LAPORAN KASUS

IGD
RSUD CILEUNGSI

Oleh :
dr. Novena Jean Resti Zagoto
Pedamping : dr. Aprizal ,MARS
DPJP : dr. Desy, Sp.P
 INDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. H
• Tanggal lahir : 17-08-1975
• Umur : 43 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Status Perkawinan : Kawin
• Pendidikan: SMA
• Pekerjaan : Swasta
• Alamat : Kp. Rawa jamun 04/04
• Tanggal Masuk RS : 9/3/2019
• Jam masuk : 00.06
• Nomor RM : 075941
 Anamnesis
• Keluhan Utama : Sesak nafas

• Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan
merasakan sesak nafas sejak 2 bulan dan semakin
lama memberat terutama kurang lebih 3 hari sebelum
masuk rumah sakit . Keluhan juga disertai dengan
batuk kurang lebih 2 bulan, demam , penurunan
berat badan , dan mual. Keluhan muntah, bab dan bak
tidak ada keluhan.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• DM (+) minum herbal

• OAT (+)
– I : 2016, 6 BLN, PKM CILEUNGSI
– II : 2017 , PKM CILEUNGSI DINYATAKAN SEMBUH
 Pemeriksaan Fisik
• GCS : E4V5M6
• Tanda Vital di Monitor
• Tekanan darah : 118/85mmHg
• Nadi : 115x/ menit
• Pernafasan : 42x/ menit
• Suhu : 36,2 0 C
• SpO2 : 89%
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normocephall

• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

• Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar

-/-

 
 PEMERIKSAAN FISIK
• Thorax
Jantung
Inspeksi : Dalam batas normal
Auskultasi : BJ S1S2 reguler murmur(-) gallop(-)
Palpasi : Dalam batas normal
Perkusi : Dalam batas normal

Paru
Inspeksi : Tidak simetris Ka>Ki
Auskultasi : VBS +/menurun, rh+/+, wh -/-
Palpasi : Dalam batas normal
Perkusi :Sonor pada bagian kanan, Dull di seluruh lapang paru
kiri
 
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen : I : Perut tampat datar
A : Bising usus (+)
P : Nyeri tekan (-)
P : Nyeri ketok (-)
• Ekstremitas : edema (-), turgor cukup, akral
hangat ,crt < 2
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM 9/3/2019

HEMATOLOGI
JUMLAH SEL HASIL UNIT NILAI RUJUKAN
DARAH MERAH
HEMOGLOBIN 11.6 g/dL 13.0-16.0
HEMATOKRIT 36 % 40-48
LEUKOSIT 12100 /uL 5000-10000
ERITROSIT 4.2 juta/uL 4.5-6.5
TROMBOSIT 407000 /uL 150000-450000
LAJU ENDAP 60 Mm/jam <10
DARAH

INDEX
MCV 87 fl 82-92
MCH 28 Pg 27-31
MCHC 32 % 32-36
 HASIL UNIT NILAI RUJUKAN
KIMIA KLINIK
GULA DARAH
GLUKOSA DARAH 167 mg/dL < 200
SEWAKTU
FUNGSI GINJAL
UREUM 32 mg/dL <50
KREATININ 1.0 mg/Dl 0.5-1.5
FUNGSI LIVER
AST(SGOT) 26 U/L <37
ALT(SGPT) 20 U/L <42
 9/3/2019 01:38
ANALISA GAS DARAH

pH 7.52 7.34-7.44

PCO2 28.5 mm Hg 35-45

PO2 54.2 mm Hg 69 -116

Base Excess 2.3 mEg/L (-2) – ( +3)
Saturasi O2 91.7 % 95-98
TCO2 24.7 mmol/L 22-29
HCO3 23.7 mmol/L 22-26
Differential HASIL UNIT NILAI RUJUKAN
BASOFIL 1 % 0-1
EOSINOFIL 1 % 1-3

NETROFIL 82 % 50-70

LIMFOSIT 11 % 20-40

MONOSIT 5 % 2-8
FOTO RONTGEN
 EKG

Sinus tachycardia
 9/3/2019 00.06
– S : Sesak
– O : TSS/CM
• TD : 118/85
• HR :115
• RR : 42
• SPO2 : 89%
• BJ I B II reg , murmur (-), gallop (-)
• Ves +/menurun , ronkhi +/+ , wheezing -/-
– A : Dyspneu ec susp tb paru relaps ,
– P : Oksigen 3 lpm
IVFD RL 20 tpm
Nebu Combivent
Nebu Pumicort
 9/3/2019 02.30

– S : Sesak
– O : TSS/CM
• TD : 115/85
• HR :110
• RR : 42
• SPO2 : 99%
• BJ I B II reg , murmur (-), gallop (-)
• Ves +/menurun , ronkhi +/+ , wheezing -/-
– A : Dyspneu ec susp tb paru relaps , efusi pleura sinistra
 9/3/2019 05.15
• Advis : dr. Sp,P
– S : Sesak • Rencana pungsi
– O : TSS/CM • RL/12 JAM
• TD : 110/80
• HR :100 • Ceftriaxone 1x2 gr (iv)
• RR : 40 • Ambroxol 3x1 ( po)
• SPO2 : 98%
•
• Paracetamol 3x1
BJ I B II reg , murmur (-), gallop
(-) • Omeperazol 1x40 mg
• Ves +/+ , ronkhi +/+, wheezing
-/-
• NRM 10 lpm
– A : Dyspneu ec susp tb paru • Cek albumin , elektrolit
relaps , efusi pleura sinistra
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 9/3/2019
Kimia Klinik HASIL UNIT NILAI RUJUKAN

Albumin 3.2 g/dL 4.0-5.5

ELEKTROLIT HASIL UNIT NILAI RUJUKAN
NATRIUM (Na) 134 mmol/L 135-155
KALIUM(K) 4.5 mmol/L 3.5-5.5

KLORIDA(CL) 94 mmol/L 95-108

 Follow up 10/3/2019
S :Sesak (+) lebih enak berbaring ke sisi kiri
O : CM
TD : 110/70 mmhg N: 92x/m R : 38x/m S : 36.8C
Paru
Inspeksi : BG tidak simetris Ka>Ki
Auskultasi : VBS +/menurun, rh+/+, wh -/-
Palpasi : Dalam batas normal
Perkusi : Sonor pada bagian kanan, Dull di seluruh lapang paru kiri
A : Empiema sinistra
P : AGD ulang, Th/ lanjut
 Laboratorium (10/3/2019)
• Analisa Gas Darah
– pH : 7.49
– pCo2 : 35.1 mmhg
– HCO3 : 27.4 mEg/L
– pO2: 52.2 mmhg
– TCO2 : 28.6 mmol/L
– BE : +4.6
– SpO2 : 89.9%

Advis :
NRM 8lpm
Nebu Combiven /6jam dan Pulmicort/ 12 jam
 Follow up 11/3/2019
S :Sesak (+) P : Rujuk untuk pemasangan
WSD
O : CM
RS permata  tidak acc
TD : 110/70 mmhg RS polri  penuh
N:118x/m ,R : 40x/m , S : 36.4C Rencana rujuk RS Elizabeth

Paru
Inspeksi : BG tidak simetris Ka>Ki

Auskultasi : VBS +/menurun, rh+/+, wh -/-

Palpasi : Dalam batas normal

Perkusi : Sonor pada bagian kanan, Dull di seluruh lapang paru kiri
A : Empiema sinistra
 Follow up 12/3/2019

S : Sesak (+)
P : - Rujuk tertunda
O : Apatis karena pasien belum
TD : 117/84 mmhg N: 118x/m melunasi BPJS
R : 40x/m S : 36.4 C - Meropenem 3x1
- Ceftriaxone stop
Toraks - Rawat ICU
Inspeksi : BG tidak simetris Ka>Ki - Nebu Combiven /6jam
Auskultasi : VBS +/menurun, rh+/-, wh +/- dan Pulmicort/ 12 jam
- Rencana Konsul IPD
Perkusi : Sonor pada bagian kanan, untuk DM  Sliding
Dull di seluruh lapang paru kiri Scale
GDS : 228
A : Empiema sinistra + DM tipe 2
 Laboratorium (12/3/2019)
• Analisa Gas Darah
– pH : 7.41
– pCo2 : 61.7 mmhg
– HCO3 : 40.1 mEg/L
– pO2: 322.1 mmhg
– TCO2 : 42.1 mmol/L
– BE : +12.9

Advis :
NRM 8lpm
Nebu Combiven /6jam dan
Pulmicort/ 12 jam
 Follow up 12/3/2019
Hasil :
-Konsul Spesialis Anestesi untuk rawat ICU 
Isolasi ICU penuh
-Konsul Spesialis Bedah untuk pro WSD  saran
rujuk bedah thorax
-Lapor DPJP, advis selanjutnya : Rujuk RS Cisarua

13/3/2019 RS Cisarua Penuh

 Follow up 13/3/2019
S : Sesak (+)
O : CM
TD: 110/70 mmhg N: 80x/m
R : 28x/m S : 36.5 C
Toraks
Inspeksi : BG tidak simetris Ka>Ki
Auskultasi : VBS +/menurun, rh+/-, wh +/-
Perkusi : Sonor pada bagian kanan, Dull di seluruh lapang paru kiri
A : Empiema sinistra + DM tipe 2
P : Rujuk ke RS Elizabeth  Penuh
 Follow up 13/3/2019
P :
Post pemasangan WSD pukul 13.45 – 14.45 - Post pemasangan WSD
S :Sesak berkurang, batuk (+) keluar cairan 1500cc
- WSD dibuka setiap 3
jam dikeluarkan 200cc
O : CM (sampai 5x)
- Cek TCM
- Antibiotik
TD : 110/70 mmhg N: 80x/m metronidazole
R : 28x/m S : 36.5 C 3x500mg
- MP 3x125mg
Toraks
- Inhalasi Ventolin 3x
Auskultasi : VBS +/menurun, rh-, wh-
A : Empiema sinistra + DM tipe 2
 Laboratorium (13/3/2019 16.43)
• Darah rutin
– Hb : 11.6 gr/dl
– Ht : 38
– Leukosit : 10400/mm3
– Trombosit : 290000/mm3
– MCV/MCH/MCHC : 91/28/30
– Diff count : 1/1/82/12/4
– Albumin : 3.6
 Follow up 13/3/2019
17.00 P : rencana pasang
S :Sesak berat (+) monitor untuk observasi
O : Sakit berat, GCS E4V2M6 Advis :
TD : 96/56 mmhg N: 65x/m - Rontgen thorax
R : 36x/m S : 38.2 C
- Drainase 300 cc
SpO2 : tidak terbaca
- Levofloxacin 1x750cc
Toraks - Metronidazole 1x500
Inspeksi :retraksi intercostal (+) - PCT IV 500mg

Auskultasi : VBS +/menurun, rh-, wh-

A : Empiema sinistra + DM tipe 2

 Follow up 13/3/2019
17.45 Assessment ulang
S :Henti Nafas
S :Henti Nafas O:
O : TD : Tidak terukur
N : Tidak teraba N : Tidak teraba
R : Tidak ada nafas spontan
R : Tidak ada nafas
SpO2 : tidak terbaca
spontan Mata : Pupil Midriasis total, RC (-/-)
SpO2 : tidak terbaca EKG : Asistol
A : Apneu Pasien dinyatakan meninggal pukul
18.00 didepan keluarga dan
P : dilakukan RJP petugas medis
TERIMA KASIH
Pembahasan
 Pengertian Empiema

• Empiema adalah akumulasi pus di antara paru

dan membran yang menyelimutinya (ruang
pleura) yang dapat terjadi bilamana suatu
paru terinfeksi.
 Penyebab Empiema

• Infeksi yang berasal dari dalam paru :

• a.       Pneumonia
• b.      Abses paru
• c.       Bronkiektasis
• d.      TBC paru
• e.       Aktinomikosis paru
• f.       Fistel Bronko-Pleura
 Klasifikasi

• Empiema dibagi menjadi 3 fase yaitu

• Stadium 1 disebut juga stadium eksudatif atau
stadium akut, yang terjadi pada hari-hari pertama
saat efusi.
• Stadium 2 disebut juga dengan stadium fibropurulen
atau stadium transisional yang dikarakterisasi dengan
inflamasi pleura yang meluas dan bertambahnya
kekentalan dan kekeruhan cairan.
• Stadium 3 disebut juga stadium organisasi (kronik).
PATOFISIOLOGI
• p Radang akut Pembentukan eksudat
Sel PMN mati
serous

Timbunan cairan kental dan

Kadar protein
keruh

Membentuk
Endapan fibrin
kantong

Fistel bronkus Melokalisasi

pleural nanah

setelah seminggu dan

Emphiema akut sampai proses ini berjalan terus
ke kronis sampai terbentuknya
kantong tertutup
 Manifestasi Klinis
• Empiema Akut
• Terjadi sekunder akibat infeksi tempat lain,
bukan primer dari pleura. Pada permulaan,
gejala-gejalanya mirip dengan pneumonia,
yaitu panas tinggi dan nyeri pada dada
pleuritik.
• Empiema Kronis
• Batas yang tegas antara empiema akut dan
kronis sukar ditentukan. Disebut kronis jika
empiema berlangsung selama lebih dari tiga
bulan. Penderita mengeluh badannya terasa
lemas, kesehatan makin menurun, pucat,
clubbing fingers, dada datar, dan adanya
tanda-tanda cairan pleura.
 Diagnostik
• Anamnesis
– Demam dan keluar keringat malam.
– Nyeri pleura
– Dispnea.
– Anoreksia dan penurunan berat badan.
• Pemeriksaan Fisik
– Pada auskultasi dada ditemukan penurunan suara napas.
– Pada perkusi dada ditemukan suara flatness.
– Pada palpasi ditemukan penurunan fremitus.
– Sisi yang sakit lebih cembung, tertinggal pada pernapasan
– Mediastinum terdorong ke sisi yang sehat
• Pemeriksaan Penunjang
• Foto toraks 
• Tes kultur dan kepekaan dari drainase hasil aspirasi
dari pleura
• Computed tomography.
– CT scan digunakan untuk membedakan kelainan
parenkim terhadap pleura, mengevaluasi kelainan
parenkim, menentukan lokulasi, mengevaluasi
permukaan pleura, dan membantu dalam penentuan
terapi.
 Komplikasi

1. Fistel Bronko pleura

2.      Syok
3.      Sepsis
4.      Gagal jantung kongesti
 Penatalaksanaan

• Pengosongan nanah
• Antibiotik
• Fibrinolitik Intraeura
 Prognosis
• Angka kematian meningkat pada usia tua, penyakit
asal yang berat, dan pengobatan yang terlambat.
Faktor prognosis buruk pada empiema apabila:
• Didapatkan nanah di rongga pleura
• Pewarnaan Gram cairan pleura positif
• Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 40mg/dL
• Biakan cairan pleura positif
• pH cairan pleura < 7,0
• Kadar LDH cairan pleura > 3 kali nilai normal serum
TERIMA KASIH