Hernia Inguinalis Lateralis Dextra

Incarserata

OLEH:
DR. ARIYA WIRATAMA

PENDAMPING:
DR. HENDRA SETIAWAN, SP.B
DR. GUNTUR SUGIHARTO, MM.KES
DR. DASIT RIYADI

SMF BEDAH UMUM

RUMAH SAKIT DAERAH DR. HARYOTO
LUMAJANG
2016
 Identitas Pasien

 Nama : Tn.Sh
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Umur : 69 tahun
 Pekerjaan : Kuli bangunan
 Alamat : Tempeh - Lumajang
 Tanggal MRS : 29 Oktober 2016;10.35 WIB
 No. RM : 263564
 Anamnesis

 Keluhan Utama
Benjolan di buah zakar kanan disertai nyeri
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

 ± 1 tahun sebelum masuk rumah sakit penderita
merasakan ada benjolan pada lipat paha kanan, mula-
mula sebesar ibu jari, tidak nyeri, benjolan menghilang
saat tiduran atau istirahat dan menonjol saat aktivitas
atau berjalan.
 ± 6 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita
merasakan benjolan timbul hingga buah zakar kanan,
namun benjolan dapat hilang sendiri dan tidak nyeri.
Benjolan muncul jika penderita sedang beraktivitas,
hilang saat penderita tiduran atau beristirahat.
 Anamnesis

 ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, benjolan pada

buah zakar kanan penderita kembali menonjol saat
penderita sedang beraktivitas dan tidak dapat hilang
pada saat tiduran. Penderita mengeluhkan benjolan
tidak dapat masuk kembali. Penderita merasa nyeri
pada benjolan, mual (+), muntah (+) >20x,
± sebanyak ½ gelas, darah (-), perut terasa
kembung (+). BAB terakhir 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, BAK terakhir 10 jam sebelum masuk
rumah sakit, jumlah cukup, warna kuning jernih.
Penderita kemudian dibawa berobat ke RSD
dr.Haryoto Lumajang.
 Anamnesis

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi dan DM disangkal.

 Riwayat Pengobatan
6 bulan lalu pasien datang ke poli bedah RSUD dr
Haryoto dan disuruh operasi namun pasien
menolaknya

 Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai kuli bangunan
 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
 KU buruk;Kes:Composmentis ; TD 70/palp; N
128x/m; RR 34x/m ;SpO2 80%
 Kepala dan leher : an -/-, ict -/-, cyan (-), dysp (+)
 Thorax : Cor: S1S2 tunggal, m (-); Pulmo:
suara nafas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : BU (+), nyeri ketok CVA -/-,
meteorismus (+),Distended (+)
 Extremitas atas : akral dingin +/+,edema -/-
 Extremitas bawah : akral dingin +/+,edema -/-
 Status Lokalis
Regio Inguinal

 Inspeksi : tampak benjolan di kantong kemaluan

kanan , warna sama dengan kulit sekitar, tanda
radang (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), teraba massa ukuran 15 x
10 x 10 cm, konsistensi kenyal, mudah digerakkan,
tidak bisa dimasukkan, permukaan rata, fluktuasi (-
), testis tidak teraba, transiluminasi (-)
 Status Lokalis
Rectal Toucher

 anus tenang, sfingter ani baik, mukosa licin, ampula

menganga, massa (-),
 handschoon : feses (-) lendir (-) darah (-)
 Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium No
Jenis Hasil
Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
(29/10/16) Hb 18,6 13,0-18,0 mg/dl
Leukosit 2.720 3500-10000/cm2
Trombosit 242.000 150000-450000
1 Eritrosit 6,22 4,5-6,5 juta/cm2
Hematokrit 53 40-54 %
LED 8 0-5/jam
Diff count 0/1/0/73/21/5 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
SGOT 35 Up to 37mU/ml
2
SGPT 43 Up to 40mU/ml
BUN 47,07 10-20 mg/dl
3 SK 2,02 0,8-1,5 mg/dl
Asam Urat 4,9 3,1-7,9 mg/dl
4 GDA 61 63-115 mg/dl
PTT 18,5 13,5-20 detik
5
APTT 35,0 27-40 detik
Kalium 3,9 3,5-5,2 mMol/l
6 Natrium 146 135-146 mMol/l
Clorida 104 94-111mMol/l
 Assessment

 Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Incarserata

 Planning

 Diagnosis
Hematologi, Faal hati, Faal ginjal, Faal hemostasis, Serum elektrolit,
Gula Darah Acak

 Penatalaksanaan di IGD
O2 NRBM 15l/menit
Pasang IV 2line
Pasang NGT
Pasang Lingkar Abdomen
Pasang Kateter → urin (-)
 Planning

 Inf RL guyur 2000 cc/1 jam

 Inj Ceftriaxon 2x1 gr
 Drip Metronidazol 3x500 mg
 Inj Ranitidin 2x 1a
 Drip Tramadol 1a dalam RL 500 cc 3x/hr
 Stesolid Supp 3x10 mg /hr
 Ketoprofen supp 3x1
 Puasakan
 Planning

(11.45) T:70/50 → Tambah RL 1000 cc/30 mnt

Urin output 75 cc
(12.30) T:80/50 → Raivas 1a dalam NS 50 cc
syringe pump 7,5cc/Jm
Urin output 100 cc
(13.30) T:100/70
Urin output : 200 cc
 Konsul dokter Spesialis Bedah
(14.20) Pasien masuk ICU
 Planning

 Pendidikan
Menjelaskan kondisi pasien dan rencana pemeriksaan dan terapi
selanjutnya.
Menjelaskan bahwa kondisi pasien memerlukan rawat inap dan
operasi.

 Konsultasi
Menjelaskan bahwa kondisi pasien memerlukan konsultasi dan
penanganan lebih lanjut oleh Spesialis Bedah.
Tinjauan pustaka
 Epidemiologi

 Kasus bedah terbanyak kedua setelah appendicitis

 Hernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria
dibandingkan wanita. Pada pria, 97% dari hernia
terjadi di daerah inguinal, 2% sebagai hernia
femoralis dan 1% sebagai hernia umbilicalis. Pada
wanita variasinya berbeda, yaitu 50% terjadi pada
aderah inguinalis, 34% pada canalis femoralis dan
16% pada umbilicus.
 ⅔ dari hernia inguinalis adalah hernia inguinalis
lateralis dibandingkan hernia inguinalis medialis
 Definisi

 Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi

suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari
dinding rongga bersangkutan (fascia dan
muskuloaponeurotik) yang memberi jalan keluar
pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding
tersebut

Keterangan : A. Epigastric,B. Umbilical,C. Ventral,D.

Direct Inguinal,E. Indirect Inguinal,F. Femoral
 Bagian – bagian Hernia

 Kantong hernia
 Isi hernia
 Locus Minoris Resistence (LMR)
 Cincin hernia
 Leher hernia
 Etiologi

 Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak

lahir atau didapat kemudian dalam hidup.
 Akibat dari pembedahan sebelumnya.
 Kongenital
 Hernia congenital sempurna.
 Hernia congenital tidak sempurna
 Aquisial
 Aquisial adalah hernia yang buka disebabkan
karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan
oleh fakor lain yang dialami manusia selama
hidupnya, antara lain :
 Tekanan intraabdominal yang tinggi.
 sering mengejan yang baik saat BAB maupun BAK
 Batuk kronis

 Banyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang

gemuk.
 Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan
intraabdominal.
 Penyakit yang melemahkan dinding perut.
 Aktivitas fisik yang berlebihan
 Klasifikasi Hernia

 Menurut lokasinya
 Hernia inguinalis  hernia yang terjadi dilipatan paha.

 Hernia umbilikus  di pusat.

 Hernia femoralis di paha.

 Menurut isinya
 Hernia usus halus

 Hernia omentum
 Klasifikasi Hernia

 Menurut penyebabnya
 Hernia kongenital atau bawaan

 Hernia traumatic

 Hernia insisional  akibat pembedahan sebelumnya.

 Menurut penampakannya
 Hernia eksterna : hernia inguinalis, hernia scrotalis, dan
sebagainya.
 Hernia interna : hernia diafragmatica, hernia foramen
winslowi, hernia obturatoria.
 Klasifikasi Hernia

 Menurut keadaannya
 Hernia inkarserata
 bila isi kantong terperangkap
 tidak dapat kembali kedalam rongga perut
 gangguan pasase atau vaskularisasi

 Hernia strangulata
 bagian usus yang mengalami hernia terpuntir atau membengkak
 mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot
 mungkin dapat menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan
jaringan.
 Klasifikasi Hernia

 Menurut nama penemunya

 Hernia petit  hernia di daerah lumbosacral.

 Hernia spigelli  hernia yang terjadi pada linen semi

sirkularis diatas penyilangan vasa epigastrika inferior pada
muskulus rektus abdominalis bagian lateral.
 Hernia richter  hernia dimana hanya sebagian dinding usus
yang terjepit.
 Klasifikasi Hernia

 Tipe Khusus Hernia

 Sliding Hernia ( Hernia En Glissade)  dimana struktur
extraperitoneal membentuk sebagian dinding kantong
 Hernia Richter hanya sebagian dari usus yang terperangkap
(biasanya usus halus). Isi dari kantung hernia terdiri dari
hanya satu sisi dari dinding usus (selalu antemesenterik).
 Hernia Inguinalis

Kanalis inguinalis dibatasi di :

 Kraniolateral : oleh annulus inguinalis inyernus yang
merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan
aponeurosis m. transverses abdominis
 KaudoMedial : di atas tuberkulum pubikum, kanal ini
dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari
aponeurosis m. oblikus eksternus
 Superior : aponeurosis m. obliqus eksternus
 Inferior : ligamentum inguinale
 Hernia Inguinalis Direk (Medialis)

 Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat

(akuisita) disebabkan oleh faktor peninggian
tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot
dinding di trigonum Hesselbach*
 Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui
annulus inguinalis subcutaneous.
 Trigonum Hesselbach

 Inferior : Ligamentum Inguinale.

 Lateral : Vasa epigastrika inferior.
 Medial : Tepi m. rectus abdominis.
 Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang
diperkuat serat aponeurosis m.transversus
abdominis.
 Hernia Inguinalis Indirek (Lateralis)

 Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari

perut di lateral pembuluh epigastrika inferior.
 Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua
pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis
inguinalis.
 Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak
tonjolan berbentuk lonjong
 Perbedaan HIL dan HIM
HIL
Disebut Juga Hernia Indirect
Lateral vasa epigastrika inferior
Bentuk Lonjong
Finger test (+) massa teraba di ujung
jari
Melalui kanalis inguinalis
Biasa krn proc. Vaginalis yang terbuka
HIM
Disebut Juga Hernia direct
Medial vasa epigastrika inferior
Bentuk Bulat
Finger test (+) massa teraba di sisi jari
Tidak melalui kanalis inguinalis
Biasanya krn adanya lokus minoris
resistant
 Diagnosis Hernia Inguinalis

 Anamnesis
 Benjolan di lipat paha
 hilang timbul / menetap
 Progresifitas

 Keluhan mual muntah dan gangguan BAB

 Benjolan nyeri / tidak
 Faktor resiko
 Pekerjaan
 Obesitas
 Faktor yang menyebabkan peningkatantekanan intra abdomen
 Aktifitas fisik
 Gambaran Klinis Hernia

Jenis Reponibel Nyeri Obstruksi Sakit Toksik

Reponible + - - - -
Irreponible - - - - -
Inkarserata - + + + -
Strangulata - ++ + ++ ++
 Pemeriksaan Fisik

 Inspeksi
 Hernia reponibel  benjolan dilipat paha yang muncul pada
waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang
setelah berbaring.
 Hernia inguinal
 Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari
lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong.
 Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

 Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang

merupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.
 Palpasi

 Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL)

ditekan lalu pasien disuruh mengejan  penonjolan di sebelah
medial hernia inguinalis medialis.
 Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM)
ditekan lalu pasien disuruh mengejan  benjolan di lateral titik
yang kita tekan  hernia inguinalis lateralis.
 Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan
canalis inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan 
benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di
medialnya hernia inguinalis medialis.
 Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat
diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dua
permukaan sutera.
 Hernia inkarserata : nyeri tekan.
 Perkusi
 perut kembung  kemungkinan hernia strangulata.

 Auskultasi
 Hiperperistaltis  obstruksi usus (hernia inkarserata).

 Colok dubur.
 Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship
– romberg (hernia obtutaratoria)
 Teknik Pemeriksaan Sederhana

 Finger Test
 Teknik Pemeriksaan Sederhana

 Ziemen Test
 Teknik Pemeriksaan Sederhana

 Thumb Test
 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan laboratorium
 Leukosit > 10.000 – 18.000 / mm3

 Serum elektrolit meningkat

 Pemeriksaan radiologis
 Pemeriksaan USG  membedakan hernia incarserata
dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain
dari suatu massa yang teraba di inguinal
 CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis
 Penatalaksanaan
Penangananan di IGD:
 Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut
sekitar 15-20° terhadap hernia inguinalis serta
kompres dengan kantung dingin untuk
mengurangi pembengkakan dan menimbulkan
proses analgesia
 Melakukan pemberian infuse untuk mencegah
dehidrasi, pemasangan NGT untuk hernia
inkarserata dengan tujuan dekompresi
(menurunkan tekanan intraabdomen akibat
obstruksi), serta pemasanagan kateter untuk
pemantauan balance cairan
 Penatalaksanaan
44

• Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik

untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar
tekan intra abdominal tidak meningkat
Konsul bedah jika:
 Reduksi hernia yang tidak berhasil
 Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum
yang memburuk
 Hernia inguinalis harus segera dioperasi
untuk semua pasien dengan inkarserata dan
strangulata
 Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan
operasi elektif
 Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi
abdomen untuk memastikan usus masih
hidup, ada tanda-tanda leukositosis
 Pengobatan Operatif

 Herniotomi: pembebasan kantong hernia

sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi
hernia dibebaskan kalau ada perlekatan,
kemudian direposisi
 Hernioplastik: memperkecil anulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang
kanalis inguinalis.
 Hernioraphy: Dilakukan herniotomi dan
hernioplastik
 Teknik Hernioraphy

 Open anterior repair (teknik bassini, mcvay dan

shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis
m.obliquus abdominis eksternus dan membuka
funikulus spermaticus.
 Open posterior repair (teknik nyhus) dengan
membelah lapisan dinding abdomen superior
hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal
space
 Teknik Hernioraphy

 Tension free repair with mesh (teknik

Lichtenstein dan rutkow) seperti teknik open
anterior tetapi tidak menjahit fascia.
 Laparoscopic
- TAPP: melakukan trocar laparoscopic dalam
cavum abdomen dan memperbaiki region
inguinal dari dalam
- TEP: prosedur laparoskopi langsung yang
mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk
diseksi
Teknik operasi
 Marcy Repair

 Teknik ligasi pada kantung hernia pada bayi dan anak-anak

dan dikombinasikan dengan penguatan pada anulus
internus.
 Bassini

 Approksimasi
Aponeurosis M.
transversus abdominis
(conjoint tendon) dengan
Lig. Inguinale Poupart

 Letak Spermatic Cord

secara anatomis tidak
berubah

54
 Lotheissen - McVay

 Approksimasi Fascia
transversalis dengan Lig.
Cooper

 Efektif untuk Hernia

femoralis, selain untuk
Hernia directa dan
indirecta

 Umumnya membutuhkan
relaxing incision karena
tegangan yang terjadi

55
 Halstead

 Menyerupai Teknik
Bassini

 Spermatic Cord pasca

reparasi terletak
diatas Aponeurosis M.
obliquus abdominis
externus

56
 Shouldice

 Fascia transversalis
dibagi, kemudian
diapproksimasikan
dengan Lig. Poupart

 Conjoined tendon dan

M. obliquus
abdominis internus
diapproksimasikan
dengan Lig. Poupart

57
 Lichtenstein Tension free repair

 Menggunakan prostesis
mesh untuk menutup
dasar Canalis inguinalis

 Mesh dijahitkan pada Lig.

Poupart, Lig. lacunare dan
Aponeurosis M.
transversus abdominis

 Bebas tegangan

58
 Komplikasi

 Gangguan perfusi jaringan isi hernia

 Peritonitis
 Abses lokal
 Fistel
 Pasca operasi: hematoma, infeksi luka dan
bendungan v. femoralis
 Prognosis

 Kekambuhan: 1-3% dalam waktu 10 tahun

kemudian.Insidens residif bergantung umur,
letak hernia, teknik operasi, penyebabnya:
 Kelemahan pada saat melakukan identifikasi
kantong hernia
 Infeksi pada luka operasi
 Kondisi yang menyebabkan kenaikan tekanan
intra abdominal
 Kesalahan teknik operasi