Laporan Jaga Dokter Muda

Nama Pasien : Marjuani Binti Said Risyad

Umur : 62 tahun
Masuk RS : 13/07/2023
PJ ILmiah : Dr. dr. Budiyanti, Sp.P (K), FAPSR
DM Jaga : 1. Sarah Nadia Larasati
2. Wilda Husna
3. Chalis Syauqi Dani
4. Hanny Soraya Lubis
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Keluhan Utama : Lemas
Keluhan Tambahan : Sesak nafas, Batuk berdahak, nyeri dada,
demam, mual muntah, penurunan nafsu makan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan lemas 1 yang dirasakan sejak 1 minggu setelah
meminum OAT, dan memberat 2 hari terakhir. Pasien sesekali merasakan sesak nafas
yang dipengaruhi aktivitas. Sesak tidak disertai dengan mengi dan tidak dipengaruhi
cuaca dan debu. Batuk berdahak juga dikeluhkan dalam 1 minggu ini. Pasien memiliki
riwayat batuk kronis. Batuk berdarah disangkal. Pasien mengeluh nyeri dada sejak 1
minggu ini. Nyeri dada terasa seperti panas, tidak menjalar dan terlokalisir. Demam
dikeluhkan sejak 1 minggu, dan bersifat naik turun. Demam turun dengan obat
penurun panas. Penurunan BB dalam 1 bulan terakhir sekitar 5-7 kg, penurunan
nafsu makan (+), mual & muntah (+), muntah mengeluarkan apa yang dimakan
sebelumnya. Pasien sedang dalam pengobatan PRO TB 4 FDC 1x3 tab, diminum
pada tanggal 05/07/2023 dengan hasil TCM MTB detected high, RR undetected. BAK
dan BAB dalam batas normal. Riwayat DM (+).
• RPD : HT (-), TB paru (-)
• RPO : OAT (PRO TB 4 FDC 1x3 tab), OAD (Novorapid dan
lantus), paracetamol, codein 3x10 mg
• Riwayat Alergi : Tidak ada
• Riwayat Vaksin : Tidak ada
• RPK : Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik (Tanggal: 16/07/2023)
KU :sedang Abdomen :Soepel (+) Distensi (-) nyeri
Kesadaran :Composmentis epigastrium Splenomegali (-) peristaltik
TD :114/69 dalam batas normal 3x minute
HR : 82 Ekstremity : akral hangat(+), edema
RR : 20 extremitas, superior and inferior (-/-)
Suhu :36.7 Clubing fingers (-)
SpO2 :97%
BB : 55
TB : 160
IMT : 21
Kepala : alopesia (-)
Mata : konj. anemis (+/+),
sklera ikterik (-)
Hidung : Normal
Mulut : stomatitis (-), faring hiperemis
(-) Pursed Lips breathing (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Jantung
: BJ 1 > BJ 2, murmur and gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik Paru

Inspeksi :
Simestris, pelebaran sela iga (-), penggunaan otot bantu napas (-), retraksi Iga (-),
Bentuk dada : normal

Palpasi Right left

Lap.Paru Atas SF Kanan < SF Kiri
Lap.Paru Tengah SF Kanan < SF Kiri
Lap.Paru Bawah SF Kanan < SF Kiri
Perkusi
Lap.Paru Atas Sonor sonor
Lap.Paru Tengah Sonor Sonor
Lap.Paru Bawah sonor sonor

Auskultasi
Lap.Paru Atas Ves (+) Rh (+) Ves (+) Rh (+)

Lap.Paru Tengah Ves (+) Rh (+) Ves (+) Rh (+)

Lap.Paru Bawah Ves (+) Rh (+) Ves (+) RH (+)
 Pemeriksaan Fisik Paru

Rhonki
Lap.Paru Atas + +
Lap.Paru Tengah + +
Lap.Paru Bawah + +

Wheezing
Lap.Paru Atas - -
Lap.Paru Tengah - -
Lap.Paru Bawah - -
 Laboratorium
Tanggal: 13/07/2023 Reference interval
Hb 9,8 14,0 – 17,0 g/dl
Ht 29 45 - 56%

Erit 4,0 4,2- 5.403/mm3

Leuko 12,33 4,5 – 10,5. 103/mm3

Trom 398 150 – 450x103/ mm3
MCV 74 80 – 100 fL

MCH 25 27 -31 pg

MCHC 33 32 – 36%

RDW 15,7 11,5 – 14,5 %

Hit jenis 1/0/0/81/9/9

0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-7 %
E/B/NB/NS/L/M

13/0,70
Ur/Cr 13-43 / 0.67-1,17

0,92/0,47/0,45
Bil total/D/In 0,3-1,2 / <0,52

Na/K/Cl 126/3,90/98 132-146/3,7-5,4/98-106

Pt aptt - 11,50-15,50 / 26,00-37,00

GDS 170 <200

Albumin 2,80 3,5 - 5,2

Sgot/Sgpt 29/11 <35/<45

HbsAg Non Reaktif

 Pemeriksaan Penunjang

Foto thorax: Tampak

fibroinfiltrat dengan multiple
cavitas di kedua lapang paru.

KESAN :
TB Paru
 Pemeriksaan Penunjang

TCM (5/7/2023): MTB detected high, RR

Undetected

USG Thorax (14/07/2023): Efusi Pleura

Minimal Sinistra + Pneumonia (+/+)
 DIAGNOSIS DAN MANAGEMENT
DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA
•TB paru kasus baru • Tuberkulosis paru kasus
terkonfirmasi bakteriologi on baru terkonfirmasi
OAT Fase Intensif bakteriologis on OAT fase
•Efusi pleura sinistra (minimal) intensif
•Pneumonia komunitas

DIAGNOSIS TAMBAHAN
•DM Tipe II
•Syndrome Dyspepsia
•Anemia Ringan
•Hipoalbuminemia
•Malnutrisi
 PENATALAKSANAAN
• NON FARMAKOLOGI
– Bedrest
– Diet tinggi protein 1500 kkal
– Olahraga secara rutin

• FAMARKOLOGI
○ IV Ceftriaxone 1g 2x1 ○ PO Rifampicin 450 mg 1x1
○ IV Omeprazole 40 mg 2x1 ○ PO Isoniazid 300 mg 1x1
○ IV ondansetron 4 mg 2x1 ○ PO Pirazinamid 1000 mg 1x1
○ PO Curcuma 3x1 ○ PO Etambutol 1000 mg 1x1
○ PO N-Asetilsystein 200g 3x1
○ PO Asam Folat 1x1
○ PO Vastral 2x1
○ PO SF 3x1
○ PO Vipalbumin 1x1
○ PO Novalgin 500 mg 3x1
Planing Diagnostik Planing Evaluasi
• TCM • Evaluasi KU, TTV, dan
• Sputum BTA saturasi
• Foto thorax • Rontgen thorax ulang
• Evaluasi efek samping OAT
• Kultur Sputum
 DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN

EDUKASI PROGNOSIS
• Menjelaskan tentang
penyakit dan Tatalaksana
Penyakit • Dubia ad bonam
• Menjelaskan Tentang
Perjalanan Penyakit dan
pemeriksaan Diagnostik
• Menjelaskan prognosa
penyakit
• Anjurkan untuk bedrest
THANK YOU