.
Hydroxylethyl Starch (Heta starch)
Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 1.000.000, rata-
rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg.
Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat
urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid
ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar
serum amilase ( walau jarang).Low molecullar weight Hydroxylethyl starch
(Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma
hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam.
Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan
toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch
dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat.
Gelatin
Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-
rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin,
yaitu:
- Modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)
- Urea linked gelatin
- Oxypoly gelatin ,merupakan plasma expanders dan banyak digunakan
pada penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik
(jarang) terutama dari golonganurea linked gelatin
21
vasomotor menstimulasi sistem saraf simpatik yang selanjutnya menyebabkan
vasokonstriksi.
Penurunan tekanan darah pada ujung arteri kapiler menyebabkan perpindahan
cairan ke dalam ruang interstitial berkurang. Penurunan perfusi ginjal
menyebabkan retensi air dan ion Na+. Hal ini menyebabkan volume darah
kembali normal dalam 12 jam. Kadar protein plasma cepat menjadi normal dalam
waktu 2 minggu, kemudan akan terjadi hemopoesis ekstra yang menghasilkan
eritrosit. Proses kompensasi ini sangat efektif sampai perdarahan sebanyak 30%.
Pada perdarahan yang terjadi di bawah 50% atau hematokrit masih di atas
20%, darah yang hilang masih dapat diganti dengan cairan koloid atau kombinasi
koloid dengan kristaloid yang komposisinya sama dengan darah yaitu Ringer
Laktat. Namun bila kehilangan darah > 50%, biasanya diperlukan transfusi.
Untuk mengganti darah yang hilang dapat digunakan rumus dasar transfusi
darah, yaitu:
V = (Hb target Hb inisial) x 80% x BB
22
Penderita gagal sumsum tulang karena leukimia, pengobatan sitotoksik,
atau infiltrasi keganasan akan membutuhkan bukan saja sel darah merah,
namun juga komponen darah yang lain.
Penderita yang tergantung trasnfusi
Penderita sindrom talasemia berat, anemia aplastik, dan anemia
sideroblastik membutuhkan transfusi secara teratur setiap empat sampai
enam minggu, sehingga mereka mampu menjalani kehidupan yang
normal.
Penderita sel bulan sabit
Beberapa penderita penyakit ini membutuhkan trasnfusi secara teratur,
terutama setelah stoke, karena sindrom dada berulang yang mengancam
jiwa, dan selama kehamilan.
Penyakit hemolitik neonatus
Penyakit hemolitik neonatus juga dapat menjadi indikasi untuk transfusi
pengganti, jika neonatus mengalami hiperbilirubinemia berat atau anemia.
23
Flebitis lokal dapat terjadi jika kanula plastik ditinggalkan pada tempat
yang sama terlalu lama. Kadang-kadang terjadi infeksi oleh stafilokokus
atau corinebacterium
Hipertensi dan/atau sindrom kejang kadang-kadang ditemukan pada
thalasemia mayor yang menerima transfusipenderita sel sabit dan
teratur
Infeksi dapat ditularkan melalui transfusi
c. Masalah jangka panjang
Beban besi. Setiap unit darah mengandung 250 mg besi yang tak dapat
diekskresikan tubuh. Transfusi teratur yang sering dapat menyebabkan
tertimbunnya besi dalam tubuh sehingga terjadi pigmentasi, hambatan
pertumbuhan pada orang muda, sirosis hepatik, diabetes, hipoparatiroid,
gagal jantung, aritmia, dan akhirnya kematian. Pengobatan dengan
khelasi besi harus dipertimbangkan pada penderita ini sebelum terjadi
kerusakan organ yang serius.
2. Transfusi Trombosit dan Granulosit
Transfusi trombosit dan granulosit diperlukan bagi penderita trombositopenia
yang mengancam jiwa dan netropenia yang disebabkan karena kegagalan sumsum
tulang. Keadaan ini mungkin akibat langsung dari penyakit penderita, misalnya
leukimia akut, anemia aplastika, atau transplantasi sumsum tulang.
Indikasi transfusi trombosit:
Gagal sumsum tulang yangdisebabkan oleh penyakit atau pengobatan
mielotoksik
Kelainan fungsi trombosit
Trombositopenia akibat pengenceran
Pintas kardiopulmoner
Purpura trombositopenia autoimun
24
Keseimbangan Terpelihara Resiko Perbaikan Dehidrasi Dehidrasi Perbaik
cairan edema
intravaskuler-
interstitial
Waktu paruh Beberapa hari- Beberapa Beberapa 6-8 jam 12 jam 4-6 jam
efektif minggu menit hari
Gangguan Biasanya tidak Tidak Tidak Pseudoaglu Tidak Tidak
pada blood tinasi
typing
Gangguan Ada Hanya Hanya Menurunkan Menurunkan Hanya
pada kemungkinan pengence- pengence- fungsi fungsi pengenc
homeostasis (aktivasi faktor) ran ran trombosit trombosit
dan dan
koagulopati koagulopati
Fungsi ginjal ? Membaik Membaik Mungkin Tidak Memba
terganggu ditemukan
data literatur
Overload Mungkin Tidak Tidak Mungkin Mungkin Tidak
cardiovaskule mungkin mungki
r
Efek samping Anafilaksis/ Edema Reaksi Anafilaksis Anafilaksis Reaksi
yang mungkin inkompatibilita pulmonal kutis, yang perlu atau reaksi lokal,
s demam, premedikasi anafilaksis hipoten
hipotensi sementa
sementara
Transmisi Resiko infeksi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
penyakit virus seperti
HIV, HBV,
HCV
Waktu 21 hari 3 tahun 3-5 tahun 5 tahun 3 tahun 5 tahun
penyimpanan
Suhu 4-60C Suhu 2-250C 0
C Suhu Suhu
penyimpanan ruangan ruangan ruangan
Akumulasi Tidak Tidak Tidak Beberapa Beberapa Tidak
pada RES minggu bulan
25
Akumulasi minimal pada sistem retikuloendotelial
Lama penyimpanan produk panjang
Ekonomis
26
PEMBAHASAN
Perempuan umur 50 tahun di konsul dengan peritonitis generalisata ec suspek
appendicitis perforasi rencana operasi laparatomi eksplorasi. Riwayat nyeri perut
dia lami sejak 6 hari yang lalu disertai mual muntah.Riwayat alergi obat dan
makanan tidak ada. Asma tidak ada. Riwayat batuk lama tidak ada. Riwayat
kejang dan penyakit epilepsi tidak ada. Riwayat penyakit hipertensi tidak ada.
Riwayat penyakit Diabetes Melitus tidak ada. Riwayat penyakit PJK tidak ada.
Riwayat penyakit Tiroid tidak ada. Riwayat penyakit tulang dan otot tidak ada.
Riwayat penyakit saluran kemih dan saluran cerna tidak ada.
Pemeriksaan fisik
B1 : Airway paten, napas spontan, bunyi pernapasan
vesikuler kanan = kiri, RR 20x/mnt dengan O2 2 lpm via nasal
kanul, Rh (-/-), Wh(-/-), Struma (-), Stiffness (-), Buka mulut > 3
jari, Tyromandibula distance 3 jari, Mallampati score I, pernafasan
cuping hidung (-), gigi geligi tidak tampak kelainan, gerak leher
bebas, nyeri telan (-), massa di leher (-), trakea di tengah.
B2 : Nadi 100 x/mnt kuat angkat, TD 150/70 mmHg,
Bunyi Jantung I/II murni regular, gallop (-), murmur(-), suhu:
37,8oC
B3 : GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor
2,5mm/2,5mm, Reflek Kornea ( +/+) normal, Reflek Cahaya (+/+)
normal,
B4 : Urin spontan, produksi sulit dinilai
B5 : Abdomen datar ikut gerak nafas, peristaltik (+)
3x/menit kesan menurun, nyeri tekan (+). Terpasang NGT produksi
100 cc warna hijau, tampak jejas.
B6 : Mobilitas (+),edema (-),massa tumor (-), fraktur (-)
27
3 jam kemudian pasien masuk operasi, dengan penghitungan kebutuhan
maintanance 94.75 cc/jam, kebutuhan pengganti puasa 1231.75 cc, dan perkiraan
sekuesterasi berada pada rentang perhitungan operasi besar 390 -520 cc, sehingga
pada jam I pasien membutuhkan 1.100,62; II 792,68; III 792,68; IV 484,75.
Sebelum masuk, pasien telah mendapat RL 500 cc, dan selama operasi pasien
mendapatkan gelofusin 500 cc dan Ringer Laktat sebanyak 1200 cc. Cairan yang
keluar selama operasi berupa perdarahan derajat I sebanyak 100 cc, sehingga
untuk mengganti hanya diperlukan kristaloid, urin yang keluar selama operasi 150
cc. Operasi berjalan selama 1 jam 50 menit.
Setelah asien operasi, saat di PACU pasien mendapatkan cairan rumatan di
PACU, kebutuhan maintanance pasien 2800 cc, sehingga untuk memenuhi
kebutuhan sehari pasien diberikan Ringer Laktat 38 tetesan per menit.
Kebutuhan
cairan/hari:
35xBB=
35x65=
Selanjutnya pasien boleh pindah di perawatan biasa.
28
29
DAFTAR PUSTAKA
30