ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATPADA Ny.

S
DENGAN AKUT MIOKARD INFARK (NSTEMI)
DI RUANG ICU
RS BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG

OLEH :
AIDAH
1808137

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. S
DENGAN NSTEMI
DI RUANG ICU RS BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Ny. S
Usia : 62 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 09 September 2019
No. Register : 12.37.XXX
Alamat : Genuk Semarang
Diagnosa medic : NSTEMI

B. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Alamat : Genuk Semarang
Hub dgn klien : Suami

C. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS

Pasien mengatakan nyeri dada

D. PENGKAJIAN PRIMER
1. AIRWAY
Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas pasien.
2. BREATHING
Sesak tanpa aktivitas.Irama pernafasan :reguler, kedalaman : Normal.
RR :24x/menit, menggunakan alat bantu nafas O 2 nasal kanul 4 liter/menit.
3. CIRCULATION
Tekanan Darah pasien 143/71 mmHg, MAP :84 mmHg, HR 81x/menit. SpO2 :
84%,
 4. DISABILITY
Reaksi pupil ki/ka : +/+, besar pupil ki/ka : 1/1
Keadaan umum lemah, Tingkat kesadaran composmentis, GCS E4M6V5, akral
hangat.
5. EXPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT
Tidak terdapat pendarahan, terdapat edemapada ekstremitas atas dan
bawah.Suhu : 36,60C, terpasang infus RL 20 tetes/menit, tidak terpasang NGT
dan DC.

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga klien mengatakan sejak ± 10 hariyang lalu pasien mengalami sesak
disertai nyeri dada sebelah kiri menjalar kepunggung. Kemudian keluarga
membawa klien ke klinik dan dirujuk ke RSUD Ungaran denganTD 143/71
mmHg, HR 81 x menit, RR 24 x/ menit, suhu 36,6ºC kesadaran Composmentis
E4M6V5dan dirawat di ruang ICU dengan diagnosa medis Dispnea, NSTEMI
dan Hipertensi Gr II.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan sebelumnya klien mempunyai riwayat hipertensi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa keluarganya ada yang mempunyai riwayat
hipertensi
4. Pemeriksaan head to toe
Keadaan Umum : Tampak lemah.
Kesadaran : composmentis, GCS E : 4, M : 6, V : 5
Tekanan Darah : 143/71mmHg
HR : 81 x/ menit
Pernafasan : 24 x/ menit S
Suhu tubuh : 36,60 C
a. Kulit
Kulit kering, bersih, turgor buruk, warna kulit sawo matang, terjadi
ruamkulit dan rembesan pada ekstremitas atas kanan dan kiri.
b. Kepala
Bentuk kepala mesosephal, kotor, tidak ada lesi, rambut sedikit beruban.
c. Mata
Isokor, reflek pupil simetris, diameter pupil ± 2 mm, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik.

d. Hidung
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada, terpasang
O2 nasal4liter/menit.
e. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid.serumen
tidak ada, reflek suara hanya meringis.
f. Mulut
Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering, lidah bersih, tidak ada pembesaran
tonsil, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.
g. Leher
Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.
h. Dada
1) Jantung
Inspeksi : IC tidak tampak, terpasang elektroda di 5 titik
Palpasi : IC teraba di intercosta ke 5
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 – II murni, tidak ada bising, gallop
2) Paru – paru
Inspeksi : Simetris, statis, dinamis
Palpasi : Sterm fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: Vesikuler
3) Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : bising usus ( + )
Perkusi : Tympani
Palpasi : Teraba sedikit keras.
 i. Genitalia
Tampak bersih, tidak terpasang DC, sedangkan BAB sejak di rumah sakit
klien belum BAB.
j. Ekstremitas
1) Ekstremitasatas : akral hangat, tidak terdapat edema
2) Ekstremitas bawah :akral hangat, tidak terdapat edema

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Tanggal 09 September 2019
1. Hematologi EDTA (DARAH RUTIN)
Leukosit H 11,9 10^3/ul 4.0 - 11
Hemoglobin L 9,4 g/dl 13.2 – 17.3
Hematokrit L 27,9 % 39.0 – 54.0
Trombosit 339 10^3/ul 150 – 440
Eritrosit L 3.48 10^6/uL 4.4 – 5.9
Diff Count
Granulosit H 77,3 % 50 – 70
Limfosit L 17.4 % 20 – 40
Monosit 5.3 % 2–8
Index Eritrosit
MCV L 80.2 fl 82 – 92
MCH 27.0 pg 27– 31
MCHC 33.6 g/gL 32 – 36
RDW 12.7 % 11.6 – 14.8
KIMIA – GINJAL
Ureum 30 mg/dl 10.0 – 45.0
Creatinin H 1.87 mg/dl 0.50 – 1.10
Asam Urat 7.2 mg/dL 3.4 – 7.2
KIMIA PROFIL LIPID
Kolesterol Total 142 mg/dL <200
HDL – Kolesterol L 25 mg/dL >40
LDL – Kolesterol 88.2 mg/dL <130
Trigliserid 144 mg/dL 35 – 160
KIMIA – PEM. HATI SEDERHANA
 SGOT 17 U/L 15 - 37
SGPT 10 U/L 5 – 40
ELEKTROLIT
Kalium 4,25 mmol/L 3.5 – 5.3
Natrium 139.7 mmol/L 135 – 148

2. EKG : NSTEMI anterior

G. Terapi Medis
Infus RL 20 tpm
Oral
Aspilet 1x80 mg
Clopidogrel 1x75 mg
Isorbid dinitrat 3x5 mg
Simvastatin 1x20mg
Alprazolam 1x 0,25
Opilac syrup 3x cI
Injeksi
Arixtra 1x24jam (sub kutan)
Ranitidine 1/8 jam
Opigran 1/24 jam
II. ANALISA DATA

TGL/
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
JAM
1. 10/09 DS : pasien mengatakan nyeri dada agen cidera biologis Nyeri akut
/2019 - P:bila beraktifitas dan sesak napas ; Iskemic Miocard
15.00 - Q:kayak ditarik atau ditusuk
- R:nyeri di dada sebelah kiri
- S: Skala nyeri 5
- Time : nyeri saat kambuh saja dan
hilang timbul
DO:
Sesak saat aktivitas. Irama pernafasan :
reguler, kedalaman : Normal. RR :
24x/menit, SpO2 : 84% menggunakan
alat bantu nafas O2 nasal kanul 4
liter/menit.
EKG : NSTEMI anterior
2. 10/09 DS: Resiko Penurunan penurunan
/2019 - pasien mengatakan nyeri dada kiri Curah Jantung karakteristik
15.00 seperti tertimpa beban berat miokard
- pasien mengeluh sesak nafas
DO:
- pasien tampak gelisah
- pasien tampak lemas
- CK-MB : 41.4*
- Pemeriksaan EKG : NSTEMI anterior
3. 10/09 DS: pasien mengatakan cepat lelah Ketidakseimbang Intoleransi
/2019 DO: an antara aktifitas
16.00 RR : 24x/mnt SpO2: 84%. kebutuhan &
EKG: NSTEMI anterior suplay O2
 A. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis ; Iskemic Miocard
2. Resiko penurunan curah jantung b.d penurunan karakteristik miokard.
3. Intoleransi aktifitas b.d Ketidakseimbangan antara kebutuhan & suplay O2

III. RENCANA KEPERAWATAN

TGL/ NO
NO TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
JAM Dx
1 10/09 1 NOC  Manajemen nyeri
/2019 Setelah dilakukan tindakan  Kaji tingkat nyeri yang komprehensif :
15.00 keperawatan selama 3x24 jam Nyeri lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi,
dapat berkurang dengan Kriteria intensitas, factor pencetus, sesuai dengan
Hasil : usia dan tingkat perkembangan.
- Klien dapat mencapai level  Monitor skala nyeri dan observasi tanda
nyaman (denga menunjukkan non verbal dari ketidaknyamanan
skala nyeri 1-4)  Gunakan tindakan pengendalian nyeri
- Klien dapat mengontrol nyeri sebelum menjadi berat
- Klien dapat menyebutkan  Kelola nyeri pasca operasi dengan
penyebabkan nyeri pemberian analgesik tiap 4 jam, dan
monitor keefektifan tindakan mengontrol
nyeri
 Kontrol faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya,
kegaduhan.
 Ajarkan tehnik non farmakologis kepada
klien dan keluarga : relaksasi, distraksi,
terapi musik, terapi bermain,terapi
aktivitas, akupresur, kompres panas/
dingin, masase. imajinasi terbimbing
(guided imagery),hipnosis ( hipnoterapy )

2 10/09 2 NOC :
/2019 Setelah dilakukan tindakan
15.00 keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan
jantung membaik dengan kriteria
hasil:
 Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
 Tidak ada penurunan kesadaran
3 10/09 3 NOC
/2019 Setelah dilakukan Asuhan
16.00 keperawatan selama 3 x 24 jam :
 Klien mampu mengidentifikasi
aktifitas dan situasi yang
dan pengaturan posisi.
 Informasikan kepada klien tentang prosedur
yang dapat meningkatkan nyeri : misal
klien cemas, kurang tidur, posisi tidak
rileks.
 Ajarkan pada klien dan keluarga tentang
penggunaan analgetik dan efek
sampingnya
 Kolaborasi medis untuk pemberian
analgetik, fisioterapis/ akupungturis.
 Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas,lokasi, durasi)
 Monitor status kardiovaskuler
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output
 Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
 Monitor TTV pasien
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Monitor adanya dyspnea, fatigue,
tekipnea dan ortopnea
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
 Monitor bunyi jantung
 Monitor pola pernapasan abnormal
Managemen Energi
 Tentukan penyebab keletihan: :nyeri,
aktifitas, perawatan , pengobatan
 Kaji respon emosi, sosial dan spiritual
terhadap aktifitas.
 menimbulkan kecemasan yang
berkonstribusi pada intoleransi
aktifitas.
 Klien mampu berpartisipasi
dalam aktifitas fisik tanpa disertai
peningkatan TD, N, RR dan
perubahan ECG
 Klien mengungkapkan secara
verbal, pemahaman tentang
kebutuhan oksigen, pengobatan
dan atau alat yang dapat
meningkatkan toleransi terhadap
aktifitas.
 Klien mampu berpartisipasi
dalam perawatan diri tanpa
bantuan atau dengan bantuan
minimal tanpa menunjukkan
kelelahan
 Evaluasi motivasi dan keinginan klien
untuk meningkatkan aktifitas.
 Monitor respon kardiorespirasi terhadap
aktifitas : takikardi, disritmia, dispnea,
diaforesis, pucat.
 Monitor asupan nutrisi untuk memastikan
ke adekuatan sumber energi.
 Monitor respon terhadap pemberian
oksigen : nadi, irama jantung, frekuensi
Respirasi terhadap aktifitas perawatan diri.
 Letakkan benda-benda yang sering
digunakan pada tempat yang mudah
dijangkau
 Kelola energi pada klien dengan
pemenuhan kebutuhan makanan, cairan,
kenyamanan / digendong untuk mencegah
tangisan yang menurunkan energi.
 Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor
yang menyebabkan kelelahan.
 Terapi Aktivitas
 Bantu klien melakukan ambulasi yang
dapat ditoleransi.
 Rencanakan jadwal antara aktifitas dan
istirahat.
 Bantu dengan aktifitas fisik teratur : misal:
ambulasi, berubah posisi, perawatan
personal, sesuai kebutuhan.
 Minimalkan anxietas dan stress, dan
berikan istirahat yang adekuat
 Kolaborasi dengan medis untuk pemberian
terapi, sesuai indikasi
 IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TTD/
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DP NAMA
1,2, 10/09/2019 1. Memantau Ku pasien S :-
3 14.30 WIB O: kesadaran composmentis GCS Aida
(E4M6V5)
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1

15.05 WIB 2. Memonitor dan mencatat S :- Aida

1, 2, TTV pasien : TD, MAP, O : TD :115/59 mmHg, MAP : 84
HR, RR, SPO2, Suhu. mmHg, HR : 66, RR : 18, SPO2 :
84%, S : 36,60C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-2

15.15 WIB 3. Mengkaji nyeri dengan S: Aida

1,2 PQRST - P: nyeri saat beraktifitas
- Q: Seperti ditarik dan ditusuk
- R: di dada sebelah kiri
- S: skala nyeri 5
- T: Nyeri dada saat kambuh dan
hilang timbul
O: pasien tampak menyeringai
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1-3

15.30 WIB 4. Memberikan posisi semi S :- Aida

1,3 fowler O : pasien tampak nyaman
A : Masalah belum teratsi
P :lanjutkan Intervensi 1-4
 16.00 WIB 5. Memberikan terapi O2 nasal S :- Aida
1, 2, kanul 4 L / menit O : klien menggunakan O2 nasal kanul
3 4L
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5

17.00 WIB 6. Mengkolaborasikan dengan S : pasien mengatakan bersedia untuk Aida

dokter dan memasukkanobat diberikan obat
1,2 injeksi ranitidine 2mg dan O : pasien kooperatif
opigran 2mg Ranitidine dan opigran masuk melalui
selang infus
A : Masalah belum Teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-6

17.00 WIB 7. Memberikan obat oral S: pasien bersedia untuk minum obat Aida
sesuai advice dokter, ISDN O: pasien kooperatif
1,2, 5 mg A: Masalah belum teratasi
3 P: Lanjutkan intervensi 1-7

1,2 11/09/2019 1. Memantau ku pasien S: pasien mengatakan nyeri dada Aida

14.00 WIB berkurang
O: KU lemah, kesadaran
composmentis GCS E4M6V5
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1

1, 14.15 WIB 2. Mengatur posisi pasien S: Pasien mengatakan nyaman dengan Aida
2,3 posisinya
O: Pasien terlihat nyaman
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-2
14.30 3. Mengkaji nyeri dengan S: Pasien mengatakan nyeri Aida
1,2 PQRST - P: nyeri saat beraktifitas
 - Q: Seperti ditarik
- R: di dada sebelah kiri
- S: skala nyeri 4
- T: Nyeri dada saat kambuh dan
hilang timbul
O: pasien tampak menyeringai
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1-3

15.00 4. Memonitor dan mencatat S :- Aida

1,2 TTV pasien : TD, MAP, HR, O :
RR, Suhu - TD :112/58 mmHg, MAP : 81, HR
: 94x/menit, SpO2 : 92%, RR :
23x/menit.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4

15.20 WIB 5. Melanjutkan terapi O2 S :- Aida

1,2 O : klien mendapatkan terapi O2 nasal
kanul 4 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5

16.00 WIB 6. Memberikan therapy injeksi S: pasien mengatakan bersedia untuk Aida
1, 2 Arixtra 0,5mg disuntik
O: pasien kooperatif, obat masuk SC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-6

17.00 WIB 7. Membantu ambulasi pasien, S: pasien merasa nyaman denga posisi Aida
3 menjadwalkan perubahan setengah duduk dan sesekali miring
posisi secara berkala O: Posisi pasien semi fowler
A: Masalah teratasi
 P: Pertahankan intervensi 1-7

20.00 WIB S : pasien bersedia untuk dberikan Aida

1,2 obat
8. Memberikan therapy injeksi O: pasien kooperatif, obat masuk
ranitidine 2mg melalui selang infus
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-8
1,2 12/09/2019 1. Memantau ku pasien S: pasien mengatakan nyeri dada Aida
14.00 WIB berkurang
O: KU lemah, kesadaran
composmentis GCS E4M6V5
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1

1, 3 14.15 WIB 2. Mengatur posisi pasien S: Pasien mengatakan nyaman dengan Aida
posisinya
O: Pasien terlihat nyaman
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-2
1,2 14.30 3. Mengkaji nyeri dengan S: Pasien mengatakan nyeri Aida
PQRST - P: nyeri saat beraktifitas
- Q: Seperti ditarik
- R: di dada sebelah kiri
- S: skala nyeri 3
- T: Nyeri dada saat kambuh dan
hilang timbul
O: pasien tampak lebih tenang
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1-3

1,2 15.00 4. Memonitor dan mencatat S :- Aida

TTV pasien : TD, MAP, HR, O :
 RR, Suhu - TD :110/60 mmHg, MAP : 81, HR
: 94x/menit, SpO2 : 96%, RR :
23x/menit.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4

1,2 15.20 WIB 5. Melanjutkan terapi O2 S :- Aida

O : klien mendapatkan terapi O2 nasal
kanul 4 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5

1, 2 16.00 WIB 6. Memberikan therapy injeksi S: pasien mengatakan bersedia untuk Aida
Arixtra 0,5mg disuntik
O: pasien kooperatif, obat masuk SC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-6

3 17.00 WIB 7. Membatasi aktifitas pasien S: pasien merasa nyaman denga posisi Aida
dengan mempertahankan setengah duduk dan sesekali miring
bedrest O: pasien tidak melakukan aktyifitas
apapun
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi 1-7
1,2 20.00 WIB Aida
S : pasien bersedia untuk dberikan
8. Memberikan therapy injeksi obat
ranitidine 2mg O: pasien kooperatif, obat masuk
melalui selang infus
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-8