KAD dan STEMI

Oleh:
dr. Perengki Wiranata AS.MM

Pembimbing:
dr. Utari, MM
dr. Wawan Eko Darmawan
dr. Ahmad Haitemy, Sp.SD
LAPORAN KASUS
 Laporan Kasus

 Identitas Pasien
Nama : TN Y
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Mlati Lor 2/4 kota kudus
Pekerjaan : Wirasta
DPJP : dr. Ahmad Haitemy, Sp.PD
No.RM : 303964
Tanggal Masuk : 16 Januari 2019
Tanggal Periksa : 16 Januari 2019

 Keluhan Utama
Muntah-muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
 • Pasien datang ke IGD RS Islam Sunan Kudus
diatar oleh keluarga dengan keluhan muntah-muntah
sejak tadi pagi, muntah terus menerus. Disertai
kepala pusing berputar, disertai nyeri dada. Riwayat
DM 1 sejak 10th yang lalu, mengkonsumsi obat
Metformin. Sebelumnya pasien jarang control gula
daranya. Pasien tiba di IGD RSI Sunan Kudus dan
sebelumnya pasien jarang memeriksakan kesehatan
dirinya ke dokter. Keluhan sesak nafas +, nyeri
menelan -, nyeri dada +, demam -, mual +, batuk
dan pilek disangkal oleh pasien. Pasien juga
mengatakan BAK dan BAB lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi (-)

 Riwayat penyakit yang sama disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat sakit jantung belom diketahui
 Riwayat diabetes mellitus (+)
Riwayat Keluarga :

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat alergi disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan serang ayah, dan buruh pabrik, istri pasien

seorang ibu rumah tangga, dan sudah tidak tinggal areng
anak dan cucu nya.
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Tampak lemah

 Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
 Vital signs
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 92 x/menit, lemah, regular
 Frekuensi napas : 30x/menit, regular
 SpO2 : 100 %
 Suhu tubuh : 36 ° C per aksilla
 GDS : HI (889)
 Skala nyeri : 6 dari 10
 Kepala: mesocephal Hidung: discharge (-), epistaksis (-), NCH (-)
Mata: konjungtiva anemis (-/-) Telinga: normotia, discharge (-), hiperemis (-)
sklera ikterik (-/-) oedem palpebral Mulut: bibir kering (-),sianosis (-), atrofi papil
(-/-) lidah (-), bibir mencong kearah kanan.

simetris, pembesaran KGB (-), I: Iktus kordis tak tampak

pembesaran thyroid (-), kaku kuduk (-) P:Iktus kordis teraba di SIC V LMCS
P: Tidak dilakukan
Kulit ikterik (-), sianosis (-) A: Bunyi jantung I-II, reguler, bising(-)
petechie (-) ekimosis (-) gallop(-)
ulkus (-) turgor baik
I:normochest, simetris, retraksi
intercostal dan suprasternal (-)
P:tidak ada hemithoraks yang tertinggal
I: DP lebih tinggi dari DD, distended (+), P: sonor seluruh lapangan paru
massa (-), scar (-) A: Suara Dasar Vesikuler (+/+)
A: bising usus (+) normal Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
P: timpani di bagian medial dan redup
di bagian lateral
P: supel, nyeri tekan (-), asites(-), Tumor
(-), Defans Muskular (-)
Edema (-) pada kedua kaki,
sianosis (-), akral dingin (-)

Status Generalis
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan penunjang (29 Oktober 2018)
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 12,4 gr/dl 13-18
Hematokrit 36,6 % 41-53
Eritrosit - jt/uL 4,5-5,9
MCH - Pg 27-32
MCV - fL 80-100
MCHC - g/dL 32 – 36
Leukosit 9.800 ribu / uL 4-11
Trombosit 409.000 ribu / uL 150.000-500.000
Golongan darah -
Hitung Jenis Leukosit
Segmen - % 47-80
Limfosit - % 13-40
Monosit - % 2-8
Eosinofil - % 1-3
Basofil - % 0-1
LED 1 Jam - 3-10
Pemeriksaan penunjang (29 Oktober 2018)
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia Klinik

Cholesterol 275 mg/dl <201

Trigliserid 145 mg/dl 60-165

As. Urat 8,79 mg/dl 3.49 - 7.19

SGOT - U/l 8-37

SGPT - U/l 8-41

GDS 885 mg/dl 70 – 180

Ureum 48 mg /dl 10-43

Creatinin 1,75 mg /dl 0.6 - 1.3

Pemeriksaan EKG (29 Oktober 2018)

 EKG : NSR
Diagnosis
 Klinis = HIPERGLIKEMI (KAD) DAN STEMI
 Topis = Korteks motorik hemsifer cerebri dextra
 Etiologi = DIABETES MELITUS TIPE 1 DAN TIPE 2
 Faktor resiko : - KETURUNAN
- DIDAPAT
Diagnosis
 HIPERGLIKEMI (KAD) EC DM

Terapi awal IGD

 Inf. NACL Lowding 1000cc-- 20 tpm
 Inj. Ondancentron 1 amp
 Inj. Omeprazole 1 amp
 Po ISDN 5mg
SBAR dr. Ahmad haitemy sp.PD 23;40 wib

 Advice dr. Ahmad Haitemy, Sp.SD :

• Inj. NACL lowding 1000cc-- 20 tpm
• Sp Dobutamin mulai 5mg, dinaikan bertahap
• Inj. Omeprazole 1x1 amp
• Sp neovorapit sesuai GDS / 4jam
• Po aspilet 1x2 tab
• Po Brilinta 1x2 tab
• Po Atorvastatin 1x20 mg
• Po alupurinol 1x100 mg

• CEK CKMB
 Follow up
Waktu Observasi Terapi
16 Januarai S : mutah-muntah, nyeri dada
2019 O: KU: ljelek  Advice dr. Ahmad Haitemy,
Sp.SD :
Kesadaran: abnoe E1V1M1 = 3 • Inj. NACL lowding 1000cc-- 20
JAM 23:40 TD : 75/52 mmHg tpm
• Sp Dobutamin mulai 5mg,
HR: 112 x/menit dinaikan bertahap
RR: 40x/menit • Inj. Omeprazole 1x1 amp
• Sp neovorapit sesuai GDS /
T: 36,7º C Skala Nyeri : 6 dari 10 4jam
SPO2 : 99 • Po aspilet 1x2 tab
GDS : 889 • Po Brilinta 1x2 tab
CHOL 275 • Po Atorvastatin 1x20 mg
TG : 14,5 • Po alupurinol 1x100 mg
AU : 8,79
UR : 48 • CEK CKMB
CR : 1,75
KETON : 3,2
A: HIERGLIKEMI ( KAD ) & STEMI
 Follow up
Waktu Observasi Terapi
16 JANUARI S : APNEU
2019 RJP + BAGGING
JAM23;45

JAM 23:55 RR: 1;1 RJP

INJ. SA , 1 amp
INJ. Epineprin 1 amp

Jam 23:55 HR : -
RR : - +
PUPIL MIDRIASIS
Edukasi
 Edukasi mengenai kondisi pasien, penyebab, dan perawatan pasien kepada
keluarga
 Menjelaskan tanda-tanda kegawatan penyakit pasien
 Menjelaskan gejala dari KAD dan serangan jantung
 Menjelaskan penanganan yang akan dilakukan pada pasien beserta dengan risiko
dan komplikasi atas tindakan yang akan dilakukan
 Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi
 Menjelaskan prognosis penyakit pasien
Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad sanam : dubia ad malam
 Ad fungsionam : dubia ad malam