COD I

dr.Jona August Tampubolon

RSUP H. Adam Malik

Anamnesis Pribadi
Nama : Disman Sitanggang Sudah dibacakan
JenisKelamin : Laki-laki 7 Januari 2022
Umur : 34 Tahun
Alamat : Dusun I Desa Sigodung
Pimpinan Sidang
No. RM : 84.77.96
dr. Ariantho Sidasuha Purba, Sp PD,
Tanggal masuk : 16-11-2021, pukul 02:47 WIB FINASIM, M.Kes, K-Ger
Tanggal Exitus : 22-11-2021, pukul 06:15 wib
Lama Rawatan : 6 hari
Diagnosa Masuk / Diagnosa Ruangan
DEG dd HIES + Pneumonia HAP dd CAP + Hepatitis B kronik + DMt2 + Hipokalemia (2.6)
Hipoalbumin (2.7) + High risk thrombosis + Anemia normositik normokrom ec penyakit
kronik (10.2) + dry eyes OS
Resume Dinamika Rawatan (Alloanamnese )
Keluhan utama : kulit terkelupas seluruh tubuh
- Pasien Laki-laki, 34 tahun datang dengan keluhan kulit hiperemis lalu muncul bulla
kemudian deskuamasi 2 minggu smrs
- Riwayat keluhan yang sama pada awal agustus 2021 dipicu konsumsi antalgin dan
obat herbal dijumpai
- 2 bulan cough disertai sputum purulent dijumpai
- 2 bulan febris naik turun dijumpai. Febris turun dengan pemberian antipiretik.
- 2 minggu mata merah dan penurunan visus dijumpai
Selama perawatan dilakukan penatalaksaanan drip Levofloxacine 750 mg dalam 24 jam, inj
Methylprednisolone 125 mg per 12 jam, inj Ranitidine 50 mg per 12 jam, inj Lovenox 0.4 cc
per 12 jam subcutan, inj Novorapid 10-10-10 unit subcutan, inj Lantus 0-0-10 unit subcutan,
cetirizine tab 1x10 mg, NAC 3x200 mg, KSR 3x1 tab, paracetamol tab 3x500 mg, nystatin
drop 4x2 cc, methylprednisolone tab 3x16 mg, kompres nacl 0.9 %
Pada hari rawatan ke 6, keadaan pasien semakin memburuk, pasien mengalami penurunan
kesadaran, apnea, pulsasi nadi karotis tidak teraba, tekanan darah tidak terukur, refleks
kornea negatif, suara jantung negatif dan suara nafas negatif. Kemudian dilakukan RJPO
selama 30 menit tetapi tidak ada respon. Pasien meninggal dunia pada pukul 06.30 WIB
dengan Cause of Death (COD) berupa Sepsis ec Pneumonia dd tb paru

Tgl Kegiatan Hasil

16 S: kulit mengelupas seluruh badan, batuk, mata merah,penghilatan turun
Nove IGD O:Sens : CM
mber TD : 121/70
2021 HR : 68 reguler
RR : 20x/1
T : 36,7’c
Mata: Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, d 3mm/3mm, RC (+/+), injeksi silier mata kiri (+)
T/H/M: Dalam Batas Normal
Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Thoraks: Suara pernapasan: vesikuler, suara tambahan: Rh -/- , Wh -/-
Cor : S1=S2, reguler
Abdomen: Simetris, BU (+), Timpani, Soepel, H/R/L Tidak teraba,
Ekstremitas: edema (-/-), crt < 2 seken, skuama (+) seluruh badan dengan
dasar eritema
Lab tgl 21/10/2021:
Hb:10.2g%, WBC: 17.810/mm3, Ht: 29.9 %, Plt: 271.000/ mm3,
MCV: 83 fl, MCH : 28.3 pg, MCHC: 34.1 g/dl
Diftel : N/L/M/E/B : 89,1 %/7.30%/3.00%/0.40%/0,2%

1
 COD I
dr.Jona August Tampubolon
RSUP H. Adam Malik
Ur/Cr : 26/0.43
BUN : 12
Na/K/Cl: 135/2.6/96
GDS : 160 mg/dl
Albumin: 2,7 mg/dl
Procalsitonin : 0.33 Asam Laktat : 5.2
ph/paO2/pCO2/HCO3/BE/O2sat : 7.45/165/35/24.3/0.6/100
HbsAg/antiHCV/antiHIV : reaktif/nonreaktif/nonreaktif
PT/INR/APTT/TT/DDimer/fibrinogen:0.95/0.91/1/1,09/2130/599
padua score:4, caprini score: 6, Improve bleeding score : 1
Rapid Antigen SARS-Cov2 : Non reaktif
EKG
Kesan: normo sinus ritme
RADIOLOGI
Kesan : Atipikal TB+ Multiple kavitas paru dextra dd Abses

A : DEG dd HIES + suspek TB paru kasus baru +Hepatitis B + DMt2 +

hipokalemia (2.6) + hipoalbumin (2.7) + High Risk thrombosis + anemia
normositik normokrom (10.2 ) ec penyakit kronik + suspek keratitis mata kiri
P:
- Tirah baring
- Diet ekstra putih telur 4 butir per hari
- IUFD NaCl 0.9 % 20 gtt/I ( makro )
- Inj methylprednisolon 125 mg per 12 jam iv
- Inj omeprazole 40 mg per 12 jam iv
- Klindamisin 4x300 mg po
- Cetirizine 2x1 tab po
- Kompres nacl 0.9 %
- NAC 3x200 mg po
- KSR 2x600 mg po
R/
Konsul Endokrin
Konsul GEH
Konsul HOM
Konsul departemen Mata
Kultur sputum + Genekspert
Kultur kerokan kulit
Kultur darah
17- S: Kulit mengelupas seluruh badan, lemas, demam naik turun
21 RA4 O: Sens : CM
Nove TD : 120/70
mber HR : 70 reguler
2021 RR : 18x/1
T : 39 c
QSOFA Score: 0
Urine output : 1000 ml
Balance cairan : + 500 ml
Mata: Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, d 3mm/3mm, RC (+/+), injeksi silier mata kiri (+)
T/H/M: Dalam Batas Normal
Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Thoraks: Suara pernapasan: vesikuler, suara tambahan: Rh -/- , Wh -/-
Cor : S1=S2, reguler
Abdomen: Simetris, BU (+), Timpani, Soepel, H/R/L Tidak teraba,
Ekstremitas: edema (-/-), crt < 2 seken, skuama (+) seluruh badan dengan
dasar eritema
Lab 16 November 2021
Calsium ion : 0.86, Calsium : 7.00

2
 COD I
dr.Jona August Tampubolon
RSUP H. Adam Malik
Komplemen C3 : 54, Komplemen C4 : 14, Vitamin D : 11.1
IgE total : 580 ANA Test 24.81 antiDS-DNA : 15.6
Lab 17 November 2021 :
SGOT/SGPT : 14/20
USG abdomen : ascites minimal non sirotik
TCM
Aerob: tidaak ada pertumbuhan bakteri dan jamur
Sensitive: ampisilin , cefazoline, cefotaxime , ceftazidim, ceftriaxone ,
cefuroxefime, ertapenem, cefefime , ciprofloxacin, levofloxacin ,
gentamisintegycilin, tetraciclin
Lab 19 November 2021 :
Kultur sputum
e.coli, klebsiella pneumonia
urinalisa :
protein +1, leukosit positif, darah positif, nitrit negative eritrosit
28.4/leukosit 15.5/epitel 13.5/cast 3.62/bakteri 333.5
feses rutin :
warna coklat, darah negative, lender negative, telur/amoba/eritrosit/leukosit :
negatif
A:
DEG dd HIES + suspek TB paru kasus baru +Hepatitis B + DMt2 + hipokalemia
(2.6) + hipoalbumin (2.7) + High Risk thrombosis + anemia normositik normokrom
(10.2 ) ec penyakit kronik + suspek keratitis mata kiri
P:
- Tirah baring
- Diet ekstra putih telur 4 butir per hari
- IUFD NaCl 0.9 % 20 gtt/I ( makro )
- Inj Levofloxacine 750 mg per 24 jam
- Inj methylprednisolon 125 mg per 12 jam iv tapering 62.5 mg per 12
jam
- Inj omeprazole 40 mg per 12 jam iv
- Inj Lovenox 0.4 cc per 24 jam
- Cetirizine 2x1 tab po
- Kompres nacl 0.9 %
- NAC 3x200 mg po
- KSR 2x600 mg po
- Nystatin drop 4x2 cc

R/
Rencana MSCT thorax NK
Jawaban Konsul GEH ( Dr.dr. Imelda Sp PD K-GEH )
S: lemas
O: Sens: CM
SGOT/SGPT : 14/20
A:
Hepatitis B + DEG dd HIES + suspek TB paru kasus baru + DMt2 + hipokalemia
(2.6) + hipoalbumin (2.7) + High Risk thrombosis + anemia normositik normokrom
(10.2 ) ec penyakit kronik + suspek keratitis mata kiri

P:
Telah dilakukan USG abdomen
Jawaban Konsul Endokrin ( dr. M. Aron Pase, MKed (PD), Sp PD K-
EMD)
S: lemas
O: Sens: CM
GDS 538 Hba1C : 10.1
A:
DMt2 + DEG dd HIES + suspek TB paru kasus baru +Hepatitis B + hipokalemia

3
 COD I
dr.Jona August Tampubolon
RSUP H. Adam Malik
(2.6) + hipoalbumin (2.7) + High Risk thrombosis + anemia normositik normokrom
(10.2 ) ec penyakit kronik + suspek keratitis mata kiri

P:
Diet DM 1700 kal
Novorapid 10-10-10 unit sc
Lantus 0-0-10 unit sc
Jawaban Konsul HOM ( dr. Dairion Gatot, Sp.PD, K-HOM)
S: tanda perdarahan spontan tidak dijumpai
O: Sens: CM
PT/INR/APTT/TT/DDimer/fibrinogen:0.95/0.91/1/1,09/2130/599
padua score:4, caprini score: 6, Improve bleeding score : 1
A:
High risk thrombosis + DEG dd HIES + suspek TB paru kasus baru +Hepatitis B
+ DMt2 + hipokalemia (2.6) + hipoalbumin (2.7) + anemia normositik normokrom
(10.2 ) ec penyakit kronik + suspek keratitis mata kiri

P:
Inj lovenox 0.4 cc per 24 jam
Periksa HST per 3 hari
Jawaban Konsul Mata
S: mata kiri infeksi berulang 3 minggu
O: Sens: CM
A:
High risk thrombosis + DEG dd HIES + suspek TB paru kasus baru +Hepatitis B
+ DMt2 + hipokalemia (2.6) + hipoalbumin (2.7) + anemia normositik normokrom
(10.2 ) ec penyakit kronik + descemetocele OS

P:
Chlorampenicol salep mata 3xsehari OS
22 RA4 S: lemas, kesadaran menurun, sesak nafas
nove O:
mber Sens: somnolen TD: 120/60 HR : 111x/i RR : 26x/i T : 37,8°C SpO2: 98%
2021 via NC 5 lpm UOP : 1000cc/24jam (Diuresis : 0.5cc/kgbb/jam)
Sofa Score : 2 (mortalitas <33%)

A:
Penurunan kesadaran ec sepsis pneumonia + DEG dd HIES +Hepatitis B + DMt2 +
hipokalemia (2.6) + hipoalbumin (2.7) + High Risk thrombosis + anemia
normositik normokrom (10.2 ) ec penyakit kronik + suspek keratitis mata kiri

P:
- Tirah baring
- Diet ekstra putih telur 4 butir per hari
- IUFD NaCl 0.9 % 20 gtt/I ( makro )
- Inj Levofloxacine 750 mg per 24 jam
- Inj methylprednisolon 125 mg per 12 jam iv tapering 62.5 mg per 12
jam
- Inj omeprazole 40 mg per 12 jam iv
- Inj Lovenox 0.4 cc per 24 jam
- Cetirizine 2x1 tab po
- Kompres nacl 0.9 %
- NAC 3x200 mg po
- KSR 2x600 mg po
- Nystatin drop 4x2 cc

4
 COD I
dr.Jona August Tampubolon
RSUP H. Adam Malik
22 05.45 Follow Up Tim Jaga Interna
Nove wib Pasien dilaporkan perawat mengalami apnea mendadak. Pulsasi nadi karotis
mber tak teraba, tekanan darah tidak terukur. Dilakukan RJPO selama 30 menit
2021 tetapi tidak respon. Dilakukan pemeriksaan ulang didapati pasien apnea,
tekanan darah tidak terukur, nadi tidak teraba, refleks cahaya (-/-), pupil
dilatasi maksimal, refleks kornea (-). Pasien dinyatakan exit pukul 06.15
WIB di hadapan perawat dan keluarga pasien dengan Sepsis pneumonia

Follow Ketat 03/12/2021

Pukul Sens TD Nadi RR Temp Keterangan
(WIB) (mm- (x/i) (x/i) (ºC)
hg)
05.45 Koma - - - - RJPO 5 siklus
05.47 Koma - - - - RJPO 5 siklus
05.49 Koma - - - - RJPO 5 siklus
05.51 Koma - - - - RJPO 5 siklus
05.52 Koma - - - - RJPO 5 siklus
05.54 Koma - - - - RJPO 5 siklus
05.56 Koma - - - - RJPO 5 siklus
05.58 Koma - - - - RJPO 5 siklus
06.00 Koma - - - - RJPO 5 siklus
06.02 Koma - - - - RJPO 5 siklus
06.04 Koma - - - - RJPO 5 siklus
06.07 Koma - - - - RJPO 5 siklus
06.09 Koma - - - - RJPO 5 siklus
06.11 Koma - - - - RJPO 5 siklus
06.15 Koma - - - - Pupil dilatasi maksimal, refleks cahaya (-), refleks kornea
(-), pasien dinyatakan meninggal dunia oleh dokter di
hadapan keluarga pasien dan perawat.
COD: Sepsis pneumonia
DPJP: dr.Zurial Zubir Sp PD KAI
COW : dr. Tara Rizvira Monica
Presentator : dr.Jona August Tampubolon
Dokter Ruangan : dr. Anindita Putri