Laporan Jaga Dokter Muda

Nama Pasien :Tn. S.R

Umur :38 Tahun
Masuk RS :01/02/2023
PJ ILmiah :Dr. dr. Yunita Arliny, M.Kes, Sp.(K)
DM Jaga :
1. Salshabil Akbar
2. Aisyah Fitri R.
3. Nike Widowati
Anggota :
4.
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Keluhan Utama :Sesak Napas
Keluhan Tambahan :Batuk, nyeri dada, demam berulang.

RiWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang rujukan dari RSUD meulaboh dengan keluhan sesak nafas yang dipengaruhi
aktifitas dalam 2 minggu ini, memberat dalam 3 hari ini sesak hingga tidak dapat melakukan
aktifitas. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan debu. Sebelumnya belum pernah memiliki keluhan
yang sama. Pasien juga mengeluhkan batuk tidak berdahak sejak 6 bulan yang lalu, batuk berdarah
disangkal, batuk disertai dengan keluhan Lelah, nyeri dada juga dirasakan disebelah kanan. Demam
disangkal, mual (-), muntah (-), penurunan nafsu makan (+), penurunan BB (+), pasien bekerja
sebagai petani dan Riwayat merokok 20 tahun 15 batang sehari.
• RPD : TB(-), Hipertensi (-), DM (-)
• RPO : OAT (-), OAH(-), Obat DM (-)
• Riwayat Alergi : Tidak ada
• Riwayat Vaksin : Tidak ada
• RPK : Tidak ada keluarga dengan penyakit yang
sama
 Pemeriksaan Fisik (Tanggal:31/01/2023)
KU : Sakit Abdomen : Soepel (+) Distensi (-)
Berat nyeri
Kesadaran : Compos Mentis epigastrium (-)
TD : 112/73 Splenomegali (-)
mmHg peristaltik (-)
HR : 119x/menit Ekstremity : edema extremitas,
RR : 30x/menit superior and
Suhu : 36.5 C inferior (-/-) Clubing
fingers (-)
SpO2 : 90% room air 
94% NRM 15LPM
BB : 45 kg
TB : 156 cm
IMT :
Kepala : alopesia (-)
Mata : konjungtiva
anemis (-),

sklera ikterik (-)

Hidung : Normal, sekret (-), massa (-)
Mulut : Higienitas (-),
faring hiperemis (-)
Contoh
Pemeriksaan Fisik Paru

Inspeksi :
Simetris statis dan dinamis, pelebaran sela iga (-), penggunaan otot bantu napas (-),
retraksi Iga (-), Bentuk dada : normal

Palpasi Right Left

Lap.Paru Atas SF Kanan lebih rendah SF Kiri

Lap.Paru Tengah SF Kanan lebih rendah SF Kiri

Lap.Paru Bawah SF Kanan lebih rendah SF Kiri

Perkusi
Lap.Paru Atas Sonor sonor
Lap.Paru Tengah Redup Sonor
Lap.Paru Bawah Redup Sonor

Auskultasi
Lap.Paru Atas Vesikuler meningkat (+) Vesikuler meningkat (+)

Lap.Paru Tengah Rhonki (+) Rhnki (+)

Lap.Paru Bawah Rhonki (+) Rhonki (+)
 Pemeriksaan Fisik Paru

Rhonki
Lap.Paru Atas - -
Lap.Paru Tengah + +
Lap.Paru Bawah + +

Wheezing
Lap.Paru Atas - -
Lap.Paru Tengah - -
Lap.Paru Bawah - -
 Laboratorium
Tanggal: 31/01/2023 Reference interval
Hb 13.2 14,0 – 17,0 g/dl
Ht 39 45 - 56%

Erit 4,7 4,2- 5.403/mm3

Leuko 17,84 4,5 – 10,5. 103/mm3

Trom 368 150 – 450x103/ mm3

MCV 81 80 – 100 fL

MCH 28 27 -31 pg

MCHC 34 32 – 36%

RDW 13,8 11,5 – 14,5 %

Hit jenis 0/0/0/91/4/5

0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-7 %
E/B/NB/NS/L/M

23/0,50
Ur/Cr 13-43 / 0.67-1,17

Na/K/Cl 138/4,10/101 132-146/3,7-5,4/98-106

Pt 17,30 11,50-15,50 / 26,00-37,00

GDS 124 <500

Sgot/Sgpt 52/44 <35/<45

 Laboratorium (Analisa gas darah)
Tanggal: 31/01/2023 Refrence interval
pH 7,354 7,35-7,45
pCO2 65,00 35-45 mmHg

pO2 19 80-100 mmHg

Bikarbonat (HCO3) 36.5 23-28 mmol/L

Total CO2 38,5 23,2-27,6 mmol/L

Kelebihan Basa 8,8 (-2) – (+2)

Saturasi O2 31,8 95-100%

 FOTO TORAKS

20/01/23 01/02/23
 EKG

01/02/23

Kesimpulan : Sinus takikardi, laju qrs 111x/menit, normoaxis.

 DIAGNOSIS DAN MANAGEMENT
DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA
• Pneumonia CAP PSI • pneumonia CAP
• Atelektasis paru kanan
dd
- Massa paru kanan
- TB paru
 PENATALAKSANAAN
• NON FARMAKOLOGI
– O2 sm 15 LPM > NRM 15 lpm
– Diet TKTP

• FAMARKOLOGI
- IVFD RL 20 gtt/menit - vastral 1x1
- Nebul Ventolin 1 resp/8jam
- IV omeprazole 40mg/12 jam
- IV ceftriaxone 1g/12 jam
- Iv Meropenem 1gr/12 jam
- Drip resfar 8-8-9 /24 jam
Planing Diagnostik Planing Evaluasi
- Cek Lab: DR, KGDS, • Evaluasi ku dan saturasi
Ur/Cr,PT/APTT,SGOT/SGPT, • Evaluasi TTV
elektrolit, Albumin.
- AGDA
- CT scan thoraks kontras
- Gene Xpert sputum
- Kultur sputum dan uji
kepekaan antibiotik
- USG thoraks
- TTNA USG guide
 DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN

EDUKASI PROGNOSIS
• Menjelaskan tentang
penyakit dan Tatalaksana
Penyakit • Dubia ad Malam
• Menjelaskan Tentang
Perjalanan Penyakit dan
pemeriksaan Diagnostik
• Menjelaskan prognosa
penyakit
• Menjelaskan tentang
Tindakan awal
THANK YOU