PRESENTASI KASUS

”HIPERGLIKEMIA"

Pembimbing :
dr. Utari M.M
dr. Wawan Eko Darmawan

Disusun oleh :
dr. Stella Pratiwi

S
 IDENTITAS
Nama : Tn. D

Usia : 45 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai

Alamat : Sengonbugel 3/3 Mayong Jepara

No RM : 302896

Tanggal Kasus : 9 Januari 2019

Tanggal Periksa : 9 Januari 2019

Keluhan utama : Sesak nafas

Keluhan penyerta : Dada kemeng

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Tn. D datang ke IGD RSI Sunan Kudus diantar oleh keluarganya dengan keluhan
sesak nafas. Pasien mengatakan awal mulai timbul sesak nafas sejak satu minggu dan
memberat sejak 3 hari terakhir. Awalnya intensitas sesak nafas masih sangat jarang
terjadi dan tidak menggangu aktifitas sehari-hari, sehingga pasien tidak pernah sama
sekali memeriksakan kondisinya ke dokter. Sifat sesak hilang timbul atau kumat-
kumatan. Pasien sudah berobat ke dokter umum 5 hari yang lalu namun tidak ada
perubahan. Sesak nafas dirasakan makin parah sejak hari ini, walaupun pasien sedang
istirahat, sesak nafasnya tak kunjung hilang dan masih tetap terjadi. Intensitas sesak
nafasnya tidak terasa memberat saat pasien melakukan aktivitas. Pasien mengatakan
sesak jika tidur terlentang, sehingga untuk mengurangi sesak nafasnya pasien lebih
sering tidur dengan diganjal 1-2 bantal pada punggungnya. Pasien juga mengeluhkan
dada terasa kemeng tapi tidak menembus ke punggung. Pasien tidak merasa sesak nafas
pada saat hawa dingin, karena debu, bulu binatang, atau bau-bau yang menyengat, dan
juga tidak pernah mengeluh sesak nafas disertai dengan bunyi mengi. Penurunan berat
badan, demam, nyeri dada, mual, muntah dan keringat malam disangkal oleh pasien.
BAK dan BAB normal.
 ANAMNESIS :

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

SRiwayat penyakit yang sama disangkal
SRiwayat penyakit lain seperti hipertensi disangkal
SRiwayat penyakit lain seperti DM disangkal
 ANAMNESIS :

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

S Riwayat penyakit yang sama disangkal
S Riwayat penyakit lain seperti hipertensi disangkal
S Riwayat penyakit lain seperti DM disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang pegawai dengan ekonomi keluarga

menengah. Pasien tinggal di rumah bersama istri dan anak.
 PX FISIK : TTV & GIZI

S Keadaan umum : Tampak sakit sedang

S Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15

S Tanda Vital :
S TD : 140/80 mmHg
S N : 120x/menit
S RR : 28x/menit
S Temp : 36,7 oC
S SpO2 : 93%
 PX FISIK

S Kepala : mesocephal
S Kulit : sianosis (-) petechie (-) ekimosis (-) iketerik (-), ulkus (-)
turgor baik
S Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
S Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), nyeri
tekan (-)
S Teling : discharge (-) hiperemis (-)
S Mulut : bibir pucat (-), bibir sianosis (-), atropi papil lidah (-)
S Leher : trakhea di tengah, JVP 5+2 cm, pembesaran thyroid (-)
S Dada : simetris, atropi m.pectoralis (-)
S Jantung :

S Inspeksi : ictus kordis tak tampak

S Palpasi : ictus kordis teraba di SIC VI 2 cm lateral
LMCS, tidak kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal (-),
pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-)
S Perkusi :
S Batas atas :SIC II LPS sinistra
S Batas kanan : LPS dextra

S Batas kiri :SIC VI 2 cm lateral LMCS

S Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, bising(-), gallop(-)
S Pulmo :

S Inspeksi : simetris, retraksi (-)

S Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

S Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

S Auskultasi :
S SD Vesikuler (+/+)
S Wheezing (-/-)
S Ronkhi (-/-)
S Abdomen:
S Inspeksi : datar
S Auskultasi : bising usus (+) normal
S Perkusi : timpani
S Palpasi : supel (+), massa (-), defans muscular (-), NT (-), Hepar dan lien
tidak teraba membesar

Ekstremitas SUPor INFor

S Edema -/- -/-

S Akral dingin -/- -/-

S Sianosis -/- -/-

 PX PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 15.2 gr/dl 13.5-17.5

Hematokrit 43.5 % 36-46

Leukosit 33.4 ribu / uL 4.5-11

Trombosit 356.000 ribu / uL 140.000-440.000

Eritrosit 5.33 Jt/mm3 4.5-5.3

MCV 82 um3 80-100

MCH 28.5 pg 27-32

MCHC 34.9 % 32-36

Hitung Jenis Leukosit (Diff)

Eosinofil 0.9 % 0-5

Basofil 1,7 % 0-2

Neutrofil Segmen 81.1 % 47-80

Limfosit 6.1 % 13-40

Monosit 10.2 % 2-11

LED 1 jam 15 mm 1-10

LED 2 jam 30 mm
 PX PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu (GDS) 542 mg/dl 70-180

Keton Darah 3.3 Mmol/L <0.6

Cholesterol 129 mg/dl <201

Trigliserid 195 mg/dl 60-165

Asam Urat 4.81 mg/dl 3.49-7.19

S Pemeriksaan Penunjang Rontgen thorax AP tanggal 9 Januari
2019

S Kesan :
S Pleuropneumonia kiri
S Implant di os clavicula kanan, shoulder kanan, costa 4-7 postero
lateral kanan dengan fraktur lama multiple di costa 4-7 posterior
kanan
 S Obs dispneu
DIAGNOSIS

TATALAKSANA DARI IGD

Nasal O2 2-4 lpm
Infus RL 10 tpm
TATALAKSANA DARI DPJP
1. Inf. RL 30 tpm
2. Meylon 25 mEq diencerkan dalam 25 cc NaCl 0,9% 
50cc injeksi pelan
TERAPI 3. Tofazol 1x1 gr IV
4. Tofadex 3x1 gr IV
5. Novorapid/ Insulin 5 unit/jam SP
6. Program:
• Rawat ICU
• Keton darah, BGA
• GDS per 2 jam
• Kolesterol, Trigliserid, Asam urat
 FOLLOW UP
Waktu Observasi Terapi

9 Januari 2019 S : Sesak (+)  Nasal O2 3 lpm

15.00 O : KU : lemah  Inf. RL 30 tpm
Kes: CM  Meylon 100 mEq
TD : 143/94 mmHg diencerkan dalam NaCl
HR : 124 x/menit 0,9%  infus pelan 10 tpm
RR : 30 x/menit  Tofazol 1x1 gr IV
T : 36,8 C  Tofadex 3x1 gr IV
SpO2 : 98%  Novorapid 5 unit/jam SP
Lab kritis BGA RSMR  Cepraz 1gr/12jam
PCO2 16
Na 113
Lactat 4,8
GDS jam 15.00: 313
GDS jam 17.00: 307
GDS jam 19.00: 338
GDS jam 21.00: 310
GDS jam 23.00: 279
Skala nyeri 4
A : KAD, DM
 FOLLOW UP
Waktu Observasi Terapi

10 Januari 2019 S : Sesak berkurang, nyeri pinggang kanan  Nasal O2 3 lpm

O : KU : lemah  Inf. RL 30 tpm
Kes: CM  Meylon 100 mEq diencerkan
TD : 113/71 mmHg dalam NaCl 0,9%  STOP
HR : 110 x/menit  Tofazol 1x1 gr IV
RR : 30 x/menit  Tofadex 3x1 gr IV
T : 37 C  Novorapid 5 unit/jam SP
SpO2 : 99%
GDS jam 01.00: 281  Cepraz 1gr/12jam
GDS jam 03.00: 275  Fenofibrat 1x300mg
GDS jam 05.00: 241  Erdostein 3x1
GDS jam 07.00: 296  Konsul paru
GDS jam 09.00: 318 Dilakukan pungsi pleura (10/1)
GDS jam 11.00: 305 jam 16.00
GDS jam 13.00: 360
GDS jam 15.00: 299
GDS jam 17.00: 285
GDS jam 19.00: 284
GDS jam 21.00: 265
GDS jam 23.00: 222
Skala nyeri 2
A : KAD, DM
Pleuropneumonia
 FOLLOW UP
Waktu Observasi Terapi

11 Januari 2019 S : Sesak (-)  Inf. RL 30 tpm

O : KU : lemah  Tofazol 1x1 gr IV
Kes: CM  Tofadex 3x1 gr IV
TD : 113/71 mmHg  Novorapid 5 unit/jam SP 
HR : 110 x/menit STOP
RR : 30 x/menit  Cepraz 1gr/12jam
T : 37 C  Fenofibrat 1x300mg
SpO2 : 99%  Erdostein 3x1
GDS jam 01.00: 201
GDS jam 03.00: 176  Pindah ruang biasa
GDS jam 05.00: 173  Cek GDS premil
GDS jam 07.00: 198  Novorapid SC sesuai GDS
GDS jam 09.00: 216  Azitromycin tab 1x500mg
GDS jam 17.00: 274
Skala nyeri 2
A : KAD, DM
Pleuropneumonia
 FOLLOW UP
Waktu Observasi Terapi

12 Januari 2019 S : Sesak (-), batuk (+)  Inf. RL 30 tpm

O : KU : lemah  Tofazol 1x1 gr IV
Kes: CM  Tofadex 3x1 gr IV
TD : 124/71 mmHg  Cepraz 1gr/12jam
HR : 101 x/menit  Fenofibrat 1x300mg
RR : 24 x/menit  Erdostein 3x1
T : 36,6 C  Novorapid SC sesuai GDS
SpO2 : 99%  Acarbose 3x100mg
GDS jam 06.00: 308  Azitromycin tab 1x500mg
GDS jam 11.00: 299
GDS jam 17.00: 334  Nebu : meptin + fulmicort +
Skala nyeri 2 bisolvon 20 tts/ 8 jam
A : KAD, DM
Pleuropneumonia
 FOLLOW UP
Waktu Observasi Terapi

13 Januari 2019 S : Sesak (-), batuk (+)  Inf. RL 30 tpm

O : KU : lemah  Tofazol 1x1 gr IV
Kes: CM  Tofadex 3x1 gr IV
TD : 116/78 mmHg  Cepraz 1gr/12jam
HR : 88 x/menit  Fenofibrat 1x300mg
RR : 22 x/menit  Erdostein 3x1
T : 36,6 C  Novorapid SC sesuai GDS
SpO2 : 99%  Acarbose 3x100mg
GDS jam 06.00: 268  Azitromycin tab 1x500mg
GDS jam 11.00: 277  Nebu : meptin + fulmicort
GDS jam 17.00: 278 + bisolvon 20 tts/ 8 jam
Skala nyeri 2
A : KAD, DM  Metformin 500mg/8jam
Pleuropneumonia
 FOLLOW UP
Waktu Observasi Terapi
14 Januari 2019 S : Sesak (-), batuk berkurang  Boleh pulang
O : KU : lemah  Obat pulang :
Kes: CM  Fenofibrat 1x300mg
TD : 120/71 mmHg  Erdostein 3x1
HR : 100 x/menit  Acarbose 3x100mg
RR : 22 x/menit  Azitromycin tab
T : 36,2 C 1x500mg
SpO2 : 99%  Metformin 3x500mg
GDS jam 07.00: 286
Skala nyeri 2
A : KAD, DM
Pleuropneumonia
 EDUKASI

Menjelaskan kondisi pasien saat ini

Menjelaskan penyebab terjadinya hiperglikemi
Menjelaskan gejala dari hiperglikemi
Menjelaskan penanganan yang akan dilakukan pada pasien
beserta denganresiko dan komplikasi atas tindakan yang akan
dilakukan
Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi
Menjelaskan prognosis penyakit hiperglikemi
TERIMA KASIH